中醫(yī)藥治療過敏性紫癜的思路與方法

夏小軍，段赟

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州730050

中醫(yī)藥治療過敏性紫癜的思路與方法

夏小軍，段赟

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州730050

從稟賦薄弱、感受外邪，飲食不節(jié)、昆蟲叮咬，氣虛不攝、血溢脈外，陰虛火旺、灼傷血絡，瘀血阻絡、血不歸經5方面探討過敏性紫癜的病因病機，并辨證為熱傷血絡、陰虛火旺、瘀血阻絡、氣不攝血4種分型，用自擬紫癜系列方加減治療，并注重審證求因，清熱解毒祛風，并活用活血化瘀方法，同時勿忘健運脾胃。

過敏性紫癜；紫癜系列方；辨治思路

過敏性紫癜以非血小板減少性紫癜、關節(jié)炎或關節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為臨床表現(xiàn)［1］。本病兒童和青少年多見，發(fā)病年齡為7～14歲，2歲以前及20歲以后少見，男女比例為1.4∶1［2］；四季均可發(fā)病，以春秋季居多［3］。根據臨床癥狀，可將其分為單純皮膚型、關節(jié)型、腹型、腎型及混合型5種類型。本病屬中醫(yī)學“血證”“發(fā)斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇［4-5］。

1　病因病機

中醫(yī)理論認為，過敏性紫癜以外邪侵襲，飲食所傷及氣血虧虛為主要病因；火熱熏灼，迫血妄行與氣不攝血，血溢脈外為其主要病機。疾病初起，以陽、熱、實證居多；若遷延不已，反復發(fā)作，則表現(xiàn)為虛證或虛實夾雜之證。其病位主要在血分，涉及關節(jié)、腸胃及腎。

1.1稟賦薄弱感受外邪先天稟賦薄弱，外感四時不正之氣；或體質特異，吸入花粉等特異之邪，外邪循經入里，郁于血分，正氣奮起抗邪外出，邪正相爭，郁而化熱，血熱熾盛，熱迫血行，損傷血絡，血溢脈外，則發(fā)紫癜。外邪包括六淫之邪、疫毒邪氣以及吸入的特異之邪，而以風邪或風熱之邪最為多見。由于風性善行而數變，故風邪既能郁表，還可流注關節(jié)，內入腸胃，深達腎臟，出現(xiàn)相應的病變。亦如明代陳實功《外科正宗·葡萄疫》所云：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄?！?/p>

1.2飲食不節(jié)昆蟲叮咬飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，滋生濕熱；或進食不適之物，如海鮮腥味、不良藥物，聚生內熱；或食生不化，蟲積內生，濕滯熱壅；或昆蟲叮咬，熱毒內蘊等，皆可致內熱聚生，外發(fā)肌膚，迫血外溢，而成紫癜。濕阻氣滯，郁于腸胃，則腹痛明顯。亦如隋代巢元方《諸病源候論·患斑毒病候》所云：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體?！?/p>

1.3氣虛不攝血溢脈外素體虛弱，或大病久病之后，氣血耗損；或勞倦內傷，脾胃虛弱；或飲食不當，更傷脾胃，皆致脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權，血無所依，溢于脈外，外達肌膚，則發(fā)紫癜。亦如明代薛己《保嬰撮要·便血尿血》所云：“脾胃有傷，榮衛(wèi)虛弱，故上為衄血、吐血，下為尿血、便血?！?/p>

1.4陰虛火旺灼傷血絡素體肝腎陰虛，虛火內熱；或勞倦內傷，腎精虧損；或飲食不節(jié)，濕熱久蘊，耗傷胃陰；或誤用燥藥，灼傷胃陰；或情志抑郁，憂傷過度，暗耗陰血；或熱盛迫血，病情遷延，反復出血，熱盛傷陰，均可致胃陰、肝腎之陰及陰血虧虛，陰虛火旺，灼傷血絡，血溢肌膚，則發(fā)紫癜。亦如明代張介賓《景岳全書·血證》所云：“衄血雖多由火，而唯于陰虛者為多?！?/p>

1.5瘀血阻絡血不歸經各種紫癜，血不循經，則瘀血內生；瘀血日久不去，或瘀而化熱，熱迫則血溢脈外；或瘀久耗傷氣血，血虛則脈絡失養(yǎng)，氣虛則血失統(tǒng)攝，故致紫癜反復發(fā)作，色澤紫黯；瘀血阻滯經絡氣機，不通則痛，故致關節(jié)腫痛，或腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，甚至便血；或腎臟受累而尿血、尿濁，甚至少尿、浮腫。亦如清代唐容川《血證論·時復》所云：“凡物有根者，逢時必發(fā)，失血何根，瘀血即成根也?！?/p>

