婦幼醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對分級診療的影響與模式構(gòu)建

尹莊

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院/鎮(zhèn)江市婦幼保健院，江蘇省鎮(zhèn)江市212001)

婦幼醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對分級診療的影響與模式構(gòu)建

尹莊

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院/鎮(zhèn)江市婦幼保健院，江蘇省鎮(zhèn)江市212001)

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，新常態(tài)下婦幼保健院發(fā)展面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。作為區(qū)域性婦幼保健機(jī)構(gòu)，分級診療模式的推行，為醫(yī)院發(fā)展帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。當(dāng)前，筆者所在醫(yī)院以履行基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能為基礎(chǔ)，結(jié)合分級診療制度，積極探索實(shí)施區(qū)域化婦幼機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過突出?？铺厣珒?yōu)勢，創(chuàng)新服務(wù)模式改革，加快相互之間合作，努力構(gòu)建區(qū)域婦幼健康服務(wù)新格局。

婦幼醫(yī)聯(lián)體；分級診療；影響；模式構(gòu)建

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)被確認(rèn)為醫(yī)改的重要內(nèi)容。在新醫(yī)改方案中，公共衛(wèi)生服務(wù)體系作為“四梁八柱”中的“四大體系”之一，是醫(yī)改的重要內(nèi)容。國家就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革特別提出:健全分級診療體系，制訂分級診療辦法，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，推動(dòng)形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。特別是在縣級公立醫(yī)院改革中，國家已明確在縣域推進(jìn)分級診療，實(shí)現(xiàn)與城市大醫(yī)院的分工協(xié)作，江蘇省也在積極改革完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和績效考核，改進(jìn)服務(wù)模式，采取多種措施推進(jìn)分級診療工作。婦幼保健是基本公共衛(wèi)生的重要組成部分，在實(shí)施和深化新改革方案的過程中，地市級婦幼保健院的發(fā)展更多的面臨著服務(wù)體系、分級診療服務(wù)以及技術(shù)引領(lǐng)和服務(wù)水平等方面的挑戰(zhàn)。結(jié)合分級診療，全面加強(qiáng)新型婦幼保健服務(wù)體系建設(shè)，構(gòu)建區(qū)域婦幼健康服務(wù)新模式，對提升婦幼保健水平，應(yīng)對醫(yī)改挑戰(zhàn)，化解婦幼保健院發(fā)展困境具有重要意義。

1 婦幼醫(yī)院發(fā)展與婦幼保健服務(wù)體系中存在的問題

1.1 專業(yè)保健人員不足

婦幼保健機(jī)構(gòu)的人員編制標(biāo)準(zhǔn)仍沿用1986年衛(wèi)生部頒布的《各級婦幼保健機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，省(自治區(qū)、直轄市)級121～160人，市(地)級61～90人，縣(區(qū))級41～70人[1]，現(xiàn)階段婦幼健康需求發(fā)生了巨大變化，基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)專業(yè)保健人員如婦保、兒保人員緊缺，產(chǎn)科醫(yī)生嚴(yán)重不足，原有的編制標(biāo)準(zhǔn)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于婦幼衛(wèi)生工作的開展。同時(shí)專業(yè)保健人員接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修的頻次偏少，技能水平提升有限，技術(shù)型、專家型婦幼保健人才短缺，不能為孕產(chǎn)婦保健提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐，也難以滿足本地區(qū)婦幼保健服務(wù)需求。

1.2 部分婦幼保健機(jī)構(gòu)設(shè)備相對落后

1.3 三級保健網(wǎng)絡(luò)不健全

村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生中心)作為三級預(yù)防保健網(wǎng)的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著初級保健職能。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院是三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的中樞，具有承上啟下的重要作用，同時(shí)也承擔(dān)著大量的預(yù)防保健任務(wù)。由于管理機(jī)制不暢，縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)對鄉(xiāng)級保健人員無行政隸屬、經(jīng)濟(jì)制約關(guān)系，三級保健網(wǎng)之間沒有建立相互制約、相互促進(jìn)的機(jī)制，結(jié)果導(dǎo)致縣級保健機(jī)構(gòu)布置的任務(wù)鄉(xiāng)級疲于應(yīng)付，村級浮于水面[2]。同時(shí)各層級網(wǎng)之間銜接不緊密，缺乏有效的技術(shù)指導(dǎo)和信息上的互聯(lián)互通等，造成基層保健偏“散”，偏“軟”。

