消潰愈瘍湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療HP陽性消化性潰瘍的療效觀察

李興國 楊 雪 楊浩峰

(陜西省渭南市中心醫(yī)院中醫(yī)科，渭南，711700)

消潰愈瘍湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療HP陽性消化性潰瘍的療效觀察

李興國 楊 雪 楊浩峰

(陜西省渭南市中心醫(yī)院中醫(yī)科，渭南，711700)

目的：觀察消潰愈瘍湯聯(lián)合三聯(lián)療法在治療幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori，HP)陽性消化性潰瘍方面的臨床療效。方法：選取2014年8月至2015年3月收住我科的HP陽性消化性潰瘍患者90例，隨機(jī)分成對照組和治療組，各45例。2組患者均接受傳統(tǒng)埃索美拉唑、阿莫西林和克拉霉素抗HP三聯(lián)療法，治療組在上述治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合消潰愈瘍湯治療4個療程，共治療4周后觀察2組治療的臨床療效、HP清除情況、癥狀積分、藥物不良反應(yīng)、血漿MTL及SS水平的變化、潰瘍復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果：1)治療后治療組有效率86.67%，對照組有效率68.89%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2)2組患者治療前癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后，癥狀積分治療組明顯低于對照組(P<0.05)；3)不良反應(yīng)中，對照組出現(xiàn)15例(33.30%)，治療組5例(11.1%)，治療組不良反應(yīng)明顯低于對照組(P<0.05)；4)治療組HP根除率為93.3%，對照組為77.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ITT分析比較2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，PP分析顯示治療組根除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；5)治療4周后，2組患者血漿MTL水平均較治療前明顯下降，血漿SS水平均較治療前明顯上升(P<0.05)，且治療組血漿MTL水平下降或SS上升的幅度較對照組更明顯(P<0.05)；6)隨訪1年后，潰瘍復(fù)發(fā)情況比較，治療組為3例(6.67%)，對照組8例(17.8%)，治療組潰瘍復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論:消潰愈瘍湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療HP陽性消化性潰瘍方面有顯著的臨床效果，且不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率均明顯降低，值得推廣。

消潰愈瘍湯；三聯(lián)療法；HP陽性；消化性潰瘍；療效

消化性潰瘍(Peptic Ulcer,PU)系發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是目前消化內(nèi)科最常見、多發(fā)的疾病之一，發(fā)病率約占消化系統(tǒng)疾病的78%～85%[1]。其常因酸性胃液對黏膜的消化作用而成，絕大多數(shù)發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍，十二指腸潰瘍多見于中青年，胃潰瘍見于中老年。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹痛、腹脹等，具有長期性、周期性、節(jié)律性等特點(diǎn)，精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物(尤其是非甾體類)、氣候變化等因素可誘發(fā)或加重，而可因休息，進(jìn)食，服制酸藥，以手按壓疼痛部位，嘔吐等方法而減輕或緩解[2]。HP感染是消化性潰瘍最重要的病因，目前臨床上常通過三聯(lián)療法抗HP感染來治療消化性潰瘍，多項研究表明，這確是一種高效、安全、便捷、價廉的治療方案，因此被推薦為根除HP的一線首選治療方案。但近年來臨床中我們也發(fā)現(xiàn)，抗HP后胃內(nèi)出現(xiàn)低酸甚至無酸環(huán)境，從而引起胃內(nèi)大量細(xì)菌繁殖，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，嚴(yán)重加重細(xì)菌耐藥性及不良反應(yīng)，造成HP根除率低、發(fā)病率高，從而降低患者依從性，導(dǎo)致治療效果下降[3]。然而筆者發(fā)現(xiàn)，三聯(lián)療法聯(lián)合消潰愈瘍湯在治療HP陽性消化性潰瘍方面效果顯著，不僅獲得較高的HP清除率，同時也降低不良反應(yīng)發(fā)生率、潰瘍復(fù)發(fā)率，因此備受關(guān)注。筆者研究消潰愈瘍湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療HP陽性消化性潰瘍，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2015年3月收住我科的HP陽性消化性潰瘍患者90例，其中，男45例，女45例，年齡25～65歲，平均(38.9±6.3)歲，平均住院天數(shù)6～14 d，平均(8±2.3)d。將這90例患者隨機(jī)分成對照組和治療組各45例。2組患者在性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1)參照《實用內(nèi)科學(xué)》消化性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。2)臨床癥狀表現(xiàn)為慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性腹痛等特點(diǎn)。3)胃鏡或消化道鋇透檢查證實食管潰瘍或胃潰瘍或十二指腸潰瘍。4)HP檢測呈陽性(組織學(xué)、快速尿素酶實驗任一項陽性)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)電子胃鏡檢查確診為活動期潰瘍，內(nèi)鏡診斷以畸田隆夫分期法分期為標(biāo)準(zhǔn)(詳見下文)[6]；2)均為知情同意；3)未合并胃腸穿孔、幽門梗阻、消化道大出血等急性消化性潰瘍并發(fā)癥；4)肝、腎、腦等重要臟器器質(zhì)功能均正常；5)本次治療前4周內(nèi)未使用過治療消化性潰瘍的藥物，如：H2受體阻滯劑、鉍劑、抗酸PPI、保護(hù)胃黏膜、抗生素或微生態(tài)制劑等，且無任何藥物過敏史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)胃十二指腸惡性腫瘤、反流性食管炎、胰腺炎等消化系統(tǒng)疾??；2)有胃腸病手術(shù)史者；3)妊娠或哺乳期婦女；4)需手術(shù)治療者；5)經(jīng)實驗室、影像學(xué)(超聲、X線、CT、MRI等)、心電圖等檢查確診有心、腦、肺、肝、膽、胰、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；6)患有精神、心理疾病者。

