中西醫(yī)結合微創(chuàng)手術治療結石性膿腎60例臨床觀察

朱首倫，白遵光，代睿欣，李思怡，王昭輝，胡萍，馬玲，陳志強

1.廣東省中醫(yī)院泌尿外科，廣州 廣東 510120 2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院2011級本科，廣東 廣州 510006

中西醫(yī)結合微創(chuàng)手術治療結石性膿腎60例臨床觀察

朱首倫1，白遵光1，代睿欣1，李思怡2，王昭輝1，胡萍1，馬玲1，陳志強1

1.廣東省中醫(yī)院泌尿外科，廣州 廣東 510120 2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院2011級本科，廣東 廣州 510006

目的：觀察中西醫(yī)結合微創(chuàng)手術治療結石性膿腎的臨床療效。方法：對60例結石性膿腎患者，28例實施I期手術取石，32例行Ⅱ期手術；其中5例I期行腎造瘺術，Ⅱ期行PCNL術取石，圍手術期同時予靜滴中成藥及口服中藥。結果：本組平均手術時間50 min，I期手術取石28例（46.7%），Ⅱ期手術取石32例（53.3%），完全取盡結石53例（88.3%）。術后1～2天體溫逐漸正常，圍手術期發(fā)生膿毒血癥49例，經(jīng)過積極手術治療，均轉(zhuǎn)危為安，術后無1例切除患腎，術后隨訪1月~4年無1例死亡。全組未出現(xiàn)嚴重出血、腎動靜脈瘺、膿腫播散、鄰近器官損傷等并發(fā)癥。結論：中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療結石性膿腎療效滿意，臨證中應根據(jù)具體情況選擇I期或Ⅱ期手術治療。

結石性膿腎；中西醫(yī)結合療法；微創(chuàng)手術；辨證論治

結石梗阻引起膿腎是腎臟的嚴重感染，發(fā)病急，進展快，治療不及時可能危及生命，早期診斷并及時解除梗阻是治療的關鍵。臨床上針對結石性膿腎傳統(tǒng)的方法為患腎切除術，但手術一直存在較高的并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，泌尿技術取得了很大的進步，傳統(tǒng)的方法逐步被現(xiàn)代的微創(chuàng)技術所取代。近年來，筆者采用輸尿管鏡檢術、腎微創(chuàng)穿刺造瘺引流術及輸尿管鏡鈥激光碎石取石術治療上尿路結石并膿腎患者，術后采用中西醫(yī)結合治療，避免了腎切除，療效滿意，結果報道如下。

1 臨床資料

觀察病例均為2010年10月—2015年4月在本院收治的上尿路結石并膿腎患者共60例。其中男19例，女41例；年齡19～85歲，平均56歲；左側(cè)泌尿系結石29例，右側(cè)泌尿系結石25例，雙側(cè)輸尿管結石2例，腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯輸尿管2例，婦科手術損傷輸尿管1例，合并腎結石10例，輸尿管上段結石30例，中下段結石26例；既往結石病史32例，合并糖尿病9例，合并高血壓病12例。由急診收住入院55例，均有患側(cè)腰部脹痛，術前發(fā)熱58例，術前出現(xiàn)膿毒血癥49例。術前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化7項、細菌培養(yǎng)檢查，術前行腹部CT檢查56例，術前術后行降鈣素原、C-反應蛋白檢查29例。尿常規(guī)波動于白細胞0～++++之間，血常規(guī)白細胞波動于1.21×109/L～33×109/L之間，肌酐波動于52～876 μmol/L之間。

2 治療方法

60例患者，28例實施I期手術取石，32例行Ⅱ期手術；其中5例I期行腎造瘺術，Ⅱ期行PCNL術取石。

2.1 輸尿管鏡取石術或雙J管置入術 適合于輸尿管中下段結石及部分輸尿管上段結石者。F8/9.8輸尿管鏡入鏡至膀胱，在輸尿管導管引導下入鏡至結石下方，感染相對較輕、全身情況良好者，行I期輸尿管鏡鈥激光碎石取石。病情重、感染嚴重、甚至膿毒血癥患者則以疏通輸尿管、解除梗阻為首要目的，輸尿管鏡直接繞過結石留置雙J管引流，I期手術暫不取石，引流膿液，放置D-J管3～4周再Ⅱ期手術取石。

