運(yùn)用雙源CT血管成像分析左冠脈分支夾角與左前降支斑塊分布間的關(guān)系

周蓉芳，王伯忠

運(yùn)用雙源CT血管成像分析左冠脈分支夾角與左前降支斑塊分布間的關(guān)系

周蓉芳，王伯忠

目的運(yùn)用雙源CT血管成像（CTA）探討左冠脈分支夾角與左前降支斑塊分布間的關(guān)系。方法選取100例冠脈正常者和100例左前降支斑塊者，其中左前降支斑塊患者中左前降支近段斑塊組73例，中遠(yuǎn)段斑塊組27例。采用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等技術(shù)測量左冠脈分支夾角。結(jié)果冠脈正常組、近段斑塊組和中遠(yuǎn)段斑塊組的左冠脈分支夾角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），近段斑塊組左冠脈分支夾角大于中遠(yuǎn)段斑塊組（＜0.05）。結(jié)論雙源CTA可以無創(chuàng)、客觀評(píng)價(jià)左冠脈分支夾角及左前降支斑塊病變，左冠脈分支夾角對(duì)左前降支斑塊的分布具有重要影響。

CT血管成像；左冠脈分支夾角；前降支斑塊

心血管疾病從1990年起一直是我國的主要死亡原因，目前已占全國總死亡人數(shù)的1/3，預(yù)計(jì)2020年我國心血管疾病死亡將再增加50%，因此，及早診斷及評(píng)估冠脈病變對(duì)控制心血管疾病蔓延有著重要的意義[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，研究表明冠脈動(dòng)脈粥樣硬化除高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素外，冠脈局部的血流動(dòng)力學(xué)變化也起著重要作用[2]。雙源冠脈CT血管成像（CTA）掃描速度快，安全，無創(chuàng)，且具有圖像質(zhì)量好、后處理技術(shù)豐富等優(yōu)點(diǎn)，能客觀準(zhǔn)確地顯示冠脈斑塊的分布，已成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病篩查重要手段。本研究運(yùn)用雙源CTA測量左冠脈分支夾角（LADLCX），探討其與左前降支斑塊分布的潛在關(guān)系。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1—5月浙江醫(yī)院行冠脈CTA檢查中冠脈圖像正常100例和左前降支斑塊圖像（均為右冠優(yōu)勢型，除外支架植入術(shù)后復(fù)查、搭橋術(shù)后復(fù)查、左主干及左主干分叉處病變、心肌橋、左冠脈起源異常者）100例。排除嚴(yán)重心腎功能不全、有碘劑過敏、不能配合呼吸屏氣及其他原因不能配合檢查者。正常組男57例，女43例；年齡48～72歲，平均（57.54±8.38）歲；左前降支斑塊組男64例，女36例；年齡41～86歲，平均（62.08±13.94）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 檢查方法掃描設(shè)備：西門子（simens）雙源CT掃描儀（DSCT）-SOMATOM Definition。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流380～410mAs，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，準(zhǔn)直0.60 mm，有效層厚0.75 mm，重建間隔0.50mm，卷積核kernelB26f。掃描范圍：自氣管分叉處至心臟隔面下1cm。患者檢查前需空腹3 h以上，并進(jìn)行嚴(yán)格呼吸屏氣訓(xùn)練，單次屏氣時(shí)間不少于10s，掃描前2～3min舌下噴硝酸甘油霧劑。采用雙筒高壓注射器，在頸內(nèi)靜脈或者肘正中靜脈以4.50～5.00ml/s的速率注入總量為65～90 ml非離子型碘對(duì)比劑碘普羅胺370 mgI/ml，之后以相同的速率注入40～50ml0.9%氯化鈉注射液。采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，在升主動(dòng)脈部選擇感興趣區(qū)進(jìn)行CT值監(jiān)測，當(dāng)閾值達(dá)到100 HU時(shí)，延時(shí)6 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。

1.3 CT圖像處理及分析檢查后利用原始數(shù)據(jù)行全心動(dòng)周期重建，在Inspace軟件中四維電影模式觀察整個(gè)心動(dòng)周期冠狀動(dòng)脈和心臟的變化情況，采用三維容積重建（VR）、曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）等對(duì)各支冠狀動(dòng)脈進(jìn)行血管重建。由2名放射科醫(yī)生獨(dú)立評(píng)價(jià)LAD-LCX及左前降支斑塊分布。在重建的3D圖像上，在左前降支（LAD）與回旋支（LCX）顯示最佳平面，測量LAD-LCX，在同一位置至少進(jìn)行3次重復(fù)測量，取其平均值。在曲面重建的圖像上，記錄斑塊分布位置。參照WTO推薦的美國心臟學(xué)會(huì)冠脈分段準(zhǔn)則，將LAD分為3段：近段為左主干末即前降支開口到第1對(duì)角支發(fā)出處，中段為第1對(duì)角支發(fā)出處到前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處，遠(yuǎn)段為前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角以下部分。如果斑塊累及左前降支多處，取狹窄程度最嚴(yán)重的血管段入組評(píng)價(jià)。本組因遠(yuǎn)段病變病例較少，故將中段與遠(yuǎn)段合并處理為中遠(yuǎn)段。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，多重比較采用SNK。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

