選擇性神經(jīng)阻滯配合鹿瓜多肽注射液治療腰椎椎管狹窄癥臨床療效及機理探討

劉東錢 胡 迪 尚榮安 高軍紅

(1 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，寶雞，721001； 2 陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科，榆林，718000)

選擇性神經(jīng)阻滯配合鹿瓜多肽注射液治療腰椎椎管狹窄癥臨床療效及機理探討

劉東錢1胡 迪1尚榮安1高軍紅2

(1 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，寶雞，721001； 2 陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科，榆林，718000)

目的：觀察選擇性神經(jīng)阻滯配合鹿瓜多肽注射液治療腰椎椎管狹窄癥臨床療效并對機理進(jìn)行探討。方法：將我院骨傷科2014年1月至2015年1月住院的LSS患者60例按隨機數(shù)字表法分為試驗組30例，對照組30例，2組患者入院后均給予蠟療、中藥熏洗、腰背肌功能鍛煉、平臥硬板床休息等治療，試驗組給予選擇性神經(jīng)阻滯+鹿瓜多肽注射液+骨筋丸膠囊；對照組給予選擇性神經(jīng)阻滯+骨筋丸膠囊。2組均以7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。分別于治療前、治療后2個療程2組治療前后JOA癥狀評分、臨床療效進(jìn)行比較。結(jié)果：2組治療前JOA癥狀積分比較，t=0.687，P=0.210<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后比較，t=3.672，P=0.001<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2組組間治療前后比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組總有效率93.34%，對照組總有效率83.34%，試驗組與對照組總有效臨床比較，χ2=3.210，P=0.001<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：選擇性神經(jīng)阻滯配合鹿瓜多肽注射液治療腰椎椎管狹窄癥能夠確切“責(zé)任椎體”，使藥物直接作用于治療靶點，改善局部血液循環(huán)，抑制炎性物質(zhì)釋放緩解臨床癥狀，方法簡便，患者依存性好，值得推廣。

腰椎椎管狹窄癥；選擇性神經(jīng)阻滯；鹿瓜多肽；責(zé)任椎體；臨床療效；機理

腰椎椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛和間歇性跛行，好發(fā)于中老年患者，是臨床中一種常見病、多發(fā)病、疑難病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)本病的病因分為：1)原發(fā)性椎管狹窄；2)繼發(fā)性椎管狹窄；3)醫(yī)源性椎管狹窄；4)外傷性腰椎管狹窄，最終導(dǎo)致神經(jīng)根管、側(cè)隱窩結(jié)構(gòu)異常，壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生一系列臨床癥狀，并且隨著年齡的增長，LSS的發(fā)病率逐年上升。本病的治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療在短期內(nèi)能夠較好的緩解臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效不佳，并且昂貴的手術(shù)費用，較高的手術(shù)風(fēng)險迫使絕大多數(shù)患者放棄手術(shù)治療；保守治療患者依存性不高，并且治療時間過長，療效不突出，因此，尋找一種較科學(xué)的治療方案迫在眉睫。選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)(Selective Nerve Root Block，CNRB)是基于“責(zé)任階段”確定疼痛源而進(jìn)行的有限微創(chuàng)手術(shù)[2-3]，隨著影像學(xué)的不斷精確，CNRB治療方法在臨床中應(yīng)用增多。鹿瓜多肽注射液是基于中醫(yī)“補肝腎、強筋骨、化瘀、活血、止痛”原理來調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，調(diào)節(jié)骨質(zhì)代謝及促進(jìn)局部血液循環(huán)[4]。本研究通過CNRB配合鹿瓜多肽注射液治療LSS，臨床療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨傷科2014年1月至2015年1月住院的LSS患者60例，其中男32例，女28例，年齡50～68歲，平均(60.58±8.37)歲，病程5個月至5年，其中L4～5、L4～5、L5～S1狹窄12例；L3～4、L4～5狹窄8例、L4～5、L5～S1狹窄26例；反復(fù)腰痛合并間歇性跛行39例；腰痛合并雙下肢麻木25例；肌力減退12例；其中采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各30例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)慢性腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢癥狀，間歇性跛行；2)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者入院均行腰椎正側(cè)位片及腰椎CT檢查，結(jié)合臨床體征確定責(zé)任節(jié)段；3)所有患者均簽署知情同意書，并且臨床資料隨訪達(dá)6個月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)腰椎結(jié)核、占位性病變、感染者；2)合并有嚴(yán)重冠心病、高血壓、糖尿病患者；3)腰椎手術(shù)治療者；4)患者依存性差，不接受我科治療方案，不能定期完成隨訪者；5)合并有嚴(yán)重精神障礙患者。