2.2 經(jīng)皮腎微造瘺引流術 取俯臥位，常規(guī)消毒后，在B超或X線定位下，根據(jù)腎臟的位置及結石的分布，選擇合適的穿刺點，局麻后穿刺針穿刺目標集合系統(tǒng)，引出膿液，經(jīng)穿刺針鞘置入斑馬導絲，退出穿刺針，沿斑馬導絲用筋膜擴張器，擴張至F22，保留Peel-away塑料薄鞘，經(jīng)鞘置入腎造瘺管。并取引流液作細菌培養(yǎng)，觀察24 h腎造瘺管引流量，5天后再行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術。

2.3 圍手術期中醫(yī)藥治療 術前術后均使用四黃水蜜(本院制劑)外敷腰部，促進腎周炎癥滲出吸收。患者術后均口服中藥。術后早期(2～3天)：患者多出現(xiàn)發(fā)熱，口干，舌紅、苔黃、脈數(shù)等，辨證為邪入氣分、氣分實熱。治以清氣分熱為主，用白虎湯、竹葉石膏湯等加減。后期(術后3～5天)：引流通暢，熱像已減，多表現(xiàn)汗多，乏力，疲倦，舌淡，苔薄，脈弦細等，辨證為實熱耗傷、氣陰不足、余毒未清。治以益氣養(yǎng)陰，祛濕通淋，托毒外出，以生脈散合參苓白術散加減?；謴推?術后5天后至出院3～6月)：患者多表現(xiàn)腰部酸軟，舌淡暗，苔白，脈沉等，辨證為脾腎不足、腰失所養(yǎng)。治療以健脾補腎、促進脾腎腎功能恢復為主，以四君子湯合金匱腎氣丸加減治療。

3 結果

本組平均手術時間50 min，I期手術取石28例(46.7%)，Ⅱ期手術取石32例(53.3%)，完全取盡結石53例(88.3%)。術后1～2天體溫逐漸正常，圍手術期發(fā)生膿毒血癥49例，經(jīng)過積極手術治療，均轉(zhuǎn)危為安，術后無1例切除患腎，術后隨訪1月～4年無死亡病例。全組未出現(xiàn)嚴重出血、腎動靜脈瘺、膿腫播散、鄰近器官損傷等并發(fā)癥。術后獲得隨訪60例，復查泌尿系B超、KUB檢查。部分術前患者降鈣素原及CRP均明顯升高，術后3天CRP及降鈣素均明顯下降。

4 討論

膿腎為腎臟嚴重化膿性感染，腎組織遭到嚴重損壞，腎全部或一部分膿性變。結石性膿腎占梗阻性膿腎的60.5%，致病菌以大腸桿菌多見[1]，其中上尿路結石合并糖尿病者容易并發(fā)膿腎，本組為20%。既往對結石性膿腎的治療大多采用早期腎切除，國內(nèi)報道膿腎切除率為45%～87%，但近期文獻報道大部分結石引起的梗阻性膿腎最終可保存腎功能[2]。

結石性膿腎診斷典型者可有患側(cè)腰部疼痛、發(fā)熱，小便有大量白細胞或膿細胞，不典型者可無任何癥狀、體征，而在手術中發(fā)現(xiàn)。臨床中，對患者作詳細的病史采集、查體，腹部CT檢查，尤其是CT提示患側(cè)泌尿系結石并腎周炎性滲出改變，基本可以考慮膿腎，一旦考慮膿腎可能，則應建議盡早手術治療，手術探查發(fā)現(xiàn)膿性積液可以確診。建議有條件醫(yī)院首選腹部CT檢查，可提高本病確診率。如果輸尿管堵塞嚴重，膿性尿液不能通過梗阻段時，尿常規(guī)提示白細胞陰性可能，對于尿常規(guī)陰性患者尤其要綜合病史、查體、生命體征、CT等輔助檢查來確診，以免延誤病情。