1.4 婦幼保健工作激勵(lì)機(jī)制缺乏

有的基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)職能定位出現(xiàn)了偏差，重臨床、輕保健，重有償服務(wù)、輕公共衛(wèi)生服務(wù)，婦幼保健工作的公益性質(zhì)有所弱化，一定程度上影響了婦幼人員的工作積極性。在推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，婦幼保健人員提供公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量及服務(wù)滿意度等工作績效量化考核度低，也影響了基層?jì)D幼衛(wèi)生工作的開展。

2 構(gòu)建婦幼健康服務(wù)模式的探索與實(shí)踐

醫(yī)聯(lián)體主要指在一定區(qū)域內(nèi)，不同類型、層級的公立醫(yī)院共同組成一個(gè)醫(yī)療共同體，達(dá)到醫(yī)療信息共享、責(zé)任利益共擔(dān)的聯(lián)合體[3]。以分級診療為基礎(chǔ)，筆者所在醫(yī)院聯(lián)合鎮(zhèn)江市下轄市、區(qū)所屬的句容市婦幼保健院、丹陽市婦幼保健院、揚(yáng)中市婦保所、京口區(qū)婦保所、潤州區(qū)婦保所、丹徒區(qū)婦保所、新區(qū)人民醫(yī)院等單位為骨干，以全市社區(qū)衛(wèi)生中心婦產(chǎn)科、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、兒童保健為分支，共同組建婦幼健康服務(wù)聯(lián)合體(婦幼醫(yī)聯(lián)體)。各成員單位機(jī)構(gòu)性質(zhì)、隸屬關(guān)系、工作職責(zé)不變，聯(lián)合模式與緊密程度，可根據(jù)各單位的工作需求與意愿，多樣化選擇，分頭簽約，實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展，良性競爭。醫(yī)聯(lián)體重在集中全市婦幼保健資源，通過差別化的合作關(guān)系，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)婦幼保健院(所)的橫向協(xié)同與縱向聯(lián)系，進(jìn)一步深化基層服務(wù)能力建設(shè)，暢通分級診療渠道，借助一個(gè)就診平臺，實(shí)現(xiàn)患者就診通道的互聯(lián)互通，方便區(qū)域內(nèi)居民看病就診。

2.1 科室共建，解決基層保健技術(shù)偏“軟”問題

醫(yī)院與各成員單位密切協(xié)作，重點(diǎn)加強(qiáng)各成員單位婦科、產(chǎn)科、新生兒科、乳腺病科、急診醫(yī)學(xué)科等臨床薄弱科室建設(shè)以及產(chǎn)后康復(fù)、婦女病防治、更年期保健以及兒童眼科、口腔保健等特色門診建設(shè)。如與句容市婦幼保健院、潤州區(qū)婦幼保健所分別合作共建婦產(chǎn)科、婦?？坪蛢罕？频?，通過專家下派、技術(shù)共享以及業(yè)務(wù)開展上的傳幫帶等，有力促進(jìn)共建科室的管理水平，醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和疾病臨床診療能力明顯提升，進(jìn)一步擴(kuò)大了基層保健院所的社會影響力。

