外鼻腫瘤切除后的修復方法*

劉吉峰， 呂 虹， 李 超△

(1.四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科, 成都 610041； 2.四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科, 成都 610041)

外鼻腫瘤切除后的修復方法*

劉吉峰1， 呂 虹2， 李 超1△

(1.四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科, 成都 610041； 2.四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科, 成都 610041)

外鼻腫瘤是頭頸部較為常見的病變，切除腫瘤后修復具有一定的挑戰(zhàn)性。本文以文獻綜述和四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科鼻部腫瘤切除后的經(jīng)驗展開闡述，介紹具體的外鼻腫瘤切除后的修復方法；以期提高臨床工作者對鼻部缺損修復的認識水平和臨床技能。

鼻部腫瘤； 手術(shù)； 皮瓣修復

鼻位于面中部，呈三維結(jié)構(gòu)，不能為衣服所遮擋。因畸形、外傷以及腫瘤等導致該部位缺損，其修復效果對于患者的外觀、社會及生理功能恢復有至關(guān)重要的作用。外鼻皮膚病損、腫瘤是鼻部相對常見的病變，治療以手術(shù)徹底切除為主，手術(shù)切除后的修復一直是外科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)[1]。本文結(jié)合文獻及筆者單位的臨床經(jīng)驗，就外鼻腫瘤術(shù)后的修復做一介紹。

1 外鼻的解剖概要

外鼻主要由軟骨及骨形成支架結(jié)構(gòu)、由粘膜和皮膚(外鼻及鼻前庭區(qū)域)包被構(gòu)成。由于鼻部皮膚與皮下組織、軟骨在不同的區(qū)域結(jié)合緊密度不同；Millard，Gonzalez-Ulloa，Burget以及Menick等學者先后提出并進一步完善，將鼻部分為9個美容亞單位：即鼻背、鼻側(cè)(雙側(cè))、鼻尖、鼻小柱、鼻翼小葉(雙側(cè))、鼻翼緣(雙側(cè))[2]。Yotsuyanagia等[3]根據(jù)東方人種特點，將外鼻皮膚分成鼻根、鼻背、鼻尖和鼻翼四個美學單位，鼻尖、鼻翼區(qū)域皮膚菲薄，且與軟骨粘連緊密。外鼻的血供主要來源于頸外動脈和頸內(nèi)動脈。頸外動脈主要分支為：上唇動脈及內(nèi)眥動脈；頸內(nèi)動脈的分支主要為：篩前動脈、額動脈、鼻背動脈、眶下動脈，這些動脈交錯形成豐富的血管網(wǎng)。外鼻的感覺神經(jīng)主要來自于眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)的分支。眼神經(jīng)分為滑車上神經(jīng)和眶下神經(jīng)，支配鼻側(cè)和鼻根部的皮膚；鼻尖及鼻背部尚接受篩前神經(jīng)發(fā)出的皮支支配[4]。運動神經(jīng)為面神經(jīng)的頰支。

2 術(shù)前準備及麻醉

外鼻部手術(shù)同一般手術(shù)準備，無特殊。值得一提的是，國外不少文獻報道建議吸煙的患者應該術(shù)前戒煙2周，有利于皮瓣修復，特別是需要行游離皮瓣的患者[2]。但是吸煙對鼻部修復手術(shù)的影響、以及戒煙與否及戒煙后手術(shù)的時間尚需進一步的觀察和研究。多數(shù)外鼻手術(shù)可以通過神經(jīng)阻滯結(jié)合局部浸潤麻醉完成。一般先行眶下神經(jīng)阻滯后再在局部行浸潤麻醉，有利于減輕患者的疼痛，特別是涉及鼻翼及鼻尖的手術(shù)，更應重視。直接浸潤麻醉鼻尖或鼻翼可以引起患者的劇烈疼痛。局部麻醉時可以加入微量腎上腺素，有利于減少術(shù)中出血(高血壓患者除外)。當然預估手術(shù)切除范圍大、修復過程復雜的患者還是選擇全身復合麻醉為妥。

3 腫瘤的切除

鼻部常見腫瘤病變有鱗癌、基底細胞癌、棘皮瘤等，惡性腫瘤一般主張至少不低于0.5 cm的安全邊界，有條件盡量行Mohs手術(shù)，以最大限度保留正常組織[2]。需要注意的是：切除腫瘤的同時，注意保留腫瘤底部未受侵犯的組織。鼻翼區(qū)域組織粘連緊密，且菲薄，容易切穿，形成貫通性缺損；故需特別注意。當然如果組織受累，則務(wù)求徹底切除。