通過本組治療，筆者對結石性膿腎在手術方式選擇上有如下體會：①無絕對手術禁忌癥患者，提倡應盡早進行手術治療，避免膿毒血癥出現(xiàn)；②首選輸尿管內(nèi)引流，內(nèi)引流留置不成功則選用外造瘺引流；③對于患者感染癥狀較輕、體內(nèi)結石結構簡單的患者適合通過I期內(nèi)鏡手術進行取石。另外，對于感染嚴重、急危重癥患者進行手術應對灌注壓力進行嚴格控制，縮短手術時間，根據(jù)具體情況決定Ⅱ期手術，同時給與敏感抗生素和支持治療[3]。

治療中，筆者認為手術操作時應注意以下幾點：①手術時間盡量縮短，避免膿毒血癥誘發(fā)，本次治療手術時間最短10 min，最長195 min，平均50 min；②控制術中灌注壓力，減少感染擴散幾率，魯功成等[4]，等報道，當腎盂內(nèi)壓力超過35～55 cm H2O時即會出現(xiàn)腎靜脈返流；③下段輸尿管結石盡量取盡結石后置入雙J管引流，中段結石擊碎結石，上段結石反推入腎后再Ⅱ期手術；④腎積液嚴重、實質(zhì)菲薄者首選腎造瘺術，感染控制良好后再Ⅱ期手術；⑤急危重癥、肌酐明顯升高、血鉀 ＞6.5 mmol/L，可行CRRT后再轉(zhuǎn)泌尿?qū)？浦委煟虎拊诒ＷC患者生命安全情況下，可實施I期手術，病情危重或者復雜性結石時可選擇Ⅱ期手術；⑦術中留置引流液送檢行細菌培養(yǎng)，指導抗生素使用。

圍手術期配合中藥，達到清熱活血、托毒排膿、利濕通淋、扶正益氣之效，既避免了長期使用抗生素可能帶來的耐藥性，又保證了患側(cè)功能障礙腎臟抗炎治療的徹底性，同時縮短住院時間，減輕住院費用。中醫(yī)外科疾病治療的三大原則是消、托、補。結石性膿腎病因病機是結石堵塞水道，水道不通，內(nèi)生濕熱，瘀積釀毒，熱盛傷津，首選手術解除梗阻，疏通水道，邪有出路，此時若只單用中藥，水道難以暢通，可能延誤病情。故運用中醫(yī)理論的時候要善于借用現(xiàn)代醫(yī)學手段，盡快急癥手術治療，以通為用，消散邪毒。本組所有患者術后均口服中藥。術后早期辨證邪入氣分、氣分實熱，治以清氣分熱為主；后期辨證為實熱耗傷、氣陰不足、余毒未清，治以益氣養(yǎng)陰、祛濕通淋、托毒外出為主；恢復期辨證為脾腎不足，腰失所養(yǎng)。治療以健脾補腎、促進脾腎腎功能恢復為主。

綜上，中西醫(yī)結合微創(chuàng)手術治療上尿路結石并膿腎，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快、減少切腎等優(yōu)點，操作易掌握，療效較確切，值得推廣。

[1]陳康清，伍國平，匡春平.中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療上尿路結石并膿腎15例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2010，16(1)：87.

[2]劉永達，袁堅，李遜，等.腔內(nèi)泌尿外科技術治療結石性膿腎[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20(1)：33-34.

[3]李湘斌.腔鏡泌尿技術治療結石性膿腎80例分析[J].健康必讀，2012，11(3)：383.

[4]魯功成，龐自力.腎盂灌注潛在危險性的實驗研究[J].臨床泌尿外科雜志，1990，5(2)：99-101.

（責任編輯：馮天保）

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0256-7415（2016）02-0083-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.033

2015-10-18

朱首倫（1982-），男，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結合治療泌尿外科及男科疾病。