原發(fā)不明骨及骨髓轉移性肌上皮癌1例

原發(fā)不明骨及骨髓轉移性肌上皮癌1例

冷月婷, 趙瑞蓮, 沈紅梅△

(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院·云南省腫瘤研究所中西醫(yī)結合腫瘤研究中心， 昆明 650118)

肌上皮癌(myoepithelial carcinoma)也稱為惡性肌上皮瘤。該病多見于40～65歲中老年，發(fā)病部位以腮腺(75%)常見，還可發(fā)生于頜下腺、小涎腺及乳腺、肺等。肌上皮癌發(fā)病率低，報道的病例并不多見。我科于2014年12月收治1例，最初誤診為原發(fā)灶不明轉移灶腺癌，后診斷明確，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲。因“腰痛2月”于2014年12月首次入住我科，患者自訴2014年11月無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，曾行推拿按摩治療20余天，腰痛癥狀無明顯緩解，且逐漸加重。外院曾行骨髓穿刺術，結果提示：成簇分布的分類不明細胞易見(結合臨床考慮腫瘤骨髓轉移可能)，將標本送至昆明金域檢驗所，病理結果：符合骨髓轉移癌，建議查找原發(fā)灶(圖1④)。我院PET/CT(圖1①、②、③)：右側巖椎、脊柱多個椎體及附件、右側鎖骨、雙側肩胛骨、雙側多根肋骨、盆骨、四肢骨近端見多發(fā)骨質破壞并代謝增高、部分骨髓密度增高伴代謝增高，考慮惡性，原發(fā)與轉移待鑒別(多發(fā)性骨髓瘤不除外)。2015年1月髂骨取材活檢，免疫組化：S- 100(部分+)(圖1⑤)，HMB- 45(-)，Vim(點灶+)(圖1⑥)，CKpan(+)(圖1⑦)，CDX- 2(-)，TTF- 1(-)，PSAP(-)，PSA(-)，villin(-)，CK20(-)，CK7(+)(圖1⑧)。

圖1 患者影像學及病理表現(xiàn)

①、②、③全身PET/CT示：右側巖椎、脊柱多個椎體及附件、右側鎖骨、雙側肩胛骨、雙側多根肋骨、盆骨、四肢骨近端見多發(fā)骨質破壞并代謝增高、部分骨髓密度增高伴代謝增高；④HE×200細胞分化差，異型性明顯，細胞大小不一致，可見核分裂象；⑤S- 100(+)×200；⑥VIM(+)×200；⑦CKpan(+)×200；⑧CK7(+)×200

結合HE及免疫組化支持轉移性癌，傾向腺癌。予以完善腹部B超、前列腺MRI、經(jīng)直腸前列腺超聲、甲狀腺超聲、甲狀腺及甲狀旁腺功能、血和尿本周蛋白等檢查均無明顯異常。行TP方案化療2程，由于化療期間不良反應嚴重，未再繼續(xù)化療。為明確診斷患者后將髂骨取材標本送至美國匹茲堡大學醫(yī)學中心做病檢，結果回報：轉移性肌上皮癌。免疫組化：S- 100(部分+)，Vim(+)，P63(-)，SMA(+)，Actin(-)，CK(+)，Ki- 67(20%+)。最終診斷明確為：原發(fā)不明骨及骨髓轉移性肌上皮癌Ⅳ期?；颊呶丛傩羞M一步治療，隨防3個月后死亡。