1.5 治療方法 對照組患者予以傳統(tǒng)的埃索美拉唑、阿莫西林和克拉霉素三聯(lián)療法治療[7]，給藥方法如下：埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg/片(阿斯利康公司產(chǎn)品)，2次/d；阿莫西林膠囊500 mg/粒(北京聯(lián)邦制藥公司產(chǎn)品)，3次/d；克拉霉素500 mg/片(華北制藥股份有限公司產(chǎn)品)，1次/d，于早、中、晚飯前30 min口服，連用4周。治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬方消潰愈瘍湯內(nèi)服、灌腸[8]。藥物組成：白花蛇舌草20 g，黃連10 g，馬齒莧20 g，紫草20 g，地榆20 g，白及20 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，菖蒲15 g，浙貝母30 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g，蒲公英30 g，海螵蛸30 g，厚樸10 g，陳皮15 g，制半夏10 g，五倍子20 g。1劑/d，水煎3次分服，頭2煎早晚分服，第3煎灌腸。1周為1個療程，共4個療程，為期4周。此外，血漿MTL和SS水平測定方法如下[9]：試劑盒分別由美國EEO生化技術(shù)研究所和北京萬盛華南生物技術(shù)中心提供?？崭谷』颊?～10 mL靜脈血，離心后取血清，儲存于-15 ℃靜置1 h后待測，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)實驗法測定血漿MTL和SS水平。

