針刺守形之難與解決之道

宋瑤，林咸明浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

針刺守形之難與解決之道

宋瑤，林咸明
浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

針刺；守形；守神

《靈樞·九針十二原》言：“粗守形，上守神”，此語(yǔ)一出，“守神”即作為上工之道，被后世醫(yī)家奉為圭臬，而“守形”則被視為粗工拙技，很少提及。明·馬蒔在《靈樞注》中更指出：“下工泥于形跡，徒守刺法；上工則守人之神?！敝毖允匦渭礊橐晃蹲非蟠谭ǎ心啾硐蟛磺笊踅?。然筆者認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》所言守形，不僅僅局限于針刺手法，還體現(xiàn)在守疾病之形與穴位之形，“慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形”，可見(jiàn)守形雖易陳而難入。筆者試結(jié)合臨床，淺議針刺守形之難與解決之道，論述如下。

1　“守形”的含義

說(shuō)文解字將“形”解釋為“似，像也”，可知“形”有如霧里看花，似有若無(wú)，聯(lián)系《內(nèi)經(jīng)》與針灸臨床，可知此處之“形”，不僅僅局限于針之形，還包括病之形與穴之形，正是“形”之含義的復(fù)雜性使得守形“易陳而難入”。

1.1守病人之形《靈樞·行針》言“百姓之氣血各不同形”，病人有高矮胖瘦之分，所謂肥人多痰濕，瘦人多虛火，更有形容枯槁時(shí)候大肉陷下之態(tài)?！按虊咽空婀?，堅(jiān)肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁，刺此者，深而留之，多益其數(shù)；勁則氣滑血清，就此者，淺而疾之。”且病人之形又與五色、四時(shí)緊密聯(lián)系，凡觀五色之殊，當(dāng)審四時(shí)之變。目黃身黃者多黃疸，面色青者多驚風(fēng)，面蒼白肺有疾，臉?lè)汉趯倌I水。若春傷于風(fēng)，常見(jiàn)風(fēng)邪犯肺之咳嗽與邪犯腠理肌表之瘙癢、面癱；夏傷于暑，大汗淋漓之中暑病人偏多，而夏季又是人體陽(yáng)氣最旺之時(shí)，最適合“以熱治寒”“冬病夏治”。若不順應(yīng)季節(jié)之變，夏刺肌肉，則血?dú)鈨?nèi)卻；夏刺筋骨，則血?dú)馍夏?；秋傷于濕，淋濁帶下、頭目昏沉；冬傷于寒，多發(fā)膝痹、腰痛等關(guān)節(jié)疾病。

此外，同一病人不同年齡段身體特點(diǎn)也不盡相同?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八，則齒發(fā)去。”《靈樞·逆順?lè)适荨分小澳曩|(zhì)壯大，血?dú)獬溆疃糁Ｐ焊纬Ｓ杏?，而脾常不足；心常有余，而肺常不足，腎常不足”，皆表明從小兒時(shí)期“純陰純陽(yáng)”“稚陰稚陽(yáng)”之體到“腎氣盛”“筋骨隆盛”之青壯年，以及“發(fā)鬢頒白”“形體皆極”的中老年，人體機(jī)能、形態(tài)由盛而衰，不斷變化的病人之形也為臨證時(shí)針灸處方的選擇、調(diào)整造成難度。

1.2守疾病之形臨證過(guò)程中，病人的主訴，疾病的表現(xiàn)各種各樣。隨著科技進(jìn)步，檢查手段和儀器層出不窮，檢查報(bào)告連篇累牘，在某種程度上影響了針灸醫(yī)師對(duì)疾病本身的判斷。而疾病本身又有“同病異證”與“異病同證”。同是牙疼齒痛，“不惡清飲，取足陽(yáng)明；惡清飲，取手陽(yáng)明”（《靈樞·雜病》）。又如薛雪于《濕熱病篇》中談及熱病，雖“屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多”，但“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”。外感疾病亦是時(shí)刻處于變化發(fā)展之中，“傷寒一日，巨陽(yáng)受之”“二日陽(yáng)明受之”“四日太陰受之”“五日少陰受之”“六日厥陰受之”（《素問(wèn)·熱論》）。而單以頭脹、頭痛、苔黃、心煩易怒、弦脈、面紅為主要表現(xiàn)的肝陽(yáng)上亢一證，卻可見(jiàn)于多種疾病，如更年期綜合征、腦梗死和高血壓病等。

疾病表現(xiàn)復(fù)雜加上檢查手段繁多，易使診斷醫(yī)生怵然慌亂，尤其是初入臨床的年輕醫(yī)生，常顧此失彼，或過(guò)于依賴各項(xiàng)檢查結(jié)果，全盤(pán)西化，或不顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法，對(duì)于諸如癌癥等重大疾病，難免有漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。