2.2 技術(shù)幫扶，提高基層“造血”能力

根據(jù)各成員單位的功能定位、科室狀況和實(shí)際需求，確定幫扶目標(biāo)。定期派駐專家到成員醫(yī)院開展專家門診、教學(xué)查房、講課、手術(shù)、適宜技術(shù)指導(dǎo)等；協(xié)助指導(dǎo)各成員醫(yī)院制定人才培養(yǎng)規(guī)劃，接受人員進(jìn)修，促進(jìn)人才隊(duì)伍合理配置、合理培養(yǎng)；幫助成員醫(yī)院完善各項(xiàng)管理制度，提高其醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平，實(shí)現(xiàn)相互協(xié)作、共同發(fā)展。與成員醫(yī)院聯(lián)合開展科研教學(xué)，強(qiáng)化學(xué)科間的優(yōu)勢互補(bǔ)與合作，目前已引進(jìn)婦幼保健新技術(shù)3項(xiàng)、申報(bào)科研項(xiàng)目13項(xiàng)，獲省衛(wèi)生計(jì)生委婦幼保健科研項(xiàng)目3項(xiàng)。每一項(xiàng)協(xié)作項(xiàng)目均有專人跟蹤、評估和反饋，促進(jìn)基層“造血”功能和服務(wù)能力不斷提升。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由兩名研究者根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評價(jià)量表對納入研究獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用星級系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9分，≥7分為高質(zhì)量研究［10］。如有分歧，請第三位研究者重新評價(jià)。

2.3 加強(qiáng)診療協(xié)同，解決基層保健服務(wù)偏“散”問題

向成員單位開放專家門診預(yù)約掛號，提供住院及大型設(shè)備檢查預(yù)約及優(yōu)先服務(wù)和聯(lián)合體內(nèi)骨干單位檢查結(jié)果互信制度。在聯(lián)合體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)患者在一個(gè)轄區(qū)網(wǎng)點(diǎn)看病，即可享受到市婦保院專家的門診或在線診療服務(wù)，如病情嚴(yán)重或診治條件有限，需要上轉(zhuǎn)時(shí)，可直接聯(lián)系市婦幼保健院，市婦保院開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，對上轉(zhuǎn)患者實(shí)行檢查、住院、診療一體化服務(wù)。對康復(fù)期患者，市婦保院同樣與基層成員單位做好對接，安排好醫(yī)生、床位，使患者順利回到基層醫(yī)院康復(fù)。通過搭建醫(yī)聯(lián)體平臺，不斷完善醫(yī)聯(lián)體工作內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)各婦幼保健院所間的相互協(xié)作，共同發(fā)展，最大限度的為患者就診提供便捷服務(wù)。

2.4 健全三級婦幼網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)保健服務(wù)均等化

以醫(yī)聯(lián)體為平臺，密切與村鎮(zhèn)、社區(qū)的聯(lián)系，加強(qiáng)基層保健人員的培訓(xùn)，充分發(fā)揮村級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、站點(diǎn)的網(wǎng)底功能，建立“婚前保健—產(chǎn)前保健—兒童保健”的基層?jì)D幼保健服務(wù)模式鏈，促進(jìn)基層?jì)D幼保健管理水平和技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高。指導(dǎo)各成員單位開展好基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，集中聯(lián)合體優(yōu)質(zhì)資源幫助各成員單位做好婦幼保健機(jī)構(gòu)的等級創(chuàng)建，以各機(jī)構(gòu)的等級創(chuàng)建帶動(dòng)基層?jì)D幼保健服務(wù)能力的提升，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目均等化。聯(lián)合體成立以來，全市7歲以下兒童保健管理率同比提升0.4%，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查率同比提升5.01%。

2.5 強(qiáng)化業(yè)務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)效能

探索“三位一體”的服務(wù)監(jiān)管模式，即在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)聯(lián)體牽頭，市婦幼保健院、縣(區(qū))婦幼保健院(所)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三者共同參與到婦幼保健服務(wù)綜合管理中。市婦幼保健院作為綜合指導(dǎo)協(xié)調(diào)部門，對基層開展的各類婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)；縣(區(qū))婦幼保健院(所)主要是根據(jù)轄區(qū)內(nèi)保健人群信息個(gè)體化開展保健服務(wù)，進(jìn)行健康教育，并做好規(guī)范管理，完善保健服務(wù)信息的統(tǒng)計(jì)上報(bào)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對保健對象進(jìn)行搜集管理，跟蹤隨訪；建立以婦幼保健為主體的連續(xù)化、一體化管理常態(tài)機(jī)制。推進(jìn)規(guī)范化婦兒保門診評審活動(dòng)，現(xiàn)已建成45個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化婦兒保門診，全市婦兒保門診達(dá)標(biāo)率69.7%。開展保健服務(wù)項(xiàng)目督導(dǎo)考核、質(zhì)量評價(jià)和調(diào)查研究，指導(dǎo)基層做好婦幼保健、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大婦幼項(xiàng)目，促進(jìn)全市婦幼健康服務(wù)和公共衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門提供考核依據(jù)。

