通脈湯對(duì)下肢閉合骨折深靜脈血栓的影響及其血栓彈力圖的變化

吳 濤 華 俊 王登峰 牛延平 劉 棟

(蘇州市第七人民醫(yī)院骨科，蘇州，215151)

通脈湯對(duì)下肢閉合骨折深靜脈血栓的影響及其血栓彈力圖的變化

吳 濤 華 俊 王登峰 牛延平 劉 棟

(蘇州市第七人民醫(yī)院骨科，蘇州，215151)

目的：探討下肢閉合骨折深靜脈血栓患者使用通脈湯后，其病情預(yù)后的發(fā)展及血栓彈力圖的變化，并進(jìn)行分析。方法：于2014年1月至2015年12月，隨機(jī)選擇我院因下肢閉合骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前經(jīng)各項(xiàng)檢查證實(shí)存在高凝狀態(tài)的住院患者68例，其中女21例，男47例；年齡20～70歲，平均年齡(51.42±6.06)歲；將患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組，每組各34例，2組均進(jìn)行常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定及骨科基礎(chǔ)治療，同時(shí)對(duì)照組予1 000 u低分子肝素及抗血小板活性藥物治療，治療組加以口服湯劑通脈湯。分別于術(shù)前、術(shù)后第7 d、第14 d測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)/血小板計(jì)數(shù)及血栓彈力圖(Thrombelastograph，TEG)變化。結(jié)果：在術(shù)后進(jìn)行干預(yù)治療后，2組患者在術(shù)后第14 d的PT、APTT及血栓彈力圖檢測(cè)與術(shù)前相比均有明顯改善(P<0.05)，但在各項(xiàng)指標(biāo)的組間比較中，治療組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：通脈湯能有效改善患者血液高凝狀態(tài)，是一種治療深靜脈血栓的有效手段。

下肢閉合骨折深靜脈血栓；高凝狀態(tài)；通脈湯；血栓彈力圖

下肢骨折是骨傷科日常診療工作的常見病癥之一。由于骨折發(fā)生后，患者因各種原因需要臥床而無法下地行走活動(dòng)，加之骨折創(chuàng)傷后會(huì)引起的一系列機(jī)體反應(yīng)，發(fā)生下肢靜脈栓塞(Deepveinthrombosis，DVT)的概率明顯增加，因此DVT是臨床上下肢骨折最常見的并發(fā)癥之一[1]。在DVT發(fā)生時(shí)，常導(dǎo)致肢體疼痛腫脹，血液回流受阻，嚴(yán)重影響患肢功能，并影響骨折的后續(xù)治療。由于大多數(shù)的患者在發(fā)病的早期無明顯的臨床癥狀，一但未能及時(shí)的診斷及治療，甚至可能因血栓脫落，引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary Embolism，PE)，從而導(dǎo)致患者猝死[2]。因此作為下肢閉合骨折的高危因素之一，對(duì)下肢靜脈栓塞進(jìn)行必要的早期診斷及有效治療，改善患者的血液高凝狀態(tài)，對(duì)患者的臨床預(yù)后及降低病死率有著極其重要的意義。目前，常規(guī)運(yùn)用的觀測(cè)患者凝血功能的指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)等，然后以上指標(biāo)均具有一定的局限性，無法綜合的反應(yīng)疾病發(fā)展過程中的整體凝血狀態(tài)。因此運(yùn)用一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)的檢測(cè)方法即血栓彈力圖(Thrombelastograph Coagulation Analyzer，TEG)實(shí)驗(yàn)成為越來越多臨床研究工作者的選擇[3]。我們通過采用通脈湯治療下肢閉合骨折深靜脈血栓，同時(shí)運(yùn)用TEG檢測(cè)患者治療過程中的凝血功能變化，取得較為滿意的結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2014年1月至2015年12月，隨機(jī)選擇我院因下肢閉合骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前經(jīng)血液學(xué)檢查存在血液高凝狀態(tài)的住院患者68例，同時(shí)采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各34例，其中女21例，男47例；年齡20～70歲，平均年齡(51.42±6.06)歲。其中車禍43例，墜落傷12例，摔傷13例，在68例患者中股骨骨折17例，股骨頸骨折11例，粗隆間骨折9例，脛骨骨折10例，脛腓骨骨折6例，髕骨骨折4例；下肢多段骨折11例。2組患者在年齡、性別、病程，發(fā)病原因，病變部位等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合下肢閉合骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓者；3)經(jīng)血液學(xué)檢查證實(shí)是高血凝狀態(tài)者；4)年齡在20～70歲；5)本院倫理委員會(huì)審核通過并已簽署知情同意書配合治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺栓塞者；2)有其他血液疾病、惡性腫瘤及身體不耐受者；3)不配合治療的患者；4)下肢伴有其他血管病變者；5)伴有其他器質(zhì)性損傷及它處骨折者。