1.4 治療方法 2組患者入院后均給予蠟療、中藥熏洗、腰背肌功能鍛煉、平臥硬板床休息等治療，試驗組給予CNRB+鹿瓜多肽注射液+骨筋丸膠囊；對照組給予CNRB+骨筋丸膠囊。

1.4.1 CNRB操作 所有患者治療均在手術(shù)室C臂機透視下定位，選取椎弓根下緣水平做標(biāo)記，術(shù)前常規(guī)消毒，在標(biāo)記線下0.5 cm、平棘突10 cm處選取18號長穿刺針，1%利多卡因局部麻醉下穿刺針與水平面呈30°入針。C臂機透視下觀察穿刺針方向及進(jìn)針深度，在神經(jīng)根出后區(qū)穿刺，穿刺針在經(jīng)椎間口處再次透視，此時應(yīng)注意，正為片上穿刺針尖位于椎弓根下緣約0.5 cm，側(cè)位片上穿刺針尖位于椎弓根下緣、椎間口后1/3。針尖刺向神經(jīng)根，此時患者會出現(xiàn)下肢炎神經(jīng)走行放射性通，詢問患者疼痛部位及下肢癥狀相符時向神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注入碘海醇越1 mL，清晰顯示神經(jīng)根出口，再次透視造影劑在神經(jīng)鞘內(nèi)并隨神經(jīng)根走行方向分布。然后抽取1%利多卡因5 mL與醋酸曲安奈德注射液0.5 mg混合注入，如封閉神經(jīng)根是病變“責(zé)任節(jié)段”，患者臨床癥狀會緩解明顯，拔出穿刺針后囑患者佩戴腰圍下地行走。

1.4.2 鹿瓜多肽注射液 鹿瓜多肽注射液(4 mL,哈爾濱譽衡藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H23020002)，8 mL靜脈點注，1次/d，連續(xù)7 d。

1.4.3 骨筋丸膠囊 骨筋丸膠囊(陜西健民制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20003379)，口服，4粒/次，3次/d，共15 d。

1.5 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)和Oswestry功能指數(shù)評定癥狀改善情況[5]。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]參照中華顧客醫(yī)學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛評定標(biāo)準(zhǔn)：1)治愈：臨床癥狀消失，腰椎活動度明顯改善、支腿抬高試驗(-)，日常生活功能恢復(fù)正常；2)顯效：臨床癥狀大部分恢復(fù)，腰椎活動度基本恢復(fù)，直腿抬高試驗(-)，日常生活正常；3)有效：臨床癥狀部分恢復(fù)，腰椎活動度部分恢復(fù)，直腿抬高試驗弱陽性，可承擔(dān)部分日常生活；4)無效：臨床癥狀未見明顯改善，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后JOA癥狀評分 2組治療前JOA癥狀積分比較，t=0.687，P=0.210<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后比較，t=3.672，P=0.001<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2組組間治療前后比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組臨床療效比較 試驗組總有效率93.34%，對照組總有效率83.34%，試驗組與對照組總有效臨床比較，χ2=3.210，P=0.001<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 2組治療前后JOA癥狀評分比較

表2 2組臨床療效比較

3 討論

LSS也被稱為退行性腰椎椎管狹窄癥，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，LSS表現(xiàn)為多階段，因此，臨床癥狀主要表現(xiàn)腰痛、間歇性跛行伴有下肢癥狀，這給治療帶來巨大困難。因此，治療重點是解除對神經(jīng)根的壓迫，緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量[7-8]。徘徊于手術(shù)和保守治療中，對LSS治療目前趨勢有限減壓(Limited Decompression)或顯微減壓術(shù)(Microdeconpression)[9]。根據(jù)LSS影像學(xué)多階段特性，并不是每個椎管狹窄在同一平面都具有同一臨床癥狀，“責(zé)任節(jié)段”椎體在不同平面的不同表現(xiàn)至關(guān)重要，這也為疼痛源找到依據(jù)。但是相關(guān)臨床資料研究發(fā)現(xiàn)[10]，LSS影像學(xué)資料顯示狹窄程度與臨床癥狀表現(xiàn)不是明顯相符，到底是那個“責(zé)任椎”引起神經(jīng)根受壓無從證實，這也為CNRB治療LSS尋找痛源。