1.3守穴之形《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［1］指出：“腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于軀體外部的特殊部位，也是疾病的反應(yīng)點(diǎn)和針灸等治法的刺激點(diǎn)。”因腧穴“外絡(luò)于肢節(jié)，內(nèi)屬于臟腑”的特點(diǎn)，使其位置并非固定不變，而是隨人體形態(tài)、臟腑生理病理狀態(tài)而改變，有時(shí)甚至難以把握，正所謂“視之不見(jiàn)，求之上下，人經(jīng)不同，絡(luò)脈異所別也”。《靈樞·經(jīng)水》談到腧穴定位時(shí)如是描述：“夫經(jīng)脈之大小，血之多少，膚之厚薄，肉之堅(jiān)脆，及胭之大小，可為度量乎？岐伯答曰：其可為度量者，取其中度也，不甚脫肉而血?dú)獠凰ヒ?。若夫度之人，消瘦而形肉脫者，惡可以度量刺乎？審切循打按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也?！笨梢?jiàn)定穴之法，靈活多變，若不知機(jī)道，則叩之不發(fā)。而凡諸孔穴，名不徒設(shè)，皆有深意，孫思邈《千金翼方》云：“肉之大會(huì)為谷，小會(huì)為溪。丘、陵，言骨肉之高起者；髎，言其骨之空闊者；俞，言其氣之傳輸……”《千金翼方》又論“穴名府者，神之所居；穴名門(mén)戶者，深知所出入；穴名屋舍者，神之所安；穴名臺(tái)者，神之所游觀?！笨梢哉f(shuō)，沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)的臨床積累，很難理解溪、丘、陵、俞、府、舍等穴名之針義。腧穴之命名尚有深意，更勿提針刺入穴位之角度與深度，大都只可意會(huì)。雖《標(biāo)幽賦》言“定刺象木，或斜或正”，《針灸大成》云“針陽(yáng)經(jīng)者，必臥其針……刺陰分者，必正立其針”，然至于“臥”“立”“斜”“正”之具體操作，卻往往一筆帶過(guò)語(yǔ)焉不詳，需后人揣摩領(lǐng)悟。

1.4守針之形守針之形作為守形重點(diǎn)，一直頗受重視。就針具而言，早在《靈樞·官針》便已詳細(xì)闡述“九針”及其適應(yīng)癥?！熬裴樦?，各有所為，長(zhǎng)短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移。疾淺針深，內(nèi)傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，支為大膿”“在骨守骨，在筋守筋”，可見(jiàn)針有長(zhǎng)短、刺有深淺。小兒及外籍人士較為敏感，多用細(xì)針甚至管針；陳傷久痹者針可稍粗；至于梅花針、粗針等，又有特殊操作手法，非一日之功。針具尚且復(fù)雜如此，更勿提持針之道。《靈樞·九針十二原》曰：“持針之道，堅(jiān)者為寶；正指直刺，無(wú)針左右；神在秋毫，屬意病者，審視血脈者，刺之無(wú)殆?！泵鞔_持針要堅(jiān)定而有力，“至其當(dāng)發(fā)，間不容瞳”。

言及刺法與補(bǔ)瀉手法，多變使然。僅關(guān)于刺法的論述，在《內(nèi)經(jīng)》中就有多種，如《素問(wèn)·刺各執(zhí)一言要論》說(shuō)：“是故刺毫毛腠理無(wú)傷皮……刺皮無(wú)傷肉……刺肉無(wú)傷脈……刺脈無(wú)傷筋……刺筋無(wú)傷骨……刺骨無(wú)傷髓……”后世刺法的發(fā)展變化百出，有以左轉(zhuǎn)為補(bǔ)者，有以右轉(zhuǎn)為泄；有以午前午后分補(bǔ)瀉者；有以陰陽(yáng)經(jīng)轉(zhuǎn)向不同分補(bǔ)瀉者；有以左右身分補(bǔ)瀉者；有以男女左右分補(bǔ)瀉者等等，莫衷一是，各執(zhí)一言。還有“九刺”“十二刺”“五刺”等針刺方法，與“九針”呼應(yīng)，即便是“徒守刺法”，也頗費(fèi)工夫。若針刺手法不當(dāng)，誤刺損傷血脈、骨髓、內(nèi)動(dòng)五臟，又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致相應(yīng)神志異常，“針傷筋膜、令人愕視失魂；傷血脈者，令人煩亂失神；傷骨髓者，令人呻吟失志；傷肌肉者，令人四肢不收失智；傷皮毛者，令人上氣失魄，此五亂，因針?biāo)?。至于補(bǔ)瀉手法，時(shí)人體質(zhì)嬌弱，燒山火、透天涼、蒼龜探穴、赤鳳迎源等刺激性強(qiáng)的補(bǔ)瀉古法，常不容易接受，這也對(duì)臨床療效及古典針?lè)ǖ膫鞒刑岢隽诵碌目简?yàn)。

2　守形之難與解決之道

自《靈樞》起，“守形”一直被認(rèn)為是指醫(yī)生單純重視刺法或固守人體外在之表現(xiàn)，與“守神”之高深相對(duì)，顯得局限又淺顯。如楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》中將《靈樞·小針解》“粗守形者，守刺法也”解釋為“守刺規(guī)矩之形，故粗”，其中“刺之規(guī)矩”即指針刺手法。明代張介賓也言“粗工守形跡之見(jiàn)在也”。