外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的診斷和治療

王洪生 程月飛 陳斌 孟文博 朱紅玉 趙佩林

外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的診斷和治療

王洪生1程月飛1陳斌2孟文博1朱紅玉1趙佩林1

目的探討外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的臨床特點，總結(jié)其發(fā)病機制及診斷、治療方法。方法選取自2011年1月至2015年12月中國人民解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的97例外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果本組97例占同期外傷性顱內(nèi)血腫的15.3%，手術(shù)63例，死亡7例；保守治療34例，死亡1例，總死亡率8.2%。結(jié)論外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫臨床意義重大，絕不能僅僅依賴首次CT結(jié)果即制定一成不變的治療方案，而應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察和CT監(jiān)測，根據(jù)患者血腫量的變化及時調(diào)整治療方案。

顱腦損傷；顱內(nèi)血腫；昏迷；硬膜外血腫

近年來，顱腦外傷后進(jìn)展性出血性損傷（progressive hemorrhagic injury，PHI）已得到越來越多的重視，并認(rèn)識到PHI可使臨床惡化的危險增加5倍[1]。PHI的定義為：經(jīng)過再次CT掃描或者手術(shù)證實，于傷后首次CT掃描上所顯示的出血病灶的擴大或者新出現(xiàn)的出血性病灶[1]。顯然，PHI包括外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫（traumatic progressive intracranial hematomas，TPIH）和外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（traumatic delayed intracranial hematomas，TDIH）。TPIH是導(dǎo)致顱腦損傷患者病情惡化甚至死亡的重要原因之一，忽視它的存在或不引起重視都可能給患者造成難以挽救的后果。自2011年1月至2015年12月中國人民解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科共收治TPIH 97例，現(xiàn)就其發(fā)病原因、臨床特點、早期診斷和治療進(jìn)行分析總結(jié)。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共97例，占同期收治顱內(nèi)血腫的15.3%，其中男性64例，女性33例。年齡7～71歲，平均年齡41.6歲。

二、損傷原因

交通事故損傷48例（49.5%），打擊損傷22例（22.7%），跌倒損傷12例（12.4%），墜落損傷10例（10.3%），其它損傷5例（5.1%）。

三、臨床表現(xiàn)

傷后有昏迷史者89例，其中持續(xù)昏迷17例。頭痛、嘔吐73例，躁動12例，抽搐5例。入院時按GCS評分：3～5分6例，6～8分18例，9～12分47例，13～15分26例。單側(cè)巴氏征陽性21例，雙側(cè)巴氏征陽性8例，去腦強直2例。觀察治療過程中出現(xiàn)意識障礙或意識障礙加深41例，肢體肌力減退53例，頻繁嘔吐47例，躁動19例，腦疝6例。

四、輔助檢查

本組患者入院前均行頭顱CT掃描，入院后均復(fù)查頭顱CT 1次以上。首次頭顱CT掃描時間為傷后30 min至18 h，中位數(shù)時間3.7 h。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫量較前增多，距第1次檢查時間：2～6 h有22例，6～12 h有34例，12～24 h有32例，24～72 h有7例，＞72 h有2例。血腫部位：硬膜外血腫41例，其中跨橫竇血腫5例；硬膜下血腫26例；腦內(nèi)血腫23例；混合性顱內(nèi)血腫7例。首次頭顱CT掃描血腫量：≤10 ml有34例，11～20 ml有47例，20～29 ml有16例；第2次頭顱CT掃描均顯示較原血腫增大，血腫≥30 ml有37例；第3次頭顱CT掃描血腫≥30 ml有17例。