1938年Steindler和Luck[11]首次認(rèn)識到CNRB對于慢性腰腿痛的診斷具有重大意義，1971年MacNab[12]研究證實了CNRB在影像學(xué)陰性或表現(xiàn)不典型的腰腿痛疾病中的價值，并且該技術(shù)首次在歐洲廣泛應(yīng)用于退行性疾病。近年來隨著影響設(shè)備日益先進(jìn)，CNRB能夠準(zhǔn)確尋找疼痛源“責(zé)任椎體”的重要手段。治療中神經(jīng)阻滯能夠明顯緩解患者癥狀，可以確認(rèn)疼痛源。CNRB操作過程中應(yīng)注意一下幾點：1)影像學(xué)資料顯示側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄對CNRB最有臨床意義；2)穿刺針最好選擇在18號和22號針，太粗很容易損傷神經(jīng)根，太細(xì)影響操作；3)進(jìn)針方向應(yīng)向內(nèi)傾斜，垂直刺入皮膚后呈30°斜刺，當(dāng)針尖穿至橫突下緣時，防止針尖經(jīng)椎間孔刺入蛛網(wǎng)膜下腔，同時注射藥物時一定要回抽，防止藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；4)進(jìn)針深度：當(dāng)針尖通過橫突間韌帶時會有輕微的抵抗感，此時應(yīng)該嚴(yán)格C臂機透視，準(zhǔn)確時穿刺針針尖在椎間孔水平，距責(zé)任椎體椎弓根下緣和椎間盤后緣5 mm，同時在尋找神經(jīng)放射性疼痛時應(yīng)輕刺神經(jīng)根，防止損傷神經(jīng)根。

LSS屬于中醫(yī)學(xué)慢性腰痛范疇，基本病因歸屬于兩大類：1)外傷致病因素：風(fēng)寒濕熱；2)內(nèi)在因素：腎虛；因此，腎氣虛衰是發(fā)病的內(nèi)在因素，主要病機歸屬于腎虛不固，風(fēng)寒濕邪阻絡(luò)，氣血凝滯，營血宣通不暢，最終導(dǎo)致腰腿痹阻疼痛。鹿瓜多肽(Cervus and Cucumis Polypeptide，CCP)由梅花鹿骨骼和干燥甜瓜子制成的中藥復(fù)方制劑，主要成分骨誘導(dǎo)生物因子和甜瓜籽提取物多種游離氨基酸和有機磷、鈣[13]。中醫(yī)學(xué)中鹿骨味甘、微熱、無毒，主要入肝腎兩經(jīng)，功效：強筋骨、補虛羸、除風(fēng)濕；甜瓜籽性甘寒；歸肺、胃、大腸經(jīng)，功效：消瘀散結(jié)、清肺潤腸。兩者聯(lián)合運用，補益肝腎、強筋健骨、活血散瘀、行氣止痛。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鹿瓜多肽注射液中的骨誘導(dǎo)多肽生物因子藥理作用為：1)誘導(dǎo)新骨形成，促進(jìn)骨組織再生；2)消炎止痛；3)對組織進(jìn)行再次修復(fù)；4)合成骨鈣素；甜瓜籽藥理作用為：①促進(jìn)局部血液循環(huán)：通過降低毛細(xì)血管的通透性、全血黏度及紅細(xì)胞聚集程度，減少炎性物質(zhì)滲出；②抑制前列腺素釋放：主要通過BPM、TGF-β、FGFs等活性因子參與細(xì)胞分化，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生參與鈣磷代謝，防止骨質(zhì)疏松，促進(jìn)肢體基本功能恢復(fù)?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，鹿瓜多肽能夠顯著改善去卵巢后大鼠的骨生物力學(xué)性能，上調(diào)松質(zhì)骨中BMP2和TGF-β表達(dá)，從而抑制骨髓內(nèi)在的生物力學(xué)，防止骨質(zhì)疏松發(fā)生，同時不同劑量對骨質(zhì)疏松的治療作用不同[14]。王麗紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，體外實驗中CCP對兔軟骨細(xì)胞在細(xì)胞周期、細(xì)胞增殖及軟骨細(xì)胞分泌的II型膠原都有影響，CCP能夠促進(jìn)hBMP-2基因在軟骨細(xì)胞中合成hBMP-2蛋白，CCP聯(lián)合hBPM-2基因?qū)浌羌?xì)胞的增殖和分泌II膠原蛋白具有協(xié)同作用。臨床應(yīng)用CCP廣泛，無明顯不良反應(yīng)，安全系數(shù)較高，促進(jìn)局部血液循環(huán)、抑制炎性反應(yīng)及鎮(zhèn)痛作用較強，廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松、骨折延遲愈合、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢體缺血再灌注損傷、慢性腰腿痛等。文曦娜等通過鹿瓜多肽痛點注射對腰椎間盤突出癥的研究中發(fā)現(xiàn)，CCP通過降低局部毛細(xì)血管的通透性，較少炎性物質(zhì)釋放，從而抑制前列腺素釋放，達(dá)到止痛效果，同時局部用藥可以直接作用與治療靶點，緩解臨床癥狀較為明確，快速而有效的提高患者生存質(zhì)量。

