心臟內(nèi)科臨床實習生培養(yǎng)策略

王學(xué)惠，劉善庭（.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)，河南新鄉(xiāng)45300；.鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，河南鄭州450000）

心臟內(nèi)科臨床實習生培養(yǎng)策略

王學(xué)惠1，劉善庭2
（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)，河南新鄉(xiāng)453100；2.鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，河南鄭州450000）

【提要】心臟內(nèi)科臨床實習教學(xué)是實現(xiàn)理論知識轉(zhuǎn)化為具體臨床技能的教學(xué)階段，是理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，是知識向技能的轉(zhuǎn)化，是學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)化，是培養(yǎng)心臟內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能的最為重要的環(huán)節(jié)，是成為一名合格心臟內(nèi)科臨床醫(yī)生的必經(jīng)階段。根據(jù)心血管疾病急、危、重的專業(yè)特點，針對當前醫(yī)患關(guān)系較為緊張的特點，特別強調(diào)心臟內(nèi)科實習生3種能力的培訓(xùn)，即實戰(zhàn)化的臨床思維能力訓(xùn)練、規(guī)范化的操作技能養(yǎng)成、人性化的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，可取得較好的臨床教學(xué)效果。

心臟；內(nèi)科學(xué)；臨床實習；學(xué)生

臨床醫(yī)學(xué)是專業(yè)性、實踐性很強的科學(xué)，在培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才過程中理論學(xué)習是“打地基”，臨床教學(xué)是“建屋子”。實踐出真知，一切的理論知識最終是為具體實踐活動服務(wù)的，因此，臨床實習教學(xué)是整個醫(yī)學(xué)生教育過程中最為重要的部分，是理論教學(xué)向臨床實踐的過渡，是課堂教學(xué)的延續(xù)、深化、提高、升華，是醫(yī)學(xué)生辛辛苦苦學(xué)習了很多年，終于可以親身感受到可用所學(xué)一技之長挽救一個個鮮活生命的階段。

就心臟內(nèi)科而言，除專業(yè)性、實踐性強外，涉及醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域面更廣，幾乎所有患者到最后均要涉及心血管系統(tǒng)疾病。其發(fā)病更急，病情變化更快，臨床急、危、重癥更多，突發(fā)事件更多，稍有失誤就可能危及患者生命，極易引發(fā)嚴重醫(yī)患對立、沖突，甚至群體事件。因此，作者認為，心臟內(nèi)科臨床帶教工作，在整個心臟內(nèi)科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中的地位更加重要，任務(wù)更加艱巨，標準更為嚴格，必須形成一整套完整、規(guī)范、高標準體系。這些年來，作者基于以上認識，堅持高標準、重實踐、多總結(jié)的思路，形成了一套較為有效的帶教方法。

1　重視心臟內(nèi)科臨床實習生實際動手操作能力的訓(xùn)練

1.1培養(yǎng)實習生動手操作能力的重要性心臟內(nèi)科專業(yè)的高風險性不言而喻，生命的“發(fā)動機”一旦出現(xiàn)故障，后果不堪設(shè)想。在帶教過程中作者深深體會到臨床帶教工作可謂難點多、重點多、心理負擔大、處置難度大、工作節(jié)奏快。學(xué)生如果不能親身體驗，親手操作，反復(fù)練習，強化心理素質(zhì)的鍛煉就不可能掌握嫻熟的實際操作技能，就不能夠走向臨床實際工作。作為臨床帶教教師必須要盡可能地讓學(xué)生從心理上實現(xiàn)學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，時時要求每名學(xué)生將自己假定為一名真正的臨床住院醫(yī)師，時時想著“我是主治醫(yī)生，我應(yīng)該如果處置患者的這個病狀”。帶教教師要盡可能地讓臨床實習生參與到臨床實踐中，參與到患者管理中，獨立地觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)問題，分析病例，獨立做出病情的判斷，并提出自己的處置方案。