2 討 論

肌上皮癌是一種主要發(fā)生于大小涎腺的罕見惡性腫瘤，在所有的涎腺腫瘤中約占0.1%～0.45%，由Shelchon于1943年首先報告并命名，1991年WHO在《涎腺腫瘤的組織學分型》中將其列為一類獨立的腫瘤[1]。而原發(fā)不明轉移性癌(CUP)發(fā)病率也不高，約占所有惡性上皮腫瘤的3%～5%[2]。肌上皮癌早期常為無痛性腫物，隨著腫物長大，可出現(xiàn)破潰。肉眼觀腫瘤呈結節(jié)狀，部分有包膜，但不完整，中等硬度。剖面實性，灰白色，可見出血及壞死。部分病例臨床表現(xiàn)為腫瘤生長迅速，廣泛侵及周圍組織，患者會出現(xiàn)疼痛、輕度面癱等癥。由于這部分病例腫瘤生長迅速，就診時多屬晚期，常表現(xiàn)出多個器官侵犯。肌上皮癌具有細胞異形性及潛在的侵犯行為，病理學上常見的惡性征象包括邊界浸潤、細胞異型性、多見有絲分裂和凝固性壞死等。有研究表明，使用Ki- 67抗體免疫組織化學染色鑒定細胞的增殖活性可能對于良惡性肌上皮瘤的鑒別診斷有一定的幫助，當Ki- 67大于10%時可診斷為肌上皮癌[3]。除了組織病理學的表現(xiàn)外，往往需要結合免疫組織化學的檢查，如惡性肌上皮細胞對S- 100蛋白、平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)、細胞角蛋白(cytokeratin，CK)和波形蛋白(vimentin，Vim)等呈陽性染色，這一點有助于確定肌上皮癌的肌上皮特性。近年來Calponin也已成為肌上皮細胞較為權威的標記物[4]。

肌上皮癌的生物學行為存在一定爭議，因為報道的病例數(shù)不多，現(xiàn)有的文獻資料不足以總結臨床經(jīng)驗。早期有學者認為，肌上皮癌因含有肌上皮成分一般為低度惡性，是一種預后較好的惡性腫瘤，但局部復發(fā)率高，早期淋巴結轉移率低，晚期淋巴結及遠處轉移率明顯升高。但俞光巖等[5]對19例涎腺肌上皮癌的生物學行為進行探討，發(fā)現(xiàn)部分腫瘤生長迅速,廣泛侵犯周圍組織，其中頸部淋巴結轉移率不很高，但血行性轉移率高，約占26.3%，轉移部位不僅限于肺，尚可轉移至肝及骨。治療后極易復發(fā)，患者預后差。其生物學行為屬高度惡性腫瘤。由于肌上皮癌呈浸潤性生長，治療方案應為局部擴大切除術為主的綜合治療。如原發(fā)于腮腺者，除早期腫瘤較小、遠離面神經(jīng)的病例可保留面神經(jīng)外，凡腫瘤緊貼面神經(jīng)者，或腫瘤復發(fā)，均需切除面神經(jīng)。該腫瘤頸淋巴結轉移率不高，原則上不主張作常規(guī)頸部淋巴結清掃術。但對腮腺及頜下腺周圍淋巴結，應一并切除。肌上皮癌對放射治療不敏感，但由于血道轉移率較高，中晚期患者建議術后輔助放化療。有學者認為，應術后給予順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素等輔助化療。曾劍等[6]對涎腺惡性肌上皮瘤16例患者進行臨床分析，其中7例無手術指征的患者行化療，CR 1例，PR 4例，SD 2例，有效率為71.4%(5/7)。認為以CTX+DDP+ADM/DTIC為基礎化療藥，有良好的近期控制率。宋欣等[7]分析了術后接受放化療的頭頸部肌上皮癌患者的預后，共7例患者，全部給予術后輔助放療，2例PF方案輔助化療，其中4例患者臨床治愈。因此，對頭頸部腫瘤宜采取多學科綜合治療，可望提高患者的生存率，改善預后[8]。

回顧整個診治過程，導致患者最初誤診的原因可能有以下幾點：首先，肌上皮癌罕見，報道例數(shù)不多，原發(fā)不明的肌上皮癌尚未見報道，故對其認識有限；其次，患者入院時表現(xiàn)為多發(fā)骨質破壞，完善全身PET/CT未能明確原發(fā)灶，隨后行骨髓穿刺術和髂骨取材活檢均提示轉移性腺癌，繼續(xù)完善腹部B超、前列腺MRI、甲狀腺超聲、甲狀腺及甲狀旁腺功能以及血和尿本周蛋白等檢查結果均無明顯異常，因此按照原發(fā)不明轉移性腺癌治療。而病理診斷錯誤最主要的原因是此病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，再加上患者無原發(fā)灶，給病理科醫(yī)生提供的臨床參考信息不足，使得行免疫組化時未能選擇較多的與肌上皮癌有關的指標，造成最初未能明確診斷。因此，臨床醫(yī)生應多了解此類罕見病，減少臨床上的誤診誤治，為患者帶來更好的獲益。

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R730.261

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10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.04.012