“責(zé)任節(jié)段”在退行性LSS中主要有癥狀責(zé)任節(jié)段、側(cè)凸責(zé)任節(jié)段、后凸責(zé)任節(jié)段[16]。癥狀責(zé)任節(jié)段主要根據(jù)患者臨床癥狀判斷，同時結(jié)合先進(jìn)的MRI設(shè)備；側(cè)凸責(zé)任節(jié)段常與癥狀責(zé)任節(jié)段相重復(fù)，在脊柱側(cè)凸中定位明顯；后凸責(zé)任節(jié)段在腰椎退行性變得側(cè)凸畸形中主要集中在1節(jié)段，常表現(xiàn)為“蛋殼”截骨改變。明確責(zé)任節(jié)段在治療中能夠確診治療靶點，增強治療的準(zhǔn)確性，提高臨床療效。同時在研究中我們發(fā)現(xiàn)，整體治療的理念在LSS中至關(guān)重要，在治療中我們應(yīng)該重點治療患者癥狀，并非僅僅只限于影像學(xué)檢查，尤其在治療中遇見患者年齡較大，并發(fā)癥較多時充分評估患者基本情況，才能進(jìn)行正確有效的治療。

通過表1和表2我們可以清楚的看見，試驗組總有效率高于對照組，試驗組治療后VAS評估高于對照組，CNRB配合CCP治療LSS臨床療效顯著，同時在治療中我們也發(fā)現(xiàn)，貫穿責(zé)任節(jié)段、整體治療的理念和個體化的治療方案對患者治療療效更確切，治療更安全。

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(2015-11-26收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Clinical Effect of Nerve Block Combined with Cervus and Cucumis Polypeptide Injection in Treatment of Lumbar Spinal Stenosis Disease and Its Mechanism

Liu Dongqian1, Hu Di1, Shang Rong′an1，Gao Junhong2

(1DepartmentofOrthopedics,BaojiCityHospitalofTraditionalChineseMedicine,Baoji721001,China; 2TheFirstHospitalofYulin,Yulin718000,China)

Objective:To observe the clinical effect of nerve block combined with cervus and cucumis polypeptide injection in the treatment of lumbar spinal stenosis disease and to discuss its mechanism. Methods:Sixty patients with LSS who received treatment during January 2014 to January 2015 in Department of Orthopedics were selected and randomly divided into observation group and control group (n=30). Patients in the two groups were treated with kerotherapy, traditional Chinese medicine fumigation, waist-lumbar muscle functional exercise, and lying down on hard bed for rest. The observation group was additionally given nerve block combined with cervus and cucumis polypeptide injection and Gujinwan capsules, and the control group was given nerve block and Gujinwan capsules. Seven days were set as a course and patients received continuous 2 course of treatment. JOA symptom scores and clinical curative effect of the two groups before and after treatment were respectively compared. Results:The comparison of JOA symptoms integral in the two groups before the treatment showed statistically significant difference (t=0.687,P=0.210<0.05). The difference was also statistically significant after treatment (t=3.672,P=0.001<0.05). The comparison between the two groups before and after treatment also indicated statistically significant difference (P<0.05). The total effective rate of the treatment group was 93.34% and that of the control group was 83.34%, showing statistically significant difference (χ2=3.210,P=0.001<0.05). Conclusion:Nerve block combined with cervus and cucumis polypeptide injection in the treatment of lumbar spinal stenosis disease may exactly treat the affected vertebral body and have direct effects on drug therapeutic targets. It also may improve local blood circulation, inhibit inflammatory substances and relieve clinical symptoms, simple and having good reliance from patient, which is worth promoting.

Lumbar spinal stenosis disease; Nerve block; Cervus and cucumis polypeptide; Affected vertebral body; Clinical curative effect; Mechanism

劉東錢(1969.01—)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療脊柱骨傷疾病，E-mail：liudongqian1969@126.com

高軍紅(1981.04—)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床骨科，E-mail：gaojunhong1981@126.com

R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.018