五、治療方法

本組患者中有29例入院前在當(dāng)?shù)乜h、區(qū)醫(yī)院行頭顱CT檢查，入中國人民解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科后復(fù)查頭顱CT顯示血腫較前增加，其中幕上CT血腫量≥30 ml有8例，均急診開顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，余21例無手術(shù)指證，先行保守治療。本組患者68例首診在中國人民解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科，初次行頭顱CT掃描顯示顱內(nèi)血腫量均未達(dá)手術(shù)指征，先行保守治療。全部患者均密切進(jìn)行?？朴^察，發(fā)現(xiàn)異常及時復(fù)查頭顱CT，其中32例進(jìn)行動態(tài)CT監(jiān)測，即每12 h復(fù)查頭顱CT 1次，根據(jù)結(jié)果決定是否繼續(xù)保守治療或改為手術(shù)治療。對GCS≤8分者行心電及氧飽和度監(jiān)測，及時復(fù)查電解質(zhì)、血氣等，發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)整。手術(shù)治療共計63例，保守治療34例。實施手術(shù)的主要依據(jù)為：幕上血腫量≥30 ml、顳區(qū)血腫≥20 ml，顱后窩血腫≥10 ml，中線結(jié)構(gòu)移位加重，意識障礙加深。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，主要為血腫清除術(shù)，根據(jù)術(shù)前是否腦疝及術(shù)中腦腫脹情況決定是否行顳肌下減壓術(shù)和顳極切除術(shù)。術(shù)后給予脫水、利尿藥物以降顱內(nèi)壓；常規(guī)預(yù)防消化道出血，預(yù)防肺部感染。對已發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者靜點奧美拉唑、胃管注入云南白藥，必要時加注冰鹽水加副腎及輸注新鮮血液。電子冰帽局部降溫、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)劑等加強腦保護，注重心、肝、腎等重要臟器的保護，及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，估計短時間內(nèi)患者意識難以恢復(fù)者早期氣管切開。對繼續(xù)保守治療者除密切觀察病情外，治療方案基本同術(shù)后患者。保守治療的指征為患者血腫量雖有所增加但未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，中線結(jié)構(gòu)移位未加重或只有輕微加重，患者無意識障礙或意識障礙未見明顯加深。

結(jié)果

手術(shù)63例，其中單純顱內(nèi)血腫清除42例，血腫清除+去骨瓣減壓21例，典型病例見圖1、2、3。63例中死亡7例，死亡原因：術(shù)后大面積腦梗塞3例，腦疝導(dǎo)致繼發(fā)性缺血性腦干功能衰竭2例，多臟器功能衰竭1例，高糖高滲非酮性昏迷1例。保守治療34例，死亡1例，死亡原因：多臟器功能衰竭。總死亡率8.2%。

圖1 32歲男性患者傷后頭顱CT資料

圖2 57歲女性患者傷后頭顱CT資料

圖3 46歲男性患者頭顱CT資料

討論

TPIH屬于PHI，是PHI的一種較常見類型。近年來，隨著PHI概念的提出，國內(nèi)較多學(xué)者將TDIH歸類于TPIH，甚至直接將TPIH等同于PHI[2-5]。其實，TPIH與TDIH在概念上即有不同，前者指的是外傷后首次頭顱CT掃描即已存在、再次CT掃描或手術(shù)證實體積增大的血腫，后者指的是首次檢查未發(fā)現(xiàn)再次檢查出現(xiàn)或血腫清除術(shù)后另一部位又出現(xiàn)的血腫[6,7]。PHI的定義也是包括兩部分內(nèi)容，一是指再次CT掃描或手術(shù)證實出血病灶擴大，二是指再次CT掃描或手術(shù)證實新出現(xiàn)的出血性病灶[1-4]。前者首次CT血腫即已存在，后者首次CT血腫不存在。顯然，PHI概念的外延較TPIH的外延要大。

人們對PHI的理解之所以出現(xiàn)偏差，除了對TPIH的認(rèn)知程度有關(guān)外，還與PHI概念本身的歷史演變有關(guān)。最早提出外傷性“遲發(fā)性顱內(nèi)血腫”概念是在1938年[8]，到了上世紀(jì)70年代，隨著CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，有關(guān)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的報道逐漸增多[1]，但還沒有意識到進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的存在，所以，直到現(xiàn)在教科書、專著也只有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，而沒有進(jìn)展性顱內(nèi)血腫[7,9,10]。1993年Stein等[11]根據(jù)動態(tài)CT掃描結(jié)果提出了進(jìn)展性腦損害的概念，但沒有給予明確的定義。2002年Oertel等[8]對傷后24 h內(nèi)進(jìn)行了2次CT掃描的142例顱腦外傷患者進(jìn)行了總結(jié)，將PHI定義為傷后24 h內(nèi)再次CT掃描證實的顱內(nèi)出血病灶的擴大。2004年Sanus等[12]將第2次CT上出現(xiàn)新的病灶或者首次CT上的出血性病灶有擴大定義為PHI。

