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    骨髓染色體數(shù)目在68~73間發(fā)生變化的一例報告

    2016-02-22 07:19:47呂亞莉
    現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué) 2016年12期
    關(guān)鍵詞:骨髓細(xì)胞本例白細(xì)胞

    呂亞莉

    ·病例報告·

    骨髓染色體數(shù)目在68~73間發(fā)生變化的一例報告

    呂亞莉

    1 病例

    患者,男性,57歲,因“反復(fù)鼻出血伴低熱乏力近1個月”入院。既往體健,發(fā)病前半年有3個月油漆暴露史;患者近1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)自發(fā)性鼻腔出血,每次量約10ml,能自止,伴低熱,盜汗,乏力及活動后胸悶心悸氣喘,就診當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院,血常規(guī):白細(xì)胞3.3×109/L,血紅蛋白53 g/L,血小板11×109/L,為求進(jìn)一步治療,當(dāng)天轉(zhuǎn)來本院,門診擬“血三系減少原因待查”收治。體格檢查:體溫37.9℃,心率84次/min,呼吸20次/min,血壓140/70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),神志清,精神軟,重度貧血貌,全身皮膚未見明顯出血點,咽稍充血,胸骨無壓痛,淺表淋巴結(jié)無腫大,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音,律齊,未聞及雜音,腹軟,肝脾肋下未及,全腹無壓痛及反跳痛,雙下肢不腫,雙巴氏征陰性,四肢肌力Ⅴ級。入院后化驗及輔助檢查:男性腫瘤全套、尿糞便常規(guī)、乙肝三系、抗核抗體全套、HLA-B27、結(jié)核抗體、肺炎支原體、肥達(dá)氏反應(yīng)、呼吸道病毒、甲型流感抗體、出血熱抗體均陰性,血清葉酸及維生素B12均正常。血象示:白細(xì)胞2.5×109/L,中性細(xì)胞比例76%,淋巴細(xì)胞比例18%,單核細(xì)胞比例6%,有核紅細(xì)胞3%,幼稚細(xì)胞未見,血紅蛋白41g/L,血小板4×109/L。胸部CT提示:兩肺感染性病變合并胸腔積液。骨髓穿刺活檢發(fā)現(xiàn)骨髓存在明顯干抽現(xiàn)象。骨髓細(xì)胞學(xué)涂片:粒系增生尚活躍,原始細(xì)胞比例約占3%,非紅系分類原始細(xì)胞9%,紅系增生明顯活躍,原、早階段比例增高,幼紅細(xì)胞可見明顯的巨幼改變,雙核,三核多核等畸形現(xiàn)象,全片共見巨核5個,產(chǎn)板功能欠佳,骨髓片首先考慮骨髓增生異常綜合征。骨髓活檢:骨髓增生明顯活躍,紅系顯著優(yōu)勢增生,可見雙核、三核、核出芽等異形紅系前體細(xì)胞,粒系增生低下,巨核細(xì)胞數(shù)量減少,部分胞體小,核分葉減少,偶見單圓巨核細(xì)胞,未見纖維組織增生。見封四彩圖2。骨髓免疫分型示:骨髓中紅系前體細(xì)胞增高,未見明顯幼稚細(xì)胞群。見封四彩圖3。

    給予血小板輸注防止顱內(nèi)出血,懸浮紅細(xì)胞改善貧血支持治療,予醋酸潑尼松片10 mg,3次/d口服改善血管壁脆性,白介素-11針3 mg/d皮下注射促使巨核細(xì)胞成熟升血小板,中成藥痰熱清注射液20 ml/d靜脈滴注清熱化痰,替卡西林克拉維酸鉀粉針3.2g靜脈滴注,2次/d抗感染治療,第3天加用左氧氟沙星針0.3 g靜脈滴注,2次/d。入院后患者一直高熱不退,最高體溫達(dá)40.2℃,住院治療4 d后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院并予哌拉西林舒巴坦3.0gq8h抗感染治療1周后自訴體溫降至正常出院?;丶液?3 d又因高熱、重度貧血再次住院,予抗炎、地塞米松針退熱,輸機采血小板防止顱內(nèi)出血、懸浮紅細(xì)胞改善貧血支持治療,同時予口服中成藥維血寧顆粒、皮下注射白介素-11針升血小板治療,6 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院,并帶沙利度胺片每晚50 mg回家口服治療。住院期間生化檢查示:尿素14.84 mmol/L,尿酸672 mol,肌酐175mol;乳酸脫氫酶787 IU/L;血象:白細(xì)胞5.9×109/L,中性細(xì)胞比例71%,淋巴細(xì)胞比例24%,原始細(xì)胞5%,有核紅細(xì)胞16%,血紅蛋白61g/L(輸懸浮紅細(xì)胞4 U后),血小板6×109/L。距上次出院后間隔20 d又因同樣癥狀來院住院,生化檢查示:尿素13.73 mmol/L,尿酸750 mol,肌酐155 mol;乳酸脫氫酶883 IU/L;超敏C反應(yīng)蛋白59.8 mg/L;凝血功能:凝血酶原時間19.4 s,活化部分凝血活酶時間51.3s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.6,D二聚體1.28g/ml;經(jīng)退熱、輸血等對癥支持治療5 d癥狀好轉(zhuǎn)出院。最后1次出院后第6天晚上因“突起腹痛6 h”再次入院,查體:重度貧血貌,全身皮膚見較多出血點。B超示:右肝肋下斜徑17.7 cm,包膜光整,肝實質(zhì)回聲分布均勻,肝血管網(wǎng)絡(luò)顯示清晰,正常分布,膽囊、膽總管、脾、胰、雙腎正常,腹腔未見積液。入院后大約半小時出現(xiàn)雙眼瞳孔散大死亡。當(dāng)天急診血象示:白細(xì)胞15.5×109/L,中性細(xì)胞比例44.6%,淋巴細(xì)胞比例40.4%,原始細(xì)胞比例15%,有核紅細(xì)胞16%,血紅蛋白33 g/L,血小板14×109/L。

