中醫(yī)藥聯(lián)合VSD治療軟組織缺損創(chuàng)面研究思路

蔣振興，劉濤，何志軍，李森

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)藥聯(lián)合VSD治療軟組織缺損創(chuàng)面研究思路

蔣振興1，劉濤2，何志軍1，李森1

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

檢索近幾年國內(nèi)外中藥結(jié)合V SD治療軟組織缺損的研究文獻(xiàn)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度對中藥及復(fù)方制劑進(jìn)行分類，探索其發(fā)揮治療軟組織缺損的作用機(jī)制，并分析目前中藥聯(lián)合V SD研究過程中存在的問題。

軟組織缺損；負(fù)壓封閉引流；中醫(yī)藥；中西結(jié)合

骨、內(nèi)置物的暴露以及感染一直是困擾骨科臨床醫(yī)生的難題，近年由道路事故和工傷導(dǎo)致的這類損傷在不斷增加。對一些嚴(yán)重的創(chuàng)傷，大面積的皮膚軟組織缺損以及骨感染外露，若傳統(tǒng)的皮瓣外科技術(shù)不能夠修復(fù)時，患者通常要面對截除肢體的選擇；但患者一般不能接受截肢治療，而保肢治療中傳統(tǒng)敷料治療容易引起傷口感染及不愈合、骨壞死、骨髓炎等并發(fā)癥［1］。其結(jié)果是，肢體功能不足及治療效果不能令人滿意［2］。目前真空封閉引流（VSD）技術(shù)已成為臨床治療各種骨感染外露以及創(chuàng)面外露的首選治療方法，臨床療效確切，但由于治療周期較長，有時需反復(fù)更換，費(fèi)用較為昂貴，且對血運(yùn)較差的部位效果欠佳，使得其在臨床工作中仍然存在諸多不能解決的問題［3］。為近一步提高VSD的療效，拓展臨床應(yīng)用范圍，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，我國的臨床醫(yī)務(wù)工作者開始嘗試將中藥與VSD治療相結(jié)合，目前已有不少臨床報道，現(xiàn)將其綜述如下。

1　VSD技術(shù)介紹

1.1負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，V SD）技術(shù)1992年由德國U1m大學(xué)創(chuàng)傷外科F1eischman博士首創(chuàng)以來，采用VSD治療各種軟組織缺損和慢性感染，取得良好療效［4］。裘華德教授于1994年最先引進(jìn)VSD技術(shù)，在臨床中發(fā)展并改良，取得了較好療效。后來逐步推廣至創(chuàng)傷和外科領(lǐng)域，證實VSD使受損軟組織獲得良好的血液供應(yīng)，并迅速緩解損傷組織的腫脹，降低了局部水腫，改善局部循環(huán)和血氧水平，加速了新鮮肉芽組織的生長，促進(jìn)傷口愈合。VSD使用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫覆蓋缺損創(chuàng)面，成為創(chuàng)面和引流管之間的中介，進(jìn)行全方位引流；并用生物半透膜作為全密封材料，連接引流管和負(fù)壓源，在高真空下迅速徹底清除滲液、膿液和壞死組織到體外，達(dá)到“零積累”的流域面積。而且能顯著加速受感染的空白閉合和感染創(chuàng)面愈合，有效防止術(shù)野積液［5］。實驗和臨床研究已經(jīng)證實［6-8］，負(fù)壓力輔助傷口表面閉合技術(shù)能夠有效通過多種機(jī)制促進(jìn)傷口愈合。封閉環(huán)境和VSD的連續(xù)負(fù)壓吸引使傷口表面形成持續(xù)的低氧或缺氧的相對微酸環(huán)境，從而抑制病原微生物在創(chuàng)傷表面的生長。另外，VSD導(dǎo)致傷口表面的氧張力下調(diào)，以刺激修復(fù)信號啟動。因此，纖溶酶原活化劑和其他酶的釋放促進(jìn)形成纖溶環(huán)境，接著纖維蛋白溶解在傷口表面并在自溶清創(chuàng)下進(jìn)行，這有利于創(chuàng)面愈合。