2.6 開設(shè)全專聯(lián)合門診，提高基層保健服務(wù)能力

為推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)工作重心下移、資源下沉，進(jìn)一步提升基層服務(wù)水平，促進(jìn)分級診療服務(wù)模式有效形成，醫(yī)院與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共建“全專聯(lián)合門診”，下派專家團(tuán)隊(duì)與基層全科醫(yī)生、護(hù)士共同解決因基層能力不足而無法提供的常見疾病的診療和健康服務(wù)，進(jìn)一步強(qiáng)化了基層保健網(wǎng)服務(wù)能力，密切了雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)“突出強(qiáng)項(xiàng)、彌補(bǔ)弱項(xiàng)”的效果，同時(shí)也讓患者就近即可享受到市婦幼保健院的高水平治療和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.7 以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)開發(fā)應(yīng)用孕樂寶APP系統(tǒng)

近幾年，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療受到社會的廣泛關(guān)注?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的本質(zhì)是“醫(yī)療”，它運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)思維，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，通過醫(yī)療流程再造，為患者提供一個(gè)良好的就醫(yī)新體驗(yàn)[4]。為打通孕產(chǎn)婦線上線下服務(wù)環(huán)節(jié)，醫(yī)院開發(fā)了孕樂寶APP，該平臺集網(wǎng)上醫(yī)院、醫(yī)院診療、健康運(yùn)動(dòng)、孕婦樂園、孕期工具等功能為一體，同時(shí)可無縫銜接市衛(wèi)生主管部門、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(婦幼保健機(jī)構(gòu))、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、孕產(chǎn)婦等，實(shí)現(xiàn)了從患者個(gè)人信息孤島到區(qū)域醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、信息共享。借助平臺患者與醫(yī)生可零距離互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的跨時(shí)空配置，醫(yī)生可以更精準(zhǔn)的為患者提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。APP運(yùn)行近一年來，注冊使用人數(shù)達(dá)5 000余人次，范圍覆蓋全市及周邊地區(qū)，患者滿意度也由APP應(yīng)用前的96%，提高到應(yīng)用后的98%。

2.8 打造婦幼保健“全生命周期”服務(wù)新鏈條

為打破醫(yī)聯(lián)體婦幼保健工作及服務(wù)內(nèi)容不連貫、碎片化等問題，醫(yī)院以信息化平臺為基礎(chǔ)，積極引入全生命周期服務(wù)理念，打造婦幼保健的“全生命周期”服務(wù)鏈，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域孕產(chǎn)婦醫(yī)療保健服務(wù)的一體化。醫(yī)聯(lián)體各層級成員之間可提供從婚前醫(yī)學(xué)檢查到產(chǎn)前診斷、從孕期保健到產(chǎn)時(shí)分娩、從產(chǎn)后恢復(fù)到兒童早期綜合發(fā)展、從兒童保健到青春期保健、從女性健康到婦女保健等全過程、無縫隙的醫(yī)療咨詢與保健服務(wù)。