1.6 觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后，復(fù)查胃鏡和HP，并詳細(xì)記錄治療后2組患者療效，觀察藥物的不良反應(yīng)及癥狀評價、HP根除率(療程結(jié)束后4周復(fù)查組織學(xué)、13C或14C尿素呼氣試驗，如二項為陰性，則HP根除，如一項或二項為陽性或弱陽性，則表示未根除)、血漿MTL及SS水平的變化情況等。具體評價標(biāo)準(zhǔn)如下文所述。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，具體如下[11]：臨床痊愈：臨床癥狀及體征(如上腹痛、反酸、噯氣等)全部消失，飲食正常，大便恢復(fù)正常(性狀及實驗室檢查)，經(jīng)胃鏡檢查潰瘍消失或者瘢痕形成，HP清除，即HP(-)；顯效：臨床癥狀、體征明顯減輕或大部分消失，飲食明顯恢復(fù)，大便、胃鏡明顯好轉(zhuǎn)，HP(+)或HP(-)；有效：臨床癥狀及體征明顯改善，飲食、大便明顯恢復(fù)，經(jīng)胃鏡檢查潰瘍縮小面積>50%，病灶部位炎性反應(yīng)明顯減輕，HP(+)或HP(-)；無效：臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，經(jīng)胃鏡檢查潰瘍縮小面積<50%或者完全沒變化，HP(+)。內(nèi)鏡潰瘍分期及療效評定：活動期(A期)：A1期潰瘍大而深，厚苔覆蓋；A2期潰瘍邊緣有紅暈，是再生上皮形成的。愈合期(H期)：H1期潰瘍逐漸愈合、變小、變淺，苔變薄；H2期潰瘍變淺，苔非常薄或霜降苔、呈點(diǎn)片狀、線型潰瘍。瘢痕期(S期)：S1期潰瘍覆苔完全消失，僅遺留紅色淺凹陷；S2期潰瘍漸變白，有的是灰白色瘢痕。潰瘍愈合率即S1期+S2期，有效率為H1期+H2期，總有效率=愈合率+有效率。癥狀積分評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定癥狀積分評定標(biāo)準(zhǔn)。分別以0分、1分、2分、3分進(jìn)行表示臨床癥狀、體征的無、輕、中、重4個等級。潰瘍復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：對潰瘍愈合者隨訪1年，在隨訪期間再次出現(xiàn)上腹痛、腹脹、反酸、惡心、嘔血和黑便等臨床癥狀，同時行胃鏡檢查顯示原已合潰瘍再次出現(xiàn)或即將愈合潰瘍較前加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后治療組有效率86.67%，對照組有效率68.89%，2組患者臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后癥狀積分比較 2組患者治療前癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后，癥狀積分治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后癥狀積分比較±s)

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較 2組患者治療過程中均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)[13]，比如可表現(xiàn)為口干、口苦、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、納差、頭暈、乏力、便秘等，治療過程中或治療后，若出現(xiàn)上述癥狀任何一項者均為發(fā)生不良發(fā)應(yīng)，其中，對照組出現(xiàn)15例(33.30%)，治療組5例(11.1%)，治療組不良反應(yīng)明顯低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組患者HP根除情況 治療后4周復(fù)查13C或14C尿素呼氣試驗，治療組根除率為93.3%，對照組為77.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。意向性治療(tention-to—tre，ITT)分析[14]比較2組HP根除率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，然而方案數(shù)據(jù)(Perprotocol Population，PP)分析[15]結(jié)果卻顯示治療組根除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者HP根除率比較[n(%)]

2.5 2組患者血漿MTL和SS水平的變化 2組患者治療前血漿MTL和SS水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組患者血漿MTL水平均較治療前明顯下降，血漿SS水平均較治療前明顯上升(P<0.05)，且治療組血漿MTL水平下降或SS上升的幅度較對照組更明顯(P<0.05)。見表5。

2.6 2組患者潰瘍復(fù)發(fā)情況比較 據(jù)統(tǒng)計，隨訪1年后，潰瘍復(fù)發(fā)情況比較，治療組為3例(6.67%)，對照組8例(17.8%)，治療組潰瘍復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 2組患者血漿MTL和SS水平的變化

3 討論

消化性潰瘍是消化內(nèi)科常見病，以腹痛、腹脹、反酸、上腹燒灼感、噯氣等不適為主要臨床表現(xiàn)。其發(fā)病與幽門螺桿菌感染、胃酸分泌增多及胃腸黏膜保護(hù)減弱、胃腸激素異常等多方面因素有關(guān)[16]。而最常見也是影響最大的，當(dāng)屬HP感染，感染HP者發(fā)生消化性潰瘍發(fā)病率顯著增加，近年來有多項前瞻性研究顯示HP感染者潰瘍發(fā)生率明顯高于非HP感染者，約20%～40%[17]。HP感染可引起消化性潰瘍的發(fā)生，并影響其愈合，嚴(yán)重影響預(yù)后。HP作為微需養(yǎng)型的革蘭陰性菌，呈螺旋狀彎曲，有數(shù)據(jù)顯示，其在我國人群中的感染率高達(dá)45%～78%[18]。HP致病主要是通過胃酸的分泌增加使十二指腸化生，從而導(dǎo)致胃黏膜炎性反應(yīng)，釋放的炎性代謝物改變了胃腸黏膜的屏障性質(zhì)，進(jìn)而引發(fā)消化性潰瘍。因而臨床上認(rèn)為治療該類消化性潰瘍的關(guān)鍵就在于根除HP，且已成為共識，根除HP可促進(jìn)潰瘍的愈合、降低復(fù)發(fā)率，目前已有大量臨床實踐證明了這一點(diǎn)[19]。因此，尋求療效好、安全、便捷、性價比高的治療方案成為目前研究的熱點(diǎn)。