4 外鼻腫瘤切除后的修復

4.1 局部皮瓣的應用

局部皮瓣又稱鄰近皮瓣，是利用缺損區(qū)周圍皮膚及軟組織，重新移位在局部皮膚缺損的位置以達到修復目的，為常用的修復方法。

任意瓣由于其無特定的血管供血得名，因此其長寬比不宜超過3 ∶1；要注意游離皮瓣時保留皮下組織[4]。由于面部血供豐富，任意瓣一般不容易壞死，可以修復鼻背、鼻根、鼻側(cè)區(qū)、以及鼻翼旁組織的缺損。選取供皮區(qū)時，需要注意旋轉(zhuǎn)的角度，避免形成皮贅；同時注意與受皮區(qū)的組織厚度的匹配，必要時可以修剪皮瓣、特別是脂肪組織。該瓣可以使多數(shù)患者獲得滿意的外觀。雙葉瓣，是一種任意瓣，血供來源于皮瓣周圍的組織，該皮瓣呈雙葉狀外觀。由于鼻尖處皮膚彈性小，修復具有一定的難度，雙葉瓣可以作為鼻尖部中央或側(cè)部的可選方案，修復缺損范圍長徑可達1.5 cm。由于該皮瓣容易引起鼻翼的變形，故累及鼻翼的缺損不適合使用這種皮瓣；缺損到鼻孔緣至少需要0.5 cm距離，以避免鼻孔狹窄[5]。需要注意的是鼻尖雙葉瓣的第一個皮瓣應該和缺損范圍相當；第二個皮瓣在皮膚較松弛的地方取，故可以小于缺損區(qū)域[5]。該皮瓣的缺點是：切口多，且不能順生理皮紋。但是總體來講，術(shù)后瘢痕并不是太明顯。Albertini等[6]嘗試使用三葉瓣修復鼻部缺損，但是并非常用，僅在需要更大范圍的缺損修復時使用，多數(shù)患者使用雙葉瓣可獲得滿意修復。軸型皮瓣有血管在皮下沿皮瓣軸供血，故皮瓣的長度取決于供血血管的長度[7]；需要注意的是皮瓣的長軸要與供血血管平行，兩側(cè)要均衡。修復的范圍同任意瓣，理論上講，如果能完整保留供血血管，可以將長寬比設(shè)置的更長。Rohrich建議缺損長徑達1.5～2.0 cm以上的創(chuàng)面，最好選用軸型皮瓣，諸如額旁皮瓣、鼻唇溝瓣等[2]，如圖1所示為左側(cè)鼻翼棘皮瘤患者，切除腫瘤后，取左側(cè)鼻唇溝皮瓣予以修復。

A.左側(cè)鼻翼腫瘤； B.鼻唇溝瓣修復缺損皮膚

4.2 復合皮瓣

由于可能導致與周圍皮膚不相匹配，復合瓣主要用于鼻翼伴發(fā)鼻翼軟骨或全層缺損的修復。一般來說，不需要重建鼻翼軟骨的鼻翼缺損直徑在2cm以下，可以選取鼻唇溝皮瓣修復。耳廓周圍及耳輪腳的皮膚與鼻部皮膚接近[8]，故最常用的復合組織瓣為取自于耳的移植物。最先由Fann報道[9]，其成功率只有53%；當把移植物直徑限制在1cm以下后成功率極大地提高。該方法多用于修復鼻翼的全層缺損，一般選取比較隱蔽的耳廓或者對耳屏的皮膚，對位縫合缺損區(qū)域。如圖2所示，左側(cè)鼻翼鱗癌累及軟骨，行全層切除后，取耳廓全層復合瓣予以修復，耳廓部位直接拉攏縫合。

A.切取耳廓復合瓣； B.術(shù)中修復后外觀； C.術(shù)后3月外觀

有研究報道術(shù)中可以給予靜推地塞米松10 mg，術(shù)后5天內(nèi)給予甲基強的松龍口服有助于術(shù)后移植物的成活，但是要注意全身使用激素的副作用；其確切機制尚不明確，可能糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細胞膜、抑制磷脂酶活性和炎癥介質(zhì)[10]，從而提高移植物的成活概率。骨移植很少用于鼻骨缺損的修復，國外報道若有鼻骨缺損影響外觀，可以選用裂層顱骨或者肋骨進行修復[10]。