1.2大量負(fù)壓系統(tǒng)被開發(fā)一個標(biāo)準(zhǔn)的試劑盒包括一個多孔聚氨酯泡沫、粘合劑密封膜、漏極、真空泵和一個分泌物容器。VSD敷料把負(fù)壓引流從過去的點(diǎn)狀引流發(fā)展到條狀引流，最終達(dá)到整面引流，使引流更加充分，效果更加顯著。VSD敷料主要包括醫(yī)用海綿和埋在海綿內(nèi)的引流管。醫(yī)用海綿，PVA材質(zhì)敷料在臨床應(yīng)用最多，但有干燥變硬的缺陷。一種PU材質(zhì)敷料以小面積吸盤式為主，海綿內(nèi)放置管道尚有待研究。海綿內(nèi)引流管是一種低成本PVC管，另一種是硅膠引流管，成本高，柔韌性高，不會壓迫創(chuàng)面。目前臨床上負(fù)壓吸引器多為連接在床頭使用的中心負(fù)壓，雖然有方便使用和負(fù)壓高的優(yōu)點(diǎn)，但不能較好調(diào)整負(fù)壓值，還有交叉感染的風(fēng)險。臨床還常見一次性負(fù)壓吸引器，是一次性設(shè)備，同樣有持續(xù)高負(fù)壓不宜調(diào)節(jié)及負(fù)壓源有限的缺點(diǎn)。針對上述缺點(diǎn)，最新研發(fā)的創(chuàng)傷負(fù)壓治療儀克服上述缺點(diǎn)，根據(jù)不同的使用目的，該設(shè)備可以固定或移動，并且可通過負(fù)壓力恒定或間歇方式給藥，間歇性規(guī)律是工作5分鐘后停止2分鐘，再次工作。臨床上間歇性低負(fù)壓治療較持續(xù)性高負(fù)壓治療效果好，尤其在慢性創(chuàng)面的治療中。VSD負(fù)壓值通常從50mmHg（1mmHg=0.133kPa）的范圍內(nèi)下降到150 mmHg內(nèi)［9］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，125～150 mmHg之間的負(fù)壓為最優(yōu)的傷口愈合。負(fù)壓達(dá)125 mmHg可引起傷口處血流量增加，此壓力水平在臨床實踐中普遍接受。相反，非常高的壓力（＞400 mmHg）顯示能降低整體傷口床的血流量［12］。最新型號的真空輔助閉合裝置較方便，門診也可使用，能清除大量分泌物，可用抗生素溶液或局部麻醉劑灌注傷口部位；抗菌納米銀涂層海綿也可使用，銀敷料是一種新穎的方法，用于治療局部感染和難以愈合的傷口，這主要是由于銀能廣泛針對真菌和細(xì)菌，包括MRSA或耐萬古霉素腸球菌（VRE）［13］。銀的作用機(jī)制涉及抑制細(xì)胞呼吸，與核酸結(jié)合，抑制細(xì)胞復(fù)制和改變微生物細(xì)胞膜的滲透性，導(dǎo)致其變性［14］。

2　中藥聯(lián)合VSD治療軟組織缺損

中醫(yī)中藥對軟組織缺損的治療有獨(dú)特之處，屬于祖國醫(yī)學(xué)“瘡瘍”范疇。對傷口進(jìn)行辨證論治，通過外在膏藥、內(nèi)在湯劑達(dá)到煨膿長肉、去腐生肌的目的。雖然中醫(yī)藥治療軟組織缺損有明顯優(yōu)勢，但治療時間長，對于創(chuàng)口面積過大或難以愈合傷口療效差，并容易導(dǎo)致感染以及其他并發(fā)癥。而VSD聯(lián)合中醫(yī)藥治療能彌補(bǔ)單純中醫(yī)或西醫(yī)治療的不足，為治療嚴(yán)重軟組織損傷提供了新方法。

2.1中藥組方加減治療魏芹等［15］觀察105例糖尿病足患者，隨機(jī)分為2組，對照組注射前列地爾并創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，治療組加用補(bǔ)陽還五湯口服，等控制創(chuàng)面感染后行負(fù)壓引流，4周后治療組療效優(yōu)于對照組；黃文琪［16］將桃紅四物湯加減結(jié)合VSD和單用VSD治療Gusti1oIII型脛腓骨開放性骨折進(jìn)行比較，結(jié)果表明桃紅四物湯結(jié)合VSD療效顯著，桃紅四物湯具有促進(jìn)肉芽生長，減輕腫脹等作用；廖肇山［17］將下肢骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后早期感染患者42例隨機(jī)分為治療組和治療組，2組均運(yùn)用VSD，治療組同時口服五味消毒飲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療優(yōu)于單純VSD治療；陳宗建［18］運(yùn)用內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加味，再結(jié)合VSD引流，慢性難愈合創(chuàng)面56例，痊愈43例，占76.79%；顯效6例，占10.71%；好轉(zhuǎn)7例，占12.50%；無效0例，總有效率100%；王東生［19］將小腿骨折術(shù)后感染患者46例采用隨機(jī)原則，清創(chuàng)后分為托毒消里散結(jié)合VSD治療組和單純VSD組，2周后治療組優(yōu)于對照組，隨訪1年，治療組優(yōu)于對照組。

