伴垂體功能低下冠脈搭橋手術(shù)1例治療分析

葉聰，李學(xué)軍，胡選義（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550000）

伴垂體功能低下冠脈搭橋手術(shù)1例治療分析

葉聰，李學(xué)軍，胡選義△
（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550000）

垂體功能減退癥；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)；甲狀腺激素；外科手術(shù)

激素替代治療用于存在原發(fā)和（或）繼發(fā)性垂體功能低下患者外科手術(shù)的治療，并且甲狀腺激素和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在圍術(shù)期來防止腎功能不全和甲狀腺功能低下。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療中，甲狀腺激素替代治療運(yùn)用需要謹(jǐn)慎，因?yàn)槠淇梢哉T發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死或因替代不足增加主要不良心腦血管事件。同樣合并腎功能不全的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者在圍術(shù)期也常誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。本院收治1例合并垂體功能低下的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）在圍術(shù)期治療的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女，59歲，因反復(fù)胸痛7年多，加重1個(gè)月，于2014年9月22日入住本院。患者20多年前有產(chǎn)后大出血病史，6多年前因全身乏力到遵義地區(qū)醫(yī)院就診，診斷為垂體前葉功能減退癥（席漢氏綜合征）。給予甲狀腺素片及醋酸潑尼松替代治療，長(zhǎng)期醋酸潑尼松5 mg口服，每天1次，左甲狀腺素鈉片50μg口服，每天1次治療，未訴明顯食欲減退、惡心、嘔吐等不適。治療期間間斷監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，根據(jù)患者訴規(guī)律服藥2年后，自行停藥，有乏力不適，現(xiàn)給予左甲狀腺素鈉片50μg口服，每天1次，醋酸潑尼松5mg口服，每天1次。1個(gè)月前于遵義市第一人民醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查示：左前降支中段100%閉塞，血流TIMI 0級(jí)；回旋支管腔不規(guī)則，全程40%～50%彌漫性斑塊浸潤(rùn)，TIMI3級(jí)；右冠近段100%閉塞，血流TIMI0級(jí)。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病雙支病變累及前降支右冠狀動(dòng)脈?；颊呷朐汉蟛殡娊赓|(zhì)在正常范圍，血壓、血糖水平均達(dá)正常范圍，皮膚無明顯色素沉著。高血壓病史1年多，血壓最高時(shí)達(dá)220/90mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），自服卡托普利，血壓控制欠佳。入院查心電圖示：（1）竇性心律，HR 65次/分。（2）廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置。腎功能+電解質(zhì)：血肌酐125.29μmol/L，血尿酸479.29μmol/L，血葡萄糖6.90mmol/L，胱抑素C 2.24mg/L；凝血全套凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）0.85，凝血酶原時(shí)間135.0%，活化部分凝血活酶時(shí)間44.4 s，活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定值比1.2，纖維蛋白原5.15 g/L，纖維蛋白原時(shí)間9.8 s，凝血酶時(shí)間比0.9；超敏肌鈣蛋白0.019 ng/mL；腦利鈉肽前體381.80 pg/mL。經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診后，診斷垂體前葉功能減退癥合并繼發(fā)性性腺功能減退、繼發(fā)性甲狀腺功能減退、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、繼發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥。給予左甲狀腺素鈉片75μg口服，每天1次，醋酸潑尼松改為5mg口服，每年1次替代治療。根據(jù)甲狀腺功能檢查示，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）3.0 pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）10.6 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）7.2μIU/L，提示甲狀腺激素替代不足，結(jié)合患者合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病情況，甲狀腺素因小劑量增加防止過量誘發(fā)心血管事件，將左甲狀腺素片劑量增加為87.5μg，每天1次。術(shù)前5 d改醋酸潑尼松片為10mg，每天1次。2014年12月8日全身麻醉非體外循環(huán)下行不停跳CABG。術(shù)前1 d患者血壓134/ 86mm Hg，甲狀腺功能FT3 3.4mmol/L，F(xiàn)T4 11.0mmol/L，TSH 6.0μU/L，其他無特殊異常。手術(shù)當(dāng)天無甲狀腺素補(bǔ)充，進(jìn)手術(shù)室前靜脈滴注氫化可的松100mg，術(shù)中在右冠脈橋時(shí)搬運(yùn)心臟過程中出現(xiàn)血壓偏低，回歸心臟位置，及時(shí)給予血管活性藥物多巴胺、間羥胺維持血壓穩(wěn)定，因可能會(huì)出現(xiàn)血管活性藥物效果不理想，再次靜脈滴注給予氫化可的松200mg，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。手術(shù)順利搭完前降支和右冠脈血管。麻醉恢復(fù)時(shí)給予氫化可的松50mg靜脈滴注，然后給予氫化可的松50mg靜脈滴注，每8小時(shí)1次，直至術(shù)后24 h。術(shù)后第2天出現(xiàn)低鉀、代謝性酸中毒，給予及時(shí)糾正。因患者于第2天右側(cè)呼吸音弱，B超定位右側(cè)中等量胸腔積液，給予及時(shí)置管引流后肺功能改善，患者于第2天順利停機(jī)拔出氣管插管。根據(jù)病情逐漸減量至氫化可的松25mg，每8小時(shí)1次，維持1周后，恢復(fù)口服潑尼松5mg。術(shù)后第1天復(fù)查甲狀腺功能示：FT3 2.8mmol/L，F(xiàn)T4 9.8mmol/L，TSH 8.4μIU/L，圍術(shù)期維持左甲狀腺素鈉片100μg替代后，多次復(fù)查甲狀腺功能，效果FT3及FT4均有上升，接近但不能達(dá)正常值，經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診后繼續(xù)100μg左甲狀腺素鈉片替代治療隨診。住院期間患者無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。出院半年后回本院復(fù)查，無心絞痛復(fù)發(fā)，復(fù)查甲狀腺功能提示仍替代不足，內(nèi)分泌科隨診，繼續(xù)調(diào)整激素治療。