1.4 治療方法 1)基礎(chǔ)治療：2組均進(jìn)行骨科常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定及內(nèi)科基礎(chǔ)治療，同時(shí)對(duì)照組予1 000 u低分子肝素及抗血小板活性藥物治療，治療組加以口服湯劑通脈湯。2)對(duì)照組：基礎(chǔ)治療的同時(shí)予1 000 u低分子肝素抗凝血治療。3)治療組：基礎(chǔ)治療的同時(shí)口服湯劑通脈湯治療。藥物組成：當(dāng)歸、丹參、雞血藤各15 g，白芍、川芎、紅花、桃仁、牛膝各12 g，烏梢蛇、桂枝、神曲各10 g，白花蛇、黑梔子、甘草各6 g。1劑/d，早晚溫服100 mL。

1.5 觀察指標(biāo) 2組均在術(shù)前、術(shù)后第7 d、術(shù)后14 d分別采集患者的血液標(biāo)本，檢測(cè)其血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)的數(shù)字變化，及進(jìn)行TEG的各項(xiàng)數(shù)值的評(píng)估。全部病例均以西門子公司ACUSON Antares彩色多普勒超聲儀行下肢深靜脈彩超檢查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者在治療各階段PT、APTT比較 在患者入院分組后進(jìn)行不同治療干預(yù)，并與術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d采取血液進(jìn)行PT、APTT的檢測(cè)，結(jié)果顯示術(shù)后7 d，2組患者的PT、APTT均有提高，但和術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而患者在術(shù)后第14天，其高凝狀態(tài)得到明顯改善，雖其組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組PT、APTT各階段數(shù)值比較

注：△與術(shù)前比較，P<0.05；*與術(shù)前比較P>0.05；▲與治療組比較P>0.05。

表2 2組各階段TEG比較

注：△與術(shù)前比較，P<0.05；*與術(shù)前比較P>0.05；▲與治療組比較P>0.05。

2.2 2組患者TEG變化 在術(shù)前，2組患者TEG各項(xiàng)數(shù)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后7 d后，2組中的反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝集時(shí)間(K值)均有不同程度提高，α角及MA值較前減小。但與術(shù)前相比，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但術(shù)后14 d，2組患者各項(xiàng)數(shù)值均與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較仍差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

當(dāng)前，因各種意外導(dǎo)致的下肢閉合骨折患者越來越多，如車禍，摔傷，墜落傷等，而在骨折后，多數(shù)患者因軟組織損傷、血液循環(huán)障礙，及臥床制動(dòng)等因素導(dǎo)致血液常處于高凝狀態(tài)[4]。研究表明[5-6]，這一狀態(tài)常在骨折后立即發(fā)生，且癥狀較為隱秘。血液高凝狀態(tài)形成血栓，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致栓子脫落，甚則出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命，從而成為創(chuàng)傷性骨折患者死亡的重要因素之一。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)[7]，約70%的病例多在死亡后才發(fā)現(xiàn)PE。