2.2中藥沖洗結(jié)合V SD治療運(yùn)用研究王翊［20］采用土黃連溶液沖洗加VSD持續(xù)吸引治療，29例患者中21例創(chuàng)口肉芽組織鮮活平整，植皮后成活，8例較嚴(yán)重再次清創(chuàng)，繼續(xù)土黃連溶液沖洗加VSD持續(xù)吸引，1周后肉芽組織良好。土黃連沖洗取得了滿意的臨床效果可能與增強(qiáng)患者免疫功能，改善局部微循環(huán)，抗耐藥菌有關(guān)；陳大志等［21］采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）加十全大補(bǔ)方為主加減治療創(chuàng)面，將30例患者分為治療組和對照組，其中治療組VSD加中藥治療，對照組單純VSD治療。結(jié)果治療組在1L-1、1L-6和TNF-α方面均表現(xiàn)為細(xì)胞因子水平升高，在創(chuàng)面肉芽生長方面相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；尚新志等［22］自擬生肌液沖洗配合持續(xù)封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)治療燒傷后殘余脛骨外露患者30例，12例7天拆除敷料，16例延至14天敷料，2例14天拆除敷料，創(chuàng)面未愈合，肉芽未形成，繼續(xù)VSD治療7天后，肉芽組織鮮活平整；郭偉華等［23］將48例四肢嚴(yán)重軟組織挫傷患者隨機(jī)分為治療組和對照組各24例，治療組采用VSD配合無菌中藥（三黃湯合五味消毒飲加減）持續(xù)沖管治療，對照組采用VSD配合無菌生理鹽水持續(xù)沖管治療，治療組有效率為91.67%，對照組為83.33%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；張宇等［24］分別采用常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)后予丹黃消炎液沖洗和VSD聯(lián)合丹黃消炎液滴注引流，治療1周后，治療組感染得到控制；治療2周、3周后治療組患者的創(chuàng)面面積、VAS評分、肉芽組織菌落計數(shù)與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。

2.3中藥膏劑結(jié)合V SD運(yùn)用研究李良［25］將無菌生肌象皮膏油紗單層貼于創(chuàng)面后，用VSD材料將其覆蓋，選取骨折術(shù)后皮膚壞死患者64例，拆除VSD材料后，14例創(chuàng)面愈合良好，32例創(chuàng)面較術(shù)前明顯縮小，在創(chuàng)緣上可見上皮組織生長，創(chuàng)面鮮紅，繼續(xù)外用生肌象皮膏油紗換藥，每3天換1次，7～15天后創(chuàng)面全部愈合；高益斌等［26］采取生肌膏外敷聯(lián)合VSD治療重度褥瘡29例，治療組用生肌膏外敷聯(lián)合VSD技術(shù)結(jié)合治療，對照組常規(guī)換藥治療，VSD組有效率達(dá)100%；高于對照組有效率71.43%；饒偉華等［27］觀察蜂蜜與蜂王漿混合自制敷料結(jié)合VSD引流治療壓瘡，結(jié)果治療組有效率100%，對照組有效率88.9%，在換藥時間和肉芽組織生長方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。蜂蜜的高黏度可消除任何排泄物，創(chuàng)建潮濕的環(huán)境，最適合于傷口愈合。角質(zhì)形成細(xì)胞和纖維細(xì)胞的生存率在這種條件下增強(qiáng)。蜂蜜還含有葡萄糖氧化酶，其通過葡萄糖轉(zhuǎn)化為葡糖酸（測量的pH=3.5），酸度改變了生物膜阻斷的藥物，慢性傷口的交付和發(fā)揮抗菌作用［28］；王鍵等［29］觀察VSD結(jié)合化腐生肌中藥和傳統(tǒng)換藥兩種方法治療各種體表慢性潰瘍，結(jié)果治療組治愈率高于對照組，治愈時間縮短。