TPIH的發(fā)生機制尚不清楚，目前主要有全身性缺氧學(xué)說、血管調(diào)節(jié)失調(diào)學(xué)說、凝血病學(xué)說、保護性機制學(xué)說等[1]。筆者認(rèn)為TPIH的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：（1）顱腦損傷后首次頭顱CT掃描時間短。隨著院外急救的發(fā)展，多數(shù)傷者可在傷后短時間內(nèi)、在血腫形成的初期即行頭顱CT檢查。由于CT對顱內(nèi)出血的分辨能力要求在血腫局部血紅蛋白＞70～80 g/L時才顯影[13]，此時CT只能發(fā)現(xiàn)小的血腫，但破裂的血管尚未完全閉塞或形成血栓，活動性出血仍在繼續(xù)、血腫仍在增大，當(dāng)患者病情加重或無改善而再次CT檢查時發(fā)現(xiàn)的就是后期出血與前期出血的總和。傷后首次CT掃描越早，進(jìn)展性顱內(nèi)血腫發(fā)生的可能性越大，因此，許多歐美國家將傷后早期CT復(fù)查（首次CT掃描后4～8 h內(nèi)）定為診療常規(guī)，以確保在不可逆神經(jīng)損傷之前早期診斷出進(jìn)展性顱內(nèi)血腫[1]。（2）凝血-纖溶功能紊亂。顱腦損傷后受損的腦組織釋放大量組織因子進(jìn)入血液，激活Ⅶ因子從而觸發(fā)外源性凝血途徑，當(dāng)患者合并缺氧、酸中毒、細(xì)菌感染或休克時，由于內(nèi)皮細(xì)胞受損，又可觸發(fā)內(nèi)源性凝血途徑和血小板聚集[14]；同時，纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合后提高了對纖溶酶原激活物的敏感性，或因纖溶酶原被激活，引起纖溶亢進(jìn)[14]。這種凝血、纖溶功能紊亂促進(jìn)了TPIH的形成。（3）微血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂、反應(yīng)性降低。腦損傷后病變部位的微血管變形、壞死、破裂、血栓脫落可導(dǎo)致再次出血；損傷局部發(fā)生缺血、缺氧，無氧酵解增加，引起能量代謝障礙和CO2、酸性代謝產(chǎn)物蓄積，從而導(dǎo)致受損組織內(nèi)微血管擴張、反應(yīng)性降低、自動調(diào)節(jié)功能紊亂，血細(xì)胞外滲形成微血管周圍血腫，并與原血腫融合，復(fù)查CT則顯示為原有血腫擴大；此外，如腦損傷伴有低血壓，使用血管活性藥、輸血、補液等措施使血壓糾正后，原已破損、喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管因血管近遠(yuǎn)端壓力差增高破裂出血，從而使顱內(nèi)血腫增大。（4）早期不恰當(dāng)?shù)慕碉B壓治療。顱腦損傷后早期應(yīng)用大劑量脫水劑、過度換氣，使腦水腫減輕、顱內(nèi)壓降低，引起腦回縮，失去腦水腫的填塞效應(yīng)及對撕裂血管的壓迫作用，使出血血管繼續(xù)出血[15]；同理，顱腦損傷后腦脊液漏，其結(jié)果也是降低顱內(nèi)壓、對出血血管減壓，使出血繼續(xù)、血腫增大。