TEG是一種檢測(cè)凝血功能的方法，與常規(guī)的血液檢查不同的是它可以動(dòng)態(tài)的觀察凝血過程中所發(fā)生變化，其結(jié)果通?？焖俣鴾?zhǔn)確，對(duì)高凝狀態(tài)具有較高的敏感性，能綜合且全面的反映患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)[8]。其主要參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝集時(shí)間(K值)、血塊形成速度(α角)、血栓最大幅度(MA值)、血栓硬度(G值)等。研究表明，TEG中的R值、K值，α角、MA值與人體血液高凝狀態(tài)改變具有明顯的相關(guān)性，且關(guān)系更為密切[9-10]。因此目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TEG是目前能夠發(fā)現(xiàn)患者血液高凝狀態(tài)的一個(gè)可靠及有效的重要指標(biāo)之一[11-12]。

血液高凝狀態(tài)在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中未見明確的論述，其病因機(jī)相對(duì)較為復(fù)雜，較常見的有寒凝、氣虛、氣滯、跌打損傷等，故疼痛不移，出血腫塊，唇舌爪甲紫暗，脈澀等為其辨證要點(diǎn)[13]。下肢閉合性骨折多是由于跌打損傷所致，故其治療原則多以活血化瘀為主，本研究中選用通脈湯加減進(jìn)行改善患者血液高凝狀態(tài)，方中當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血益陰為君，桃仁、紅花、牛膝、丹參、雞血藤活血祛瘀，共奏為臣，烏梢蛇、白花蛇搜風(fēng)通絡(luò)止痛；桂枝、附子二者合用溫通經(jīng)脈；神曲、甘草益氣健脾。諸藥合用，共奏活血化瘀，通絡(luò)止痛的作用，有效的改善血液凝集狀態(tài)，促進(jìn)患肢的恢復(fù)[14]。

本研究的結(jié)果表明，治療組及對(duì)照組在分別運(yùn)用口服通脈湯及抗凝治療后，均能在術(shù)后14 d有效的改善患者的血液高凝狀態(tài)，治療14 d后與術(shù)前進(jìn)行PT、APTT及TEG的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，雖然在第14 d進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的分析評(píng)估時(shí)顯示，治療組口服中藥組與對(duì)照組運(yùn)用低分子肝素鈉在改善血液高凝狀態(tài)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但仍能說明通脈湯對(duì)下肢閉合骨折深靜脈血栓的形成具有明確的療效，且用藥過程中并未發(fā)現(xiàn)患者有出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，故說明通脈湯仍不失為一種治療深靜脈血栓的有效、方便、經(jīng)濟(jì)的治療手段。

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(2016-06-29收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Effect of Tong Mai Decoction on Deep Vein Thrombosis of Lower Limb Fracture and Changes in Its Elastic Force Diagram

Wu Tao, Hua Jun, Wang Dengfeng, Niu Yanping, Liu Dong

(Departmentoforthopedics,theSeventhPeople′sHospitalofSuzhouCity,Suzhou215151，China)

Objective:To investigate the development of the prognosis of patients with deep venous thrombosis after closed fracture of lower limb and the change of the blood clot elastic diagram. Methods:Lower limb closed fractures 68 cases during January 2014 to December 2015 in our hospital were selected randomly. And they were treated by open reduction and internal fixation and confirmed to be in hypercoagulable state, including 21 cases of female, 47 male, aged 20～70, mean age (51.42±6.06). They were randomly divided into treatment group and control group, 34 cases in each group, two groups were given conventional open reduction and internal fixation and orthopaedic basic treatment, while the control group was treated with 1 000u low molecular heparin and antiplatelet activity drug treatment, the treatment group were given oral Tongmai Decoction. Plasma prothrombin time (PT), activated partial prothrombin time (APTT), platelet count and thrombelastograph (TEG) were measured before the treatment and after 7th days and 14th days′treatment respectively. Results:After the intervention, the 7 d and 14 d PT, APTT and TEG were improved significantly in both two groups(P<0.05), no significant differences were found between the two groups (P>0.05). Conclusion:Tongmai Decoction can effectively improve the blood coagulation state, which is an effective treatment of deep venous thrombosis.

Deep venous thrombosis of lower limb fracture; High coagulation state; Tongmai Decoction; Blood clot elasticity

2014年度蘇州市“科教興衛(wèi)”青年科技項(xiàng)目(編號(hào)：KJXW2014062)

吳濤(1982.05—)，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷外科，E-mail:pokm11@163.com

R285.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.027