理想的抗HP相關(guān)消化性潰瘍的治療方案應(yīng)該具備以下特點(diǎn)：HP根除率高、潰瘍復(fù)發(fā)率低、患者臨床癥狀及體征緩解快、藥物不良反應(yīng)少、價格合理、口感易于接受、患者依從性好等特點(diǎn)。經(jīng)過多年臨床炎性反應(yīng)及循證醫(yī)學(xué)考究，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)三聯(lián)療法仍是目前抗HP的主要方法。以往臨床上被公認(rèn)根除HP療效最好的三聯(lián)療法是甲硝唑+阿莫西林+奧美拉唑，但近幾年有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，即使是被公認(rèn)、多次被臨床證實的經(jīng)典治療方案，其治療失敗率也達(dá)到了22%[20]，即該三聯(lián)法的HP根除率已明顯下降。究其根本，是因為個體因素及醫(yī)療因素等所致HP的耐藥性的提高。因此，避免耐藥及更換敏感抗菌藥物已經(jīng)成為目前臨床上抗HP治療所面臨的重要課題。

PPI因其在消化性潰瘍治療中的重大治療效果在目前臨床有著極為廣泛的應(yīng)用。奧美拉唑作為第一代PPI，除了通過抑制H+-K+-ATP酶系的活性而具有很強(qiáng)的制酸作用外，能夠較快緩解癥狀且安全性極高，但目前臨床上有發(fā)現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，而作為隨之而來的埃索美拉唑不僅具有抑制胃酸分泌、增加胃黏膜的防御功能等優(yōu)點(diǎn)外，還具有諸多奧美拉唑所不具備的優(yōu)勢，如無抗膽堿和抗組胺H2受體作用，不影響生理性迷走神經(jīng)興奮時血清胃泌素和胰功能肽濃度的升高，也不影響食管下段括約肌張力及胃腸蠕動，能提供穩(wěn)定的抑酸效果，具有療效穩(wěn)定、個體差異小的特點(diǎn)，其療效和安全性已得到臨床醫(yī)生的認(rèn)同。因此，本研究采用埃索美拉唑制酸。而克拉霉素是一種廣譜抗菌藥物，多項研究表明，其HP根除率約高達(dá)88%[21]。因此，本研究采取埃索美拉唑+克拉霉素+阿莫西林三聯(lián)方案不失為目前最佳抗HP治療方案。這均屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的對因治療的范疇。隨著目前中西醫(yī)結(jié)合的盛行，我們發(fā)現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療，效果更佳。

消化性潰瘍在中醫(yī)學(xué)中稱為“胃脘痛”，與飲食失節(jié)、寒溫不適、情志失調(diào)、脾胃虛弱等有關(guān)。而消潰愈瘍湯具有健脾益氣，化濕和胃，抑酸止痛，生肌斂瘍之功效。方中黨參、白術(shù)、制半夏、厚樸、蒲公英健脾助運(yùn)；海螵蛸、煅瓦楞子抑酸，多藥合一使癥狀得以緩解。

研究中，我們除了觀察2組患者治療效果、HP根除率、癥狀、潰瘍復(fù)發(fā)情況等，我們還研究血漿中MTL及SS的水平。MTL是一種多肽，由22個氨基酸組成，可刺激胃體及胃小彎的運(yùn)動，可調(diào)節(jié)胃運(yùn)動及胃排空，而SS是一種胃腸激素，由體內(nèi)抑制胃泌素和胃酸分泌，能調(diào)節(jié)胃腸道動力，2者均與消化道疾病的發(fā)病密切相關(guān)[22]。