TPIH的臨床表現(xiàn)除原發(fā)性腦損傷的臨床表現(xiàn)外，還取決于血腫的量、部位和形成速度等。如患者入院后發(fā)生進(jìn)行性意識障礙或意識障礙加重，同時伴有頭痛、嘔吐，以及肢體運動障礙、抽搐、尿失禁等，要高度懷疑進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的可能。本組73例患者入院時意識清楚或嗜睡，入院后30 min至24 h部分患者逐漸進(jìn)入朦朧、昏迷狀態(tài)。其中1例入院后詢問病史、查體、初步處理時意識清楚，肢體活動正常，30 min后再次查看患者，初始時患者尚能正確回答問題，問答中患者漸入昏迷狀態(tài)，復(fù)查頭顱CT過程中發(fā)生腦疝。此外，躁動在進(jìn)展性顱內(nèi)血腫中有很重要的臨床意義。入院時意識清楚或嗜睡的患者發(fā)生躁動可能由于血腫增大所致，而躁動的患者在排除鎮(zhèn)靜藥物影響的前提下安靜下來或進(jìn)入昏迷狀態(tài)也應(yīng)考慮血腫擴大的可能。

TPIH的早期診斷、早期治療對改善預(yù)后意義重大。目前CT已廣泛普及應(yīng)用、第一現(xiàn)場搶救時間明顯縮短，因此，外傷性顱內(nèi)血腫早期即可發(fā)現(xiàn)。但大部分患者早期發(fā)現(xiàn)的血腫量較小，如果過分依賴首次CT掃描結(jié)果而忽視TPIH的存在，不僅延誤治療還可能造成患者終生殘疾、甚至死亡。筆者認(rèn)為對入院時只有無手術(shù)指征的小血腫患者，在治療過程中發(fā)生下列情況應(yīng)高度重視進(jìn)展性血腫的可能，以免延誤手術(shù)時機、耽誤搶救時間：（1）首次頭顱CT掃描距受傷時間小于4 h，尤其伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、較重的腦挫裂傷或/和顱骨骨折的患者；（2）意識清楚的患者入院后進(jìn)入嗜睡、朦朧狀態(tài)，甚至昏迷；（3）GCS評分較入院時低，意識障礙無好轉(zhuǎn)，或意識障礙逐漸加重而不能單純以腦水腫解釋者；（4）頭痛、嘔吐加重，包括頭痛性質(zhì)的改變及頭痛持續(xù)時間的延長，如由鈍痛、頭皮疼痛演變?yōu)殡y以忍受的炸裂性疼痛；（5）清醒或嗜睡的患者躁動，躁動患者安靜下來或進(jìn)入昏迷狀態(tài)；（6）出現(xiàn)腦受壓的定位性體征，如偏癱、失語及單側(cè)病理征陽性等；（7）逐漸出現(xiàn)生命體征的改變，如呼吸減慢、心率減慢和血壓升高的柯興氏反應(yīng)，預(yù)示顱內(nèi)壓升高，甚至可能是腦疝前征象。

對TPIH患者的治療除常規(guī)用藥外，還應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察和CT監(jiān)測，根據(jù)患者血腫量的變化及時調(diào)整治療方案。由于入院時血腫量較大的患者基本上都選擇了急診手術(shù)治療，TPIH的患者大部分癥狀較輕、血腫量小，沒有手術(shù)指征，應(yīng)采取止血、脫水、腦保護、預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療，當(dāng)保守治療病情無改善或加重，復(fù)查CT顯示幕上血腫量≥30 ml、顱后窩血腫≥10 ml；有腦受壓變形、中線結(jié)構(gòu)移位≥5 mm、鞍上池閉塞[10]，應(yīng)及時手術(shù)治療，手術(shù)主要為顱內(nèi)血腫清除術(shù)，根據(jù)術(shù)前是否腦疝和術(shù)中腦腫脹情況決定是否行去骨瓣減壓及顳極切除術(shù)。如保守治療病情穩(wěn)定或改善，復(fù)查CT顯示血腫雖有所增大，但血腫量未達(dá)到手術(shù)指征且中線結(jié)構(gòu)移位、腦室受壓改變不明顯，甚至鞍上池、環(huán)池、外側(cè)裂池形態(tài)稍好轉(zhuǎn)，可在嚴(yán)密觀察、動態(tài)CT監(jiān)測下繼續(xù)保守治療。