2　討論

席漢氏綜合征是由于垂體病變，導(dǎo)致多種垂體前葉激素分泌不足，繼發(fā)地引起甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)及性腺等內(nèi)分泌腺功能減退，常見于產(chǎn)后大出血，需要長(zhǎng)期激素替代治療。合并這類內(nèi)分泌疾病的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者較多，但在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中提到較少。如果患者診斷為垂體前葉功能減退癥多需要接受合適的激素劑量替代治療。Ladenson等［1］報(bào)道過甲狀腺激素不足導(dǎo)致心血管、肺、腎、中央神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，以及改變用于預(yù)處理外科并發(fā)癥藥物的代謝方式。用于外科手術(shù)應(yīng)激的血清激素用于應(yīng)答會(huì)升至基礎(chǔ)值的2倍以上。大劑量可的松在促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的體外循環(huán)術(shù)中的應(yīng)用可以預(yù)防術(shù)后腎上腺應(yīng)激反應(yīng)。因此，在術(shù)中應(yīng)成倍的應(yīng)用激素。

甲狀腺功能低下可以引起心肌等組織水腫，導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排出量下降30%～50%［2］，外周血管阻力增加，血容量下降，容易發(fā)生低血壓、心力衰竭等意外。當(dāng)術(shù)前不能糾正慢性甲狀腺激素不足時(shí)，患者圍術(shù)期的病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)升高。關(guān)于術(shù)前甲狀腺激素藥緩慢補(bǔ)充，逐漸增加劑量至正常血液實(shí)驗(yàn)室檢查水平。快速補(bǔ)充治療劑量會(huì)引起患者心率加快，增加心肌收縮力和心肌耗氧量，更有可能加重心絞痛、心肌缺血或引起猝死。當(dāng)這些患者行CABG時(shí)，適宜的甲狀腺激素替代治療可避免圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，全身麻醉、體外循環(huán)對(duì)正常甲狀腺功能具有抑制作用，可導(dǎo)致低T3綜合征，也被稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征，同樣也發(fā)生在慢性疾病如腎功能不全、肝硬化、惡性腫瘤、多器官功能衰竭及敗血癥等［3］。心臟圍術(shù)期甲狀腺激素的變化可嚴(yán)重影響術(shù)后病情與預(yù)后。常溫心臟不停跳圍術(shù)期低T3綜合征較低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)輕，并且對(duì)機(jī)體損傷小。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)T3會(huì)使體溫恢復(fù)正常后的兔子心臟左心室壓力快速恢復(fù)［4］。T3也對(duì)β腎上腺素刺激反應(yīng)良好，在低體溫高鉀灌注后、心臟抑制2 h后可使豬心的心肌收縮率升高［5］。因此，選擇手術(shù)方式時(shí)，盡量采取非體外循環(huán)下CABG，減少體外循環(huán)對(duì)甲狀腺激素釋放的抑制作用。根據(jù)國(guó)內(nèi)外案例報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)得知，術(shù)前維持常規(guī)劑量，手術(shù)當(dāng)日鼻胃管維持，若手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)或中轉(zhuǎn)體外，則在麻醉期間適量追加，維持血中激素水平。