2　辨證論治

由于過敏性紫癜早期多由火熱熏灼，血溢脈外所致，實多虛少，故應以清熱解毒祛風、涼血止血養(yǎng)陰為主要治則；疾病中期，虛實并重，則應祛邪扶正，標本同治；對于反復發(fā)作，久病不愈，以氣血虧虛，氣不攝血為主要表現(xiàn)者，又當以益氣攝血為主要治則，適當配伍止血、消斑藥物。各期的治療均可配合活血化瘀消斑之品。

2.1熱傷血絡癥狀：起病急驟，出血較重，皮膚出現(xiàn)紫紅色的瘀點、瘀斑，繼之分布逐漸稠密，以下肢最為多見，紫斑形狀不一，大小不等，有的甚至融合成片，多呈對稱性，伴發(fā)熱，口渴，便秘，尿黃，或鼻衄、齒衄，皮膚瘙癢，或腹痛，關節(jié)痛，腰痛，甚則尿血、便血，舌質紅，苔薄黃，脈弦數或滑數。病機：外邪入侵，或飲食不節(jié)及不潔，邪毒內釀，致熱毒蘊生，邪熱與氣血相搏，血熱熾盛，或胃熱亢盛，迫血妄行，血溢脈外，發(fā)為紫斑，且發(fā)作較急，出血量多，紫斑密度較大；風熱毒邪損傷鼻、齒、腸、胃等處之絡脈，則見鼻衄、齒衄、尿血、便血；邪氣郁于肌表，正邪抗爭則皮膚瘙癢；內熱郁蒸則發(fā)熱；熱傷津液則口渴；熱壅腸道則便秘；熱毒凝滯經絡關節(jié)，則腰、腹或關節(jié)疼痛。舌紅苔黃，脈數均為內熱郁蒸，熱勢亢盛之象。治法：清熱解毒祛風，涼血止血養(yǎng)陰。方藥：紫癜清熱涼血湯。藥物組成：水牛角（先煎）30g，生地黃15g，麥冬15g，牡丹皮10 g，金銀花15 g，連翹10 g，茜草10 g，紫草15 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，墓頭回15 g，黃連6 g，甘草6 g。方中水牛角、生地黃、麥冬滋陰清熱涼血；金銀花、連翹、黃連清熱解毒；牡丹皮、茜草、紫草、墓頭回清熱涼血止血，化瘀消斑；蟬蛻、白僵蠶祛風止痛，解毒止癢；甘草解毒和中。加減：若熱毒熾盛，發(fā)熱明顯者加生石膏、知母、龍膽草清熱瀉火解毒；出血廣泛者加仙鶴草、白茅根、藕節(jié)炭清熱涼血止血；皮膚瘙癢明顯者加地膚子、白鮮皮清熱祛風止癢；咽喉疼痛者加牛蒡子、射干清熱解毒利咽；關節(jié)腫痛者加秦艽、桑枝、忍冬藤祛風清熱，勝濕通絡；便秘者加大黃清熱瀉下；腹痛明顯者加白芍、延胡索、川楝子緩急止痛；便血者加地榆、炒槐花止血；尿血者加大薊、小薊、白茅根涼血止血；蛋白尿者加黃芪、益母草、山茱萸益氣固攝，祛風活血。

2.2陰虛火旺癥狀：起病緩慢，皮膚瘀點、瘀斑，色紅或紫紅，時輕時重，反復發(fā)作，常伴頭暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝痠軟，小便黃赤，或伴鼻衄、齒衄、尿血，舌質紅，苔少，脈細數。病機：罹患紫癜，或熱盛迫血傷陰，雖經治療，余熱未清；或誤用燥藥，灼傷胃陰；或應用激素，助火傷陰，陰虛火旺，迫血妄行，發(fā)為紫斑，甚或鼻衄、齒衄，小便赤黃或尿血，且起病緩慢，紫斑色紅或紫紅；陰精虧虛，失于濡養(yǎng)，則頭暈耳鳴，腰膝痠軟；陰虛內熱，則五心煩熱，或見潮熱；虛火逼津液外泄，則發(fā)盜汗；陰虛則火旺，火旺則傷陰，故致病情纏綿，時輕時重，反復發(fā)作。舌紅苔少，脈細數均為陰精不足而虛火內盛之象。治法：滋陰降火，寧絡消斑。方藥：紫癜滋陰降火湯。藥物組成：知母15 g，黃柏10g，山茱萸10g，生地黃15g，麥冬15g，茜草15g，紫草15 g，旱蓮草15 g，牡丹皮10 g，墓頭回15 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，甘草6 g。方中知母、黃柏滋陰降火，解毒退熱；山萸肉、生地黃、麥冬、旱蓮草滋陰清熱，涼血止血；茜草、紫草、墓頭回、牡丹皮清熱涼血活血，化瘀消斑；蟬蛻、白僵蠶清透達邪，祛風解毒；甘草解毒和中。加減：若陰虛較甚者加龜甲、熟地黃滋陰止血；虛熱明顯者加炙鱉甲、地骨皮清虛熱而止血；紫斑色紅而多發(fā)者加赤芍、大黃寧絡消斑；尿中紅細胞經久不消者加三七粉、白茅根涼血活血止血。