1.2帶教教師特別要把握4個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)［1-2］

1.2.1注重培養(yǎng)綜合分析能力判斷各種病情癥狀、檢驗檢查等輔助檢查報告。臨床帶教教師要以身作則，培養(yǎng)學(xué)生認真仔細、耐心周到地詢問患者各種病情，認真填寫化驗單、檢查單，根據(jù)現(xiàn)有臨床資料為確診還需要進一步做哪些檢查，要結(jié)合大量臨床典型實例，一點一滴地培養(yǎng)學(xué)生對各種病情癥狀進行綜合分析的臨床思維習慣、正確判讀各種檢查結(jié)果、從中獲取有價值資料做出正常判斷的實際技能。

1.2.2注重培養(yǎng)完整、準確、精細采集病史習慣病史的完整性、準確性、精細性對患者病情的正確判斷、正確處置具有重要意義。病情了解不夠完整、準確、精細往往會造成漏、誤診。對每名患者都應(yīng)仔細、規(guī)范地查體，查找病因，一絲不茍，嚴密細致，規(guī)范有度，到達通過癥狀這一表象認識到疾病的實質(zhì)。

1.2.3注重訓(xùn)練掌握嫻熟、規(guī)范的基本實戰(zhàn)操作技能心臟內(nèi)科的一些診治技能，如心電圖、心音聽診、X線片等在較短時間內(nèi)是很難完全、熟練掌握。作者的體會是帶教教師可從典型病例入手，解剖麻雀，由易到難，循序漸進，一定要多給學(xué)生學(xué)習鍛煉的機會，讓學(xué)生自己多練習，反復(fù)練習增加自信，養(yǎng)成良好操作規(guī)范。心臟聽診這一技能是心臟內(nèi)科臨床教學(xué)的一個難點，也是重點。怎樣在較短時間內(nèi)達到熟練、準確地掌握聽診技能呢？如果對風濕性心臟病患者聽診時引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習相關(guān)基礎(chǔ)病理生理、心臟血流動力學(xué)等知識，了解雜音產(chǎn)生機制，那么在聽診練習時就能達到事半功倍的效果。

1.2.4注重培養(yǎng)熟練掌握心血管系統(tǒng)疾病常用藥物作用機制及用藥原則作者認為，帶教教師一定要結(jié)合典型用藥案例多提問，多講解，多檢查，要使每名實習生熟練掌握不同藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證、常見不良反應(yīng)等，要使學(xué)生掌握如何根據(jù)原發(fā)病、病因、誘因及病情變化及時調(diào)整藥物治療方案。

1.3重視實習生臨床思維的培養(yǎng)［3-4］思維是行動的先導(dǎo)，實習生具有良好臨床思維習慣很重要，臨床思維需要通過各種“實戰(zhàn)”來培養(yǎng)。作者在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維中做到了5個“實”：（1）強化床邊的“實例”教學(xué)，要求每名實習生積極參與；（2）強化“實例”的專題討論會，要求實習生必須參加疑難病案、介入術(shù)前病例、死亡病例等討論；（3）強化醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故“實例”的分析與討論，要求實習生必須參加這方面的討論，并且要發(fā)表自己的意見；（4）強化專題“實例”系列學(xué)術(shù)講座，要求每名實習生積極參與進來；（5）強化應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，多以“實例”指引臨床思維習慣，臨床實習必須培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、獨立處置的能力，因為一旦進入實際工作，心臟內(nèi)科醫(yī)生第一時間的快速、準確處置能力，隨時均會挽救一個生命。

2　重視心臟內(nèi)科臨床實習生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

2.1培養(yǎng)實習生醫(yī)患溝通能力的重要性及必要性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了“以患者為中心”的模式，要求從患者的整體性出發(fā)全面地認知、治療疾病。這種醫(yī)療模式要求醫(yī)生要關(guān)愛患者，關(guān)注社會，強調(diào)技術(shù)治療、服務(wù)關(guān)愛并重。這種新的醫(yī)療模式符合現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展方向，也對臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了新的、更高的要求。作者統(tǒng)計調(diào)查表明，5成以上的醫(yī)患矛盾是由于醫(yī)患溝通不暢造成的，而由于診治水平不夠引發(fā)的糾紛不足2成。特別是心血管疾病發(fā)病急、病情變化塊、危重患者多，患者及家屬心理負擔很大，醫(yī)務(wù)人員心理負擔也很大，臨床醫(yī)生必須掌握必要的醫(yī)患溝通能力，以取得患者及家屬的理解和配合，避免誘發(fā)醫(yī)患嚴重的對立、沖突。因此，心臟內(nèi)科臨床醫(yī)生不僅應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)知識、技能，還要掌握醫(yī)患溝通技能，以適應(yīng)患者需求，適應(yīng)當前醫(yī)療實際形勢的需要。