甲狀腺功能低下會(huì)增加對(duì)呼吸抑制藥物敏感性，改變神經(jīng)肌肉的興奮性，損傷對(duì)低動(dòng)脈氧通氣反應(yīng)，腎上腺素神經(jīng)系統(tǒng)的多變性延長(zhǎng)了患者在監(jiān)護(hù)室待的時(shí)間和麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺功能低下患者常伴有肺功能損傷，其特點(diǎn)為呼吸淺慢，對(duì)高碳酸和低氧血癥呼吸反應(yīng)減弱，某些患者對(duì)低劑量鎮(zhèn)靜劑會(huì)出現(xiàn)抑制呼吸而導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭［6-7］。另外，體外循環(huán)后細(xì)胞免疫功能抑制也會(huì)導(dǎo)致感染等并發(fā)癥發(fā)生率升高。因此，患者長(zhǎng)期常規(guī)甲狀腺激素替代治療可以維持在CABG期間，需要維持合適的劑量，但數(shù)值范圍不明確，因此在術(shù)中及術(shù)后均需檢測(cè)，并觀察其生命體征變化從而決定使用劑。

對(duì)于術(shù)前有腎上腺皮質(zhì)功能減退或術(shù)前半年及以上用過腎上腺皮質(zhì)激素超過1個(gè)月的患者及近期持續(xù)使用激素超過1周及要實(shí)行垂體、腎上腺手術(shù)的患者，應(yīng)在麻醉前適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素需要的量，以防止發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象［8］。Yasuda等［9］案例報(bào)道提到，假如甲狀腺激素替代治療沒有優(yōu)先進(jìn)行可的松治療，這種治療將可能出現(xiàn)腎上腺危象。糖皮質(zhì)激素的需求遠(yuǎn)大于供應(yīng)可能導(dǎo)致分解代謝支出增加，甚至出現(xiàn)腎上腺危象。因此，當(dāng)甲狀腺激素供應(yīng)增加后，可的松也相應(yīng)增加。對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能減退患者，在應(yīng)激情況下，若腎上腺皮質(zhì)激素不足，可能對(duì)兒茶酚胺類藥物的反應(yīng)性下降，產(chǎn)生低血壓甚至休克［10］。在行非體外循環(huán)下冠脈搭板時(shí)，需要不斷搬動(dòng)心臟，改變其位置，吻合時(shí)間或長(zhǎng)或短等影響到血流動(dòng)力學(xué)改變，需要兒茶酚胺類藥物維持。因此，腎上腺皮質(zhì)激素的不足，可能帶來循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)。另外，長(zhǎng)期激素替代治療會(huì)發(fā)生貧血、出血傾向、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂、代謝、酸堿失衡等并發(fā)癥。研究表明，酸中毒極易誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象，故術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密觀察其變化，并及時(shí)糾正，防止發(fā)生意外［11］。

綜上所述，在伴隨內(nèi)分泌疾病缺陷的患者，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下等垂體功能低下的患者，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充至生理需求水平或更高的應(yīng)激水平，并且應(yīng)選擇更有力的手術(shù)方式CABG，以獲得更好的治療效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.068

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（2016-01-12）