2.3瘀血阻絡癥狀：病程較長，反復發(fā)作，紫斑色黯或紫紅，常伴關節(jié)陣痛，活動不靈，或伴腹痛，甚或便血，顏面及下眼瞼青黯，皮膚粗糙，或口干欲漱水而不欲咽，舌質黯紅，苔薄白，脈澀。病機：久病氣血虧虛，氣虛血虛血瘀；或熱毒煎熬，耗傷陰液而致血瘀；或久病入絡，皆致瘀血阻滯，血溢脈外，致使紫斑反復發(fā)作，色黯或紫紅，且病程較長；瘀血阻絡，血不上榮，則顏面及下眼瞼青黯；血不外榮，則皮膚粗糙；瘀血阻滯，不通則痛，故常伴關節(jié)陣痛，活動不靈；或伴腹痛，甚或便血；瘀而發(fā)熱者，則口干欲漱水而不欲咽。舌質黯紅，苔薄白，脈澀均為瘀血阻絡之象。治法：活血化瘀，解毒祛風。方藥：紫癜活血化瘀湯。藥物組成：桃仁10 g，紅花10 g，當歸尾10 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹參15g，茜草10g，墓頭回10g，蟬蛻10g，白僵蠶10g，甘草6 g。方中桃仁、紅花、當歸尾活血化瘀；川芎理氣活血止痛；丹參、茜草、紫草活血止血，涼血消斑；墓頭回解毒涼血；蟬蛻清透達邪，解毒祛風；白僵蠶祛風止痛，解毒止癢；甘草解毒和中。加減：若上肢關節(jié)腫痛者加桑枝、羌活祛風勝濕，通絡止痛；下肢關節(jié)腫痛者加川牛膝、獨活祛風勝濕，活血止痛；關節(jié)腫痛較甚者加乳香、沒藥活血消腫止痛；腹痛明顯者加延胡索、川楝子、白芍行氣活血，緩急止痛；血尿或蛋白尿者加黃芪、益母草、山茱萸、白茅根、小薊益氣固攝，活血止血；兼有熱象者加生石膏、水牛角清熱養(yǎng)陰，涼血止血。

2.4氣不攝血癥狀：病程較長，反復發(fā)作，遷延不愈，紫斑散在色淡，遇勞加重，面色欠華，神疲乏力，頭暈目眩，心悸氣短，食欲不振，舌質淡，苔白，脈細弱。病機：氣虛不能攝血，脾虛不能統(tǒng)血，以致血溢脈外，發(fā)于肌膚，而成紫癜；反復出血，正氣愈虛，致使紫癜病程較長，遷延不愈，散在色淡，遇勞加重；氣血虧虛，臟腑經絡及四肢百骸失于濡養(yǎng)，則面色欠華，神疲乏力，頭暈目眩；脾氣虧虛，不能運化水谷，則食欲不振。舌質淡，苔白，脈細弱均為氣血虧虛之象。治則：健脾益氣，養(yǎng)血活血。方藥：紫癜補氣攝血湯。藥物組成：黨參15 g，黃芪30 g，茯苓10 g，炒白術10 g，當歸15 g，炒酸棗仁10g，川芎10 g，赤芍10 g，紫草10 g，墓頭回15 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，大棗5枚，炙甘草6 g。方中黨參、黃芪、茯苓、炒白術、炙甘草健脾益氣攝血；當歸、川芎、赤芍、大棗養(yǎng)血和營，活血止血；紫草、墓回頭、蟬蛻、白僵蠶涼血活血，解毒祛風。加減：出血量多者加仙鶴草、藕節(jié)止血消斑；伴發(fā)血尿者加白茅根、茜草、小薊涼血止血；蛋白尿者加益母草、小薊、山萸肉、金櫻子活血化瘀，祛風收攝；兼陽虛者加肉桂、干姜溫陽攝血；兼腎氣虛者加菟絲子、續(xù)斷補益腎氣；納差者加炒麥芽、山藥健脾益胃。