2.9 健全婦幼急救體系與網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)綠色通道暢通

為加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒的識別、救治，依托醫(yī)聯(lián)體服務(wù)平臺，醫(yī)院牽頭成立了“鎮(zhèn)江市高危孕產(chǎn)婦救治中心”和“鎮(zhèn)江市高危新生兒救治中心”，建立救治轉(zhuǎn)診機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)，成立危急重癥救治領(lǐng)導(dǎo)小組和危急重癥救治專家組，通過組織協(xié)調(diào)各種資源與力量，暢通救治渠道，開展轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦和新生兒的危急重癥救治工作，有力提升全市高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒的應(yīng)急救治保障能力，確保了母嬰安全。為完善救治體系，醫(yī)院還充分發(fā)揮鎮(zhèn)江市“新生兒疾病篩查中心”“產(chǎn)前診斷中心”和院遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中心、培訓(xùn)指導(dǎo)中心及“中心實(shí)驗(yàn)室”等特色科室作用，開展醫(yī)療救治、婦幼保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)，實(shí)施婦幼保健新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用推廣，及時(shí)組織疑難病例討論等，為全市婦幼技術(shù)開展和重大疾病救治提供技術(shù)引領(lǐng)和技術(shù)支撐。

3 構(gòu)建新型區(qū)域婦幼健康服務(wù)模式的思考

隨著醫(yī)改的逐步推進(jìn)和“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來，傳統(tǒng)的就醫(yī)模式和醫(yī)療保健提供方式難以單純適應(yīng)和滿足新時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)需求。在實(shí)施分級診療的大背景下，實(shí)現(xiàn)區(qū)域婦幼保健服務(wù)效能的最大化，需要打破傳統(tǒng)的條塊化模式。一是通過建立區(qū)域醫(yī)療婦幼平臺，將本地區(qū)婦幼衛(wèi)生資源進(jìn)行有效串聯(lián)、整合，構(gòu)建婦幼保健服務(wù)一體化架構(gòu)體系，促進(jìn)婦幼資源均衡配置、均衡發(fā)展，起到1+1＞2的效果，并借此織牢三級婦幼保健網(wǎng)。二是以區(qū)域醫(yī)療婦幼平臺為基礎(chǔ)，應(yīng)按病種、人群類別等搭建各類診療救治中心，進(jìn)一步深化高危、重癥疾病的救治能力，提高平臺的向心力和凝聚力。三是以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為載體，有效連接體系內(nèi)各婦幼保健網(wǎng)點(diǎn)，深化人、財(cái)、物的融合，逐步促進(jìn)“人流”“物流”“信息流”的上下通暢，達(dá)到各層級間的相互融合，實(shí)現(xiàn)分級診療的目的。四是強(qiáng)枝先強(qiáng)干，應(yīng)深化區(qū)域內(nèi)各層級主干婦幼保健院(所)的建設(shè)，在技術(shù)上起到示范引領(lǐng)作用，使之成為區(qū)域內(nèi)婦幼保健事業(yè)發(fā)展的主引擎、主動(dòng)力。五是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索實(shí)施多元化的績效考核評價(jià)體系。在合作項(xiàng)目完成度、服務(wù)滿意度、人員獎(jiǎng)懲等方面制定切實(shí)可行的績效目標(biāo)和考核辦法，以充分調(diào)動(dòng)合作單位及人員的積極性。六是政府部門應(yīng)盡可能破除婦幼保健條塊化管理的藩籬，加大基層?jì)D幼保健院(所)設(shè)備購置、設(shè)施更新上的投入，同時(shí)做好從管理到監(jiān)督的換位，以推動(dòng)和促進(jìn)本地區(qū)婦幼保健事業(yè)更好的融合發(fā)展。

分級診療是大勢所趨，在深化醫(yī)改的道路上，緊緊圍繞婦幼衛(wèi)生工作特點(diǎn)，不斷探索分級醫(yī)療的新方法，嘗試改善醫(yī)療服務(wù)的新舉措，尋找提高技術(shù)水平的新思路，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)的新理念，并積極借助信息網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，努力打造優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)平臺，構(gòu)建新型婦幼健康服務(wù)模式將會更好的為人民健康保駕護(hù)航，惠及廣大群眾。

[1] 王亞，朱兆芳，姜巍，等.我國婦幼保健機(jī)構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)與發(fā)展對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(7):536-538.

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修回日期:2016-08-09

(編輯 馬蘭)

R197

B

1672-4232(2016)06-0027-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.010

尹莊(1982-)，男，本科，助理研究員；研究方向:醫(yī)院管理、衛(wèi)生管理。

2016-07-29