我們于2014年8月至2015年3月采用埃索美拉唑、克拉霉素、阿莫西林三聯(lián)療法與上述三聯(lián)療法聯(lián)合消潰愈瘍湯對HP陽性的消化性潰瘍患者進(jìn)行治療對比發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療HP感染消化性潰瘍的療效肯定，不僅能明顯降低治療期間的藥物不良反應(yīng)、提高HP的根除率、緩解癥狀，還可降低潰瘍復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血漿MTL水平下降或SS上升的幅度較對照組更明顯，表明中西醫(yī)結(jié)合的治療方案提高消化性潰瘍患者的HP根除率，其作用機(jī)制可能通過抑制MTL的分泌或釋放，促進(jìn)SS的分泌或釋放。同時研究發(fā)現(xiàn)，治療組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及潰瘍復(fù)發(fā)明顯低于對照組，有效率高于對照組。綜述所述，消潰愈瘍湯聯(lián)合目前三聯(lián)抗HP治療方案，對HP陽性消化性潰瘍治療，不僅可提高臨床療效，還可降低藥物不良反應(yīng)、潰瘍復(fù)發(fā)率，價格合理，服用方便，患者易于接受，依從性高，值得臨床推廣。

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(2016-03-07收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Effect Observation on Xiaokui Yuyang Decoction Combined with Triple Therapy in Treating Helicobacter Pylori Positive Peptic Ulcer

Li Xingguo, Yang Xue, Yang Haofeng

(DepartmentofTraditionalChineseMedicine,CentralHospitalofWeinan,Weinan711700,China)

Objective:To observe the effect of Xiaokui Yuyang Decoction combined with triple therapy to treat helicobacter pylori positive peptic ulcer．Methods:A total of 90 patients with helicobacter pylori positive peptic ulcer who were admitted to our department in August 2014 to March 2015, were randomly divided into control group and observation group with 45 cases in each. Patients in the both groups were treated with traditional triple therapy including Esomeprazole, Amoxicillin and Carat Enzyme, while patients in the observation group received Xiaokui Yuyang Decoction at the same time for four-course treatment. Clinical curative effect, HP clearing situation, symptom integral, adverse drug reactions and the changes of plasma level of MTL and SS, ulcer recurrence, etc. were observed in the two groups during the 4-week treatment. Results:1) The effective rate of the observation group was 86.67%, and that of the control group was 68.89%, showing statistically significant differences (P<0.05). 2) Symptoms score between the two groups before the treatment indicated no significant difference (P>0.05), but symptom integral score of the observation group was lower than that of the control group after 4-week treatment (P<0.05). 3) For adverse reactions, 15 cases occurred in the control group (33.30%) and5 cases in the observation group (11.1%). The incidence of adverse reaction in the observation group was obviously lower than that in the control group (P<0.05). 4) HP eradicate rate of the observation group was 93.3% and that of the control group was 77.8%. There was statistically significant difference between the two groups (P<0.05). ITT analysis between the two groups of patients showed no statistically significant difference (P>0.05). PP analysis showed that the eradication rate of the observing group was higher than that of the control group and the difference was statistically significant (P<0.05). 5) 4 weeks after the treatment, the plasma MTL level significantly decreased in patients of both the two groups, compared with those before the treatment (P<0.05). The declination of plasma MTL level and increase of the level of plasma SS in the observation group were more significantly than those of the control group (P<0.05). 6) During the one year follow-up, 3 cases in the observation group had ulcer recurrence (6.67%) and 8 cases in the control group (17.8%). The ulcer recurrence of the observation group was obviously lower than that of the control group (P<0.05). Conclusion:Xiaokui Yuyang Decoction combined with triple therapy to treat helicobacter pylori positive peptic ulcer may have significant clinical efficacy, with low HP recurrence rate and no significant adverse reaction, which is worth of promotion.

Xiaokui Yuyang Decoction; Triple therapy; Helicobacter pylori positive; Peptic ulcer; Curative effect

陜西省科技計劃項目(編號：2011K02-11-01)

李興國(1978.10—)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤的防治，E-mail：813812024@qq.com

R573.1；R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.023