3　體會

3.1注重審證求因清熱解毒祛風由于引發(fā)過敏性紫癜的原因較多，多數患者很難確定直接致病因素，其臨床表現(xiàn)以反復發(fā)作的皮膚紫癜為主，單純應用涼血止血法療效通常不理想。因此，在治療時首當審證求因。由于本病發(fā)病多以風熱毒邪為主，故清熱解毒祛風法是其治療的基本原則，可貫穿于疾病治療的始終。疾病早期，多加用清熱涼血、養(yǎng)陰止血之品；同時疾病中期，虛實夾雜；或反復發(fā)作，久病不愈者，皆可配伍應用。蟬蛻、白僵蠶2味，具有清透宣散達邪，解毒祛風止癢之功，為臨證所常用，成人用量一般10～20 g，及時應用，確能縮短病程，提高療效。涼血止血，則多用紫草、墓頭回，既能清熱解毒，兼能活血化瘀，且用量宜大。

3.2依據不同類型分別辨證論治本病病變范圍廣泛，可累及諸多臟腑組織器官，不同的病變部位具有不同的癥狀表現(xiàn)，故在臨證時可依據不同類型進行辨證論治，方能提高療效。本病單純皮膚型者可按“辨證論治”內容中的4種類型施治。關節(jié)型者多辨為風濕熱郁證，治宜疏風清熱祛濕，活血通絡止痛之法，常加秦艽、桑枝、忍冬藤、防己、雞血藤等。腹型者多為瘀血阻滯氣機而引發(fā)的胃腸瘀熱證，治宜清熱解毒祛風，活血化瘀止痛之法，常加涼血止血、行氣活血之品，如赤芍、白芍、牡丹皮、延胡索、川楝子、郁金、大黃、三七等。腎型者當有急性與慢性、血尿與蛋白尿之別。

3.3活用活血化瘀勿忘健運脾胃各種原因所引發(fā)的皮膚紫癜，即離經之血；離經之血未能速散，則形成瘀血；瘀血阻絡，又形成新的病因，致使本病病情加重或纏綿不愈。因此，活血化瘀法也是治療本病的主要方法之一，臨證需靈活掌握應用。疾病初期，應寓活血于止血之中，少佐活血化瘀之品，使血止而瘀祛，切忌單用活血化瘀之品而加重出血；腹痛者，應在活血化瘀的基礎上佐以適量的行氣之品，氣行血活，通則不痛；病久不愈及腎型紫癜者，尤當辨證應用活血化瘀之品，使瘀血得化，精血歸經，病程縮短，預后改觀。此外，由于本病的發(fā)病常與飲食不當有關，故調理脾胃亦是治療和預防復發(fā)的關鍵。對于病程較長及反復發(fā)作者，宜適量配伍應用健脾益氣、健運脾胃之品，同時應注意飲食宜忌，則可使脾胃得健，紫癜得褪，用藥過程中亦不可過用寒涼而損傷脾胃。

［1］張之南，郝玉書，趙永強，等.血液病學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:1267.

［2］李娟，羅紹凱.血液病臨床診斷及治療方案［M］.北京：科學技術文獻出版社，2010:435.

［3］竺曉凡.血液科醫(yī)師效率手冊［M］.2版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011:171.

［4］開金龍，劉慧.消斑湯治療過敏性紫癜137例報道［J］.甘肅中醫(yī)，2004，17（2）:20-21.

［5］孫偉正，王金環(huán)，孫岸弢.中醫(yī)對過敏性紫癜的認識和研究進展［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2007，17（11）:723-726.

The Thinking and Method of TCM in Treating Allergic Purpura

XIA Xiaojun，DUAN Yun
Gansu Provincial Cancer Hospital，Lanzhou 730050，China

The causes and the pathogenesis of allergic purpura were explored from five aspects:innate deficiency，invasion of external pathogen，irregular diet，insect bites，Qi deficiency failing to control，blood loss，Yin-deficiency and fire hyperactivity，fire burning blood vessels，blood stasis obstructing the collaterals，blood failing to stay in the meridians，allergic purpura were divided into four patterns:heat hurting blood vessels，Yin-deficiency and fire hyperactivity，Qi failing to control blood，and treated by selfmade purpura prescriptions series，simultaneously，the patterns were differentiated according to the causes′to clear heat，detoxify，dispel the wind，promote blood circulation and eliminate blood stasis，invigorate spleen-stomach.

allergic purpura；purpura prescriptions series；the thinking of syndrome differention

R275.9

A

1004-6852（2016）05-0040-03

2015-02-27

夏小軍（1965—），男，碩士研究生導師，主任醫(yī)師，教授，全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，甘肅省名中醫(yī)。研究方向：血液病的中西醫(yī)結合診治。