2.4中藥注射液結(jié)合V SD治療運(yùn)用研究姜靜［30］將患者40例隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例，2組患者均在VSD術(shù)后常規(guī)給予抗感染和抗血栓治療的基礎(chǔ)上分別滴注燈盞花素沖洗和生理鹽水沖洗，結(jié)果燈盞花素結(jié)合VSD沖洗在手外傷皮膚缺損的應(yīng)用有促進(jìn)皮膚修復(fù)及縮短適合植皮時間、降低感染率及提高植皮術(shù)后恢復(fù)的作用；趙萍等［31］分別采用黃芪注射液灌洗結(jié)合VSD以及生理鹽水灌洗結(jié)合VSD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)合中藥黃芪注射液灌洗可有效促進(jìn)肉芽組織生長，縮短治療周期。

3　討論

經(jīng)過十幾年的發(fā)展，中醫(yī)藥結(jié)合VSD已經(jīng)取得了良好療效，成為治療外科和骨傷疾病的一種模式。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凡撲損傷折，骨碎筋斷均可導(dǎo)致“敗血壅滯”“瘀血不散”。《醫(yī)宗金鑒》中提出：“腐者，壞肉也……腐不去則新不生?！闭f明欲新肉生必先祛腐肉。當(dāng)大面積軟組織缺損伴隨骨暴露，VSD使開放性傷口成封閉傷口，防止外部細(xì)菌侵入到傷口表面。因此，其消除了有利于細(xì)菌培養(yǎng)的條件，抑制細(xì)菌的生長和繁殖以及感染蔓延和毒素的吸收，降低細(xì)菌感染和繁殖水平，保持創(chuàng)面的潮濕環(huán)境，降低傷口感染率，有助于肉芽組織的快速增長，可促進(jìn)傷口表面和傷口愈合。近年來臨床應(yīng)用顯示，單純應(yīng)用VSD治療軟組織損傷時，部分患者會發(fā)生引流管堵塞，導(dǎo)致感染控制不理想。如果有大面積軟組織缺損合并嚴(yán)重污染，雖然進(jìn)行了清創(chuàng)，但在急性期軟組織活性不易甄別，使感染加重，需要2次或多次使用VSD，增加了治療費(fèi)用和時間以及患者的疼痛。近幾年中醫(yī)藥在促進(jìn)肉芽組織生長方面有了明顯進(jìn)展，創(chuàng)面愈合過程需要多種細(xì)胞因子以及生長因子共同參與相互協(xié)調(diào)，通過動物實驗創(chuàng)面愈合發(fā)現(xiàn)，中藥可抑制MMP-1的分泌，促進(jìn)1L-6、TNF-α水平升高［32］，也可上調(diào)表皮生長因子EGF、TGF-β1細(xì)胞因子的蛋白表達(dá)水平。但中醫(yī)藥聯(lián)合VSD缺乏動物實驗為其提供科學(xué)依據(jù)。今后，可以實施動物實驗和高質(zhì)量、多中心、大樣本，嚴(yán)格設(shè)計的隨機(jī)對照實驗，以便更充分研究VSD配合中醫(yī)藥對軟組織損傷患者創(chuàng)面的作用機(jī)理，為中西結(jié)合在治療四肢軟組織損傷的方面提供依據(jù)，總結(jié)出更規(guī)范性、更有效的治療方案，使廣大患者受益。

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Research Thinking of TCM Combined with VSD in the Treatment of the Wound of Soft Tissue Defect

JIANG Zhenxing1，LIU Tao2，HE Zhijun1，LI Sen1
1 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050，China；2 Gansu University of Traditional Chinese Medicine

The mechanism of herbs combined with vacuum sealing drainage（VSD）in treating soft tissue defect and the existing issues in the study were explored by searching the papers on herbs combined with VSD in treating soft tissue defect in recent years at home and abroad，modern medicine and the classification of herbs and its compound preparations.

soft tissue defect；vacuum sealing drainage；TCM；integrative medicine

R687.3

A

1004-6852（2016）05-0134-04

2015-11-05

蔣振興（1979—），男，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：足踝和手外科疾病的診治。