2.2培養(yǎng)實習生醫(yī)患溝通技巧方面，應(yīng)注重3個環(huán)節(jié)［5-7］

2.2.1掌握必備的知識歐美等發(fā)達國家醫(yī)學(xué)院校很重視臨床醫(yī)學(xué)生良好醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)院大都開設(shè)了醫(yī)患溝通藝術(shù)等一系列課程。而當前我國醫(yī)學(xué)院校很少開設(shè)這方面的課程，對此重視不夠，甚至很多院校都沒有列入選修課程。但臨床實踐又迫切需要這種能力，因此，這就要求臨床帶教教師在帶教過程中必須給實習生補上這一重要課程，傳授必備的醫(yī)患倫理、醫(yī)患溝通藝術(shù)、情商教育及如何告訴患者壞消息等方面的原則、知識和經(jīng)驗，并且以這些基本的原則、知識、經(jīng)驗為指導(dǎo)，將培養(yǎng)實習生的醫(yī)患溝通能力滲透到每一個臨床教學(xué)環(huán)節(jié)中。

2.2.2以身作則樹榜樣“其身正，不令而行；其身不正，雖令不從?！币粋€稱職的帶教教師一定會對臨床實習生產(chǎn)生良好的影響。臨床帶教教師在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)習時其耐心細致、一絲不茍、謙虛謹慎的敬業(yè)精神，對患者熱情禮貌、真心實意的服務(wù)態(tài)度會自然而然地傳授給醫(yī)學(xué)生。

2.2.3培養(yǎng)良好的自信心培養(yǎng)實習生自信心是建立在多次實踐基礎(chǔ)之上的，實習生如果有了成功的體驗，很快就能建立工作的自信心，畢竟經(jīng)過多年艱苦系統(tǒng)的專業(yè)知識學(xué)習，經(jīng)過一例例實際診治的體驗，實習生已經(jīng)基本具備了診治、處置病情的能力。在帶教工作中作者發(fā)現(xiàn)，確實有很多實習生剛到臨床時大多數(shù)均不敢自己單獨多接觸患者，自信心明顯不夠，生怕一不小心說錯了話，引起患者不滿，引起糾紛。但與患者進行交流是十分必要的，每一例來治療疾病的患者都期望醫(yī)生能夠向自己的親人、朋友那樣對待自己，實習生如果能夠經(jīng)常與患者交流，態(tài)度上熱情一點，講解詳細一點，服務(wù)周到一點，感情上誠懇一點，一般情況下很快就能取得患者信任。如果不與患者交流，就不能更全面地了解患者的病癥狀況、治療進展狀況、心理情況等，更容易讓患者產(chǎn)生焦慮、不信任、對立等負面心理，不信任、不配合治療和護理，進而嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，也會種下醫(yī)患對立、沖突的種子。因此，帶教教師讓學(xué)生樹立自信心的辦法就是要多鼓勵實習醫(yī)生與患者交流，多強調(diào)、多示范、多鼓勵、多表揚、多打氣，使實習生建立起“與患者多交流也是治療的一個重要部分”的觀念。要少批評、少泄氣，特別是當學(xué)生講錯話時教師要避免當著患者的面指出。

3　重視心臟內(nèi)科臨床實習生醫(yī)療法律法規(guī)意識的培養(yǎng)