4.3 額前皮瓣

額前皮瓣是修復鼻部皮膚大范圍缺損的承重皮瓣。該皮瓣和鼻部皮膚匹配度較好，由滑車上動脈和內(nèi)眥動脈作為皮瓣軸的血供；蒂寬可達1.5 cm[11]。鼻翼、鼻尖和鼻柱的復合較大范圍的缺損最好使用旁中位的額瓣；但是由于該皮瓣蒂部臃腫，多需要行二次手術(shù)，對皮瓣進行后期整復；寬蒂影響皮瓣的活動度，且有導致靜脈阻塞之嫌[12]。許多學者對其進行修改。Yu等[13]發(fā)現(xiàn)在中線旁1.35 cm處滑車上動脈發(fā)出的皮支位置恒定；以此動脈為中心，制作了蒂很細的皮瓣，避免了二次修復以及臃腫的外觀。Fudem等[14]將去除皮膚的皮瓣蒂部置入臨近的內(nèi)眥區(qū)皮下，取得滿意的外觀，并避免了二次手術(shù)。如圖3所示，病例為鼻背部鱗癌術(shù)后形成大范圍缺損，取額前皮瓣予以修復。

4.4 亞區(qū)及全鼻缺損的皮瓣修復

如前所述，有學者將鼻部分成多個亞區(qū)。該亞區(qū)理論的支持者認為如果亞單位缺損超過50%，則需要將整個亞單位進行重建[11]。筆者認為對于鼻部腫瘤的患者需要具體分析。正如Rohrich指出:切除余下的亞單位正常皮膚，要犧牲過多的組織，這樣會導致需要更大的皮瓣修復創(chuàng)面或需要復合瓣進行修復[2]。鼻部巨大或全鼻缺損，不能由周圍的皮瓣轉(zhuǎn)移修復，需要考慮使用游離移植皮瓣，比較理想的皮瓣為前臂皮瓣。但是該皮瓣術(shù)后有色素沉著等問題，僅做為巨大缺損無法用面部鄰近皮瓣修復時使用(如圖4)。

A.鼻背部鱗癌、擬切取的額前皮瓣及動脈走形； B.一期修復術(shù)后2月外觀

圖3 額前皮瓣修復

A.鼻部腫瘤切除術(shù)后巨大缺損； B.前臂游離皮瓣缺損修復后外觀； C.缺損修復后1月外觀

圖4 鼻部巨大缺損修復

鼻部病變累及鼻內(nèi)層，常常需要對其內(nèi)面進行修復，以避免修復失敗[11]。小的前庭內(nèi)面缺失可以將皮瓣內(nèi)轉(zhuǎn)，選用上唇皮瓣還可以對鼻小柱進行修復。較小的鼻翼缺損如前述，可以選用耳廓復合瓣進行修復。大的內(nèi)面缺損，有專家建議使用同側(cè)的鼻中隔粘軟骨膜瓣；該皮瓣適合大小不同的缺損，并可以變換方向[15]。同時該修復瓣，只需要在同一手術(shù)區(qū)域操作，一期修復。筆者單位也曾選用口腔修復膜作為內(nèi)襯修復鼻腔內(nèi)面的缺損，獲得較好的效果，減少了對患者的損傷，節(jié)約了手術(shù)時間。

重建全鼻仍然具有很大的挑戰(zhàn)性，近年來有一些成功的案例。Henry等[16]使用鈦網(wǎng)做支架，游離的前臂皮瓣作為內(nèi)襯，額旁中皮瓣作為外部的皮瓣修復全鼻共8例；但是有兩例發(fā)生鈦網(wǎng)外露，其中7例對修復滿意。Winslow等[17]選取耳廓軟骨及骨膜作為架構(gòu)，其余與Herry方法相同，也獲得了成功。

5 展 望

綜上所述，術(shù)前準確的評估缺損的范圍和層次，選取相應的皮瓣進行修復，鼻部腫瘤切除后還是可以獲得較為滿意的結(jié)果。鼻部腫瘤腫瘤切除后的修復原則為：切凈腫瘤的前提下盡可能保留健康組織，追求就近修復、不一味追求亞單位修復，盡量一次完成修復避免二次手術(shù)。當然，鼻部的缺損如果能夠用組織工程培育的自體組織進行修復，無疑是最理想的選擇，然而目前還沒有將三種組織整合形成鼻用于臨床修復[18]?？上驳氖牵現(xiàn)ulco等[19]在2014年首次使用鼻中隔軟骨進行人工培育后進行修復腫瘤切除后的缺損，獲得了成功，為今后刊用自體組織重建鼻部缺損打開了大門。

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2016- 03- 20

2016- 07- 19

*四川省醫(yī)學重點學科建設(shè)基金資助項目(編號20020807)

劉吉峰(1982-)，男，山西呂梁人，在讀博士研究生，主治醫(yī)師，從事頭頸腫瘤基礎(chǔ)研究及臨床工作。

△李 超，碩士研究生導師， E-mail：sclichao@qq.com

R625.1;R730.56

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.04.010