    2 討論

    病例特點:(1)中年男性,以貧血、出血、發(fā)熱為特點。(2)病程急快,就診至死亡時間約2個月。(3)實驗室檢查:血常規(guī)由三系減少,后出現(xiàn)白細(xì)胞逐漸上升,外周血中有核紅細(xì)胞及原始細(xì)胞逐漸增多,但血紅蛋白及血小板持續(xù)減少。血生化:尿酸、乳酸脫氫酶高;凝血功能異常;B超示肝臟短期內(nèi)迅速增大,后疑顱內(nèi)出血死亡。

    骨髓涂片原始細(xì)胞增多伴有病態(tài)造血;骨髓染色體核形分析存在復(fù)雜核型異常。符合了骨髓增生異常綜合征(MDS)維也納診斷標(biāo)準(zhǔn)中2個確定標(biāo)準(zhǔn):原始細(xì)胞骨髓中達(dá)5%~19%和染色體異常。因本例患者就診到死亡約2個月,不符診斷標(biāo)準(zhǔn)中必要條件中持續(xù)一系或多系細(xì)胞減少≥6個月,根據(jù)MDS診斷與治療專家共識[1],只能擬診為MDS。

    MDS是來源于造血干/祖細(xì)胞的髓系腫瘤性疾病,臨床異質(zhì)性高、缺乏直接確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”,目前使用的維也納最低診斷標(biāo)準(zhǔn),仍以“排他法”作為MDS診斷的前提,誤診率極高。2008年WHO將骨髓細(xì)胞染色體異常作為MDS診斷、分型及預(yù)后評估不可缺少的依據(jù)之一[2]。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查作為骨髓克隆性病變的客觀依據(jù),排除了細(xì)胞形態(tài)學(xué)的主觀因素影響,大大推進(jìn)了MDS的診斷水平。易彥等[3]提出,骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)分析應(yīng)作為中國人MDS診斷的必須檢查項目,特別是對于病程不足6個月,但骨髓細(xì)胞學(xué)檢查高度懷疑MDS患者,應(yīng)及時行骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)分析,如發(fā)現(xiàn)有診斷意義染色體異??商崆懊鞔_診斷。還提出,中國人種MDS患者中,5q-綜合征罕見,+8、-7/ 7q-和20q-為常見的染色體異常[3]。因本例患者從就診到死亡約2個月,雖不符合維也納診斷標(biāo)準(zhǔn)中必要條件,但因患者有診斷意義染色體異常,故可提前診斷為MDS。本例患者還有一特點是在病程中血常規(guī)示紅系及血小板系持續(xù)減少,但白細(xì)胞初為減少后持續(xù)增高,考慮為外周血中有核紅細(xì)胞及原始細(xì)胞逐漸增多相關(guān),預(yù)示著向白血病轉(zhuǎn)化。同時也進(jìn)一步印證了染色體核型分析是目前MDS遺傳學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,核型分析結(jié)果是MDS重要的預(yù)后指標(biāo),指導(dǎo)著患者的預(yù)后評估和治療方案的選擇[4]。

    根據(jù)2011年MDS WHO分型預(yù)后積分系統(tǒng):本例患者屬于MDS極高危組,預(yù)后極差。與血生化檢查伴有尿酸及乳酸脫氫酶明顯升高,提示體內(nèi)腫瘤細(xì)胞負(fù)荷量高、預(yù)后差相吻合。而本例患者骨髓染色體數(shù)目在68~73間發(fā)生變化,如此多染色體數(shù)目異常仍屬罕見。參考文獻(xiàn):

    [1]吳德沛,阮長耿,何廣勝,等.骨髓增生異常綜合征診斷與治療專家共識[J].中華血液學(xué)雜志,2012,33(4):347-352.

    [2] Vardiman JW, Thiel EJ, Arber DA, et al.The 2008 Revision of the World Health Organization(WHO) classification of myeloidneoplasms and acute leukemia: rationale andimportant changes [J]. Blood, 2009,114:937-951.

    [3]易彥,張廣森,肖樂,等.84例骨髓增生異常綜合征細(xì)胞遺傳學(xué)特點及預(yù)后分析[J].臨床血液學(xué)雜志,2013,26(5):317-318.

    [4]肖雅娟,黃園鷺,許娜,等.熒光原位雜交聯(lián)合染色體核型分析在骨髓增生異常綜合征診斷中的應(yīng)用[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2014, 14(5):639-642.

    10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.079

    R733.3

    B

    1671-0800(2016)12-1683-02

    2016-10-15

    (本文編輯:孫海兒)

    312500浙江省新昌,新昌縣人民醫(yī)院

    呂亞莉,Email:lvylxc@163.com

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