TPIH患者的預(yù)后受多因素影響，除與患者原發(fā)腦損傷的輕重、血腫形成的速度與量、年齡、合并傷、并發(fā)癥等有關(guān)外，重要的是取決于早期診斷和治療措施是否得當(dāng)。對TPIH患者的治療絕不能僅僅依賴首次CT結(jié)果即制定一成不變的治療方案，而應(yīng)根據(jù)患者血腫量的變化及時調(diào)整治療方案。筆者認(rèn)為重視TPIH的存在，正確認(rèn)識其臨床特征，早期24 h實行動態(tài)CT檢測，72 h內(nèi)嚴(yán)密觀察病情變化，及時有效的治療是降低死亡率和致殘率的重要環(huán)節(jié)和保證。

[1]梁玉敏,包映輝,江基堯,等.顱腦外傷后進(jìn)展性出血性損傷的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(2):156-159.

[2]張施遠(yuǎn),尤勇,曾春,等.創(chuàng)傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫相關(guān)危險因素分析[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(12):1617-1619.

[3]柏魯寧,柯尊華,范小璇,等.外傷性進(jìn)展性硬膜外血腫形成的相關(guān)因素[J].上海醫(yī)學(xué),2013,36(12):1028-1030.

[4]章國海,過宓,呂慶偉,等.腦外傷后進(jìn)展性腦內(nèi)血腫28例[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16(4):511-512.

[5]陳永輝,盧天喜,任安淵,等.外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的防治策略[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(4):4-5.

[6]王洪生,趙佩林,劉洪泉,等.顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的診治[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(2):124-126.

[7]周定標(biāo).外科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:203-209.

[8]Oretel M,Kelly DF,McArthur D,et al.Progressive hemorhage after head trauma predictors and consequences of the evolving injury[J].J Neurosurg,2002,96(1):109-116.

[9]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:432-450.

[10]劉明鐸.實用顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:274-292.

[11]Stein SC,Spettell C,Young G,et al.Delayed and progressive brain injury in closed head trauma radiological demonstration[J]. Neurosurgery,1993,32(1):30-31.

[12]Sanus GZ,Tanriverdi T,AlverI,et al.Evolving traumatic brain lesions:predictors and results of ninety-eight head injury patients [J].Neurosurg,2004,14(2):97-104.

[13]鐘興明,鄭惠明.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診斷[J].中國危重急救醫(yī)學(xué),2000,12(5):260.

[14]夏志浩.114例急性顱腦損傷病人凝血和抗凝血功能監(jiān)測及其預(yù)后的研究[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(1):70-71.

[15]Becker DP,Gade GF,Young HF.Intracranial hematoma[M]. Philadephia:Shunders,WB Company,2004:2079-2080.

Diagnosis and treatment of traumatic progressive intracranial hematomas in 97 cases

Wang Hongsheng1,Cheng Yuefei1,Chen Bin2,Meng Wenbo1,Zhu Hongyu1,Zhao Peilin1.1Department of Neurosurgery,251 Hospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China;2Department of Surgery,County Hospital of Chongli,Zhangjiakou 075000,China

Zhao Peilin,Email:zhaopeilin@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical feature of traumatic progressive intracranial hematomas and summarize its occurrence,mechanism,diagnosis and treatment.MethodsRestrospectively analysed 97 cases of traumatic progressive intracranial hematoma hospitalizd in our hospital from Jan.2011 to Dec.2015.ResultsThere are 97 cases traumatic progressive intracranial hematomas in total traumatic intracranial hematomas,the morbidity is 15.3%,63 patients treated with operation in which 7 patients died;34 patients treated without operation in which 1 patient died,the mortality rate is 8.2%.ConclusionIt is very important to recognize the progressive intracranial hematoma and it is mistaken to draw up a invariable cure plan only according to the first CT scan of head.It is right to regulate the cure plan according to the changes of the patient’s hematomas and observe the changes of patients and to supervise the CT scan of head.

Traumatic brain injury;Intracranial hematoma;Coma;Epidural hematoma

2016-04-25）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.06.003

075000 張家口，解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科1；075000張家口，崇禮縣醫(yī)院外科2

趙佩林，Email：zhaopeilin@163.com

王洪生,程月飛,陳斌,等.外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的診斷和治療 [J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(6):334-337.