冠脈正常組LAD-LCX為41.25°～112.14°，平均（69.45±18.71）°。左前降支斑塊組中近段斑塊73例，中遠(yuǎn)段斑塊27例。左前降支近段斑塊組LAD-LCX 68.13°～114.17°，平均（97.03±9.06）°；中遠(yuǎn)段斑塊組LAD-LCX54.14°～128.12°，平均（81.59±16.03）°。冠脈正常組、左前降支近段斑塊組、中遠(yuǎn)段斑塊組之間的LAD-LCX差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=9.74，＜0.05），左前降支近段斑塊組LAD-LCX大于左前降支中遠(yuǎn)段斑塊組（=5.96，＜0.05）。

3 討論

粥樣硬化斑塊致冠脈管腔狹窄50%以上即可診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，除炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及免疫等機(jī)制外，局部血流動(dòng)力學(xué)改變等解剖因素也有重要影響[3]。介入治療是冠脈重度狹窄甚至急性冠脈綜合征時(shí)較為有效的方法，但支架貼壁不佳、無復(fù)流、冠脈破裂等仍是目前存在的難題，尤其是在冠脈分叉處病變中。因此術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者冠脈夾角及斑塊分布位置，可以評(píng)價(jià)支架置入的難易程度，從而提高介入治療的成功率。

冠脈分叉處血流動(dòng)力學(xué)影響因素較多，機(jī)制復(fù)雜，但與血管粥樣斑塊的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。左前降支粥樣硬化病變?cè)诠诿}中最常見也病變最重，通常是急性冠脈綜合征的“罪犯血管”。目前認(rèn)為LAD-LCX增大可促進(jìn)冠脈粥樣硬化。隨著LAD-LCX增大，分叉處血流速度加快，血管壁剪切力降低，層流狀態(tài)改變，出現(xiàn)逆流、渦流、湍流等血流現(xiàn)象，對(duì)血管壁機(jī)械性牽拉增加，引起管壁平滑肌細(xì)胞增生增厚，久之促進(jìn)斑塊形成及破裂。

本研究發(fā)現(xiàn)，近段斑塊組與中遠(yuǎn)段斑塊組LAD-LCX較冠脈正常組大（＜0.05），且近段斑塊組LAD-LCX大于中遠(yuǎn)段斑塊組（＜0.05）。宋翔等[4]發(fā)現(xiàn)左冠脈走形折曲組左冠脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率高于非折曲組，且LM分叉角度與斑塊據(jù)分叉處的距離呈負(fù)相關(guān)[5]。Ajayi等[6]認(rèn)為斑塊位于接近分叉處較斑塊位于分支遠(yuǎn)端者左主干更長且分支角更大。吳渝千等[7]也發(fā)現(xiàn)左冠脈分支角與左前降支近段斑塊的形成與分布呈正相關(guān)，近段組（57例）LAD-LCX顯著大于冠脈正常組（44例），但中遠(yuǎn)段（8例）組與冠脈正常組無明顯差異。本研究結(jié)果與之有所不同，可能與中遠(yuǎn)段組樣本量小有關(guān)。

總之，雙源CT冠狀動(dòng)脈成像掃描速度快，時(shí)間及空間分辨率高，后處理技術(shù)更豐富，安全，無創(chuàng)，可以準(zhǔn)確測量LAD-LCX，更客觀地觀察冠狀動(dòng)脈斑塊的分布、性質(zhì)及狹窄程度等，為介入治療提供準(zhǔn)確的相關(guān)特征信息。LAD-LCX增大與左前降支斑塊分布有顯著關(guān)系，其主要原因是引起局部血流動(dòng)力學(xué)的改變，這部分人群更應(yīng)注意冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的早期預(yù)防。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.015

R445；R541

A

1671-0800(2016)12-1576-02

2016-08-20

（本文編輯：孫海兒）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（2015KYA007）

310013杭州，浙江醫(yī)院

王伯忠，Email：jane.zrf @126.com