3.1培養(yǎng)實習生法律意識的重要性作為一名心臟內(nèi)科臨床實習生，初進臨床時心中一定會存在“救死扶傷”的美好理想。但現(xiàn)實就是現(xiàn)實，當前是法治社會，行醫(yī)也要適應(yīng)法治社會的要求，依法依規(guī)行醫(yī)，讓治療行為符合醫(yī)療規(guī)范、符合法律規(guī)范，既是對患者負責，也是對主治醫(yī)生自身負責，特別是在當前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的情況下。心臟內(nèi)科具有較高的風險性，因為危重患者多，患者隨時都會出現(xiàn)不測，失去生命。作者在帶教過程中深深體會到很多實習生對如何處理好這種尖銳問題感到不知所措、心生恐懼。加之，當前社會不斷出現(xiàn)的“醫(yī)鬧”事件，有關(guān)職能部門又處置不力，許多學(xué)生也因此有了放棄在心臟內(nèi)科工作的想法。作者認為，在當前必須讓實習生建立依法依規(guī)行醫(yī)意識，認識到醫(yī)生與患者的關(guān)系不僅是倫理、道德的關(guān)系，更是一種合同、法律關(guān)系。如果在當前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的情況下不能使實習生具備良好的依法依規(guī)行醫(yī)的意識，只要出現(xiàn)一次比較嚴重的醫(yī)療糾紛就完全可能使國家辛辛苦苦培養(yǎng)了多年的心臟內(nèi)科醫(yī)生失去繼續(xù)行醫(yī)的熱情、職業(yè)的榮譽感。因此，作者認為，帶教教師一定要注重對實習生進行醫(yī)療法律、醫(yī)療糾紛防范等醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，使實習生充分認識當前極為不正常的醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，樹立起依法依規(guī)行醫(yī)的意識，一定讓學(xué)生明白尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)的重要性，時時刻刻提醒自己，使自己的醫(yī)療行為符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的要求，努力避免、減少醫(yī)患對立、沖突的發(fā)生。

3.2在帶教過程中注意要做到以下幾點［8-10］

3.2.1培養(yǎng)法律法規(guī)意識在帶教過程中帶教教師讓實習生多了解《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容，各種衛(wèi)生法規(guī)、衛(wèi)生行政部門制定的各種診療操作常規(guī)等，要經(jīng)常提醒、考查學(xué)生這方面的知識，努力使學(xué)生養(yǎng)成一切醫(yī)療行為要符合醫(yī)療規(guī)范的法律法規(guī)意識。

3.2.2規(guī)范診療行為帶教教師要經(jīng)常結(jié)合典型案例，講解不按規(guī)范操作帶來的嚴重后果，要時時提醒實習生嚴格履行醫(yī)患雙方約定或法律規(guī)定的義務(wù)，堅決避免侵犯患者應(yīng)有的正當權(quán)利。要嚴格要求實習生，必須一絲不茍地履行醫(yī)生對患方進行問診、查體、作出初步診斷、實施治療、及時轉(zhuǎn)診等義務(wù)，嚴格要求學(xué)生必須保證患者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)、個人隱私權(quán)、人格尊嚴權(quán)等權(quán)利不受侵犯。

3.2.3規(guī)范醫(yī)療文書養(yǎng)成規(guī)范書寫、完整保存醫(yī)療文書的習慣，對于每名臨床醫(yī)生來講均很重要，也是臨床醫(yī)生法定的義務(wù)，一切醫(yī)療行為都要規(guī)范地見于醫(yī)療文書。帶教教師要經(jīng)常性檢查實習生的各種醫(yī)療文書，培養(yǎng)實習生良好書寫記錄的習慣。

總之，臨床實習帶教是心臟內(nèi)科教學(xué)的重點，是學(xué)生進入臨床工作的最關(guān)鍵一步。帶教教師應(yīng)充分認識到心臟內(nèi)科臨床實習帶教的特點、面臨的困難，擅于結(jié)合典型實例，努力激發(fā)學(xué)生的學(xué)習熱情，使實習生在醫(yī)療實踐活動中增長業(yè)務(wù)技能和本領(lǐng)。帶教教師還要充分認識當代社會的特點及發(fā)展需求，既是更好地為患者服務(wù)，也是為了保護從業(yè)者的正當權(quán)益，還要努力使醫(yī)學(xué)生具備很強的法律法規(guī)意識，具備良好的醫(yī)患溝通與交流技巧，這也是當代醫(yī)學(xué)生所必須具備的基本技能，與醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的學(xué)習一樣重要，不可偏廢。這樣培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生才能成長為一名合格的、真正地適應(yīng)當今社會的心臟內(nèi)科臨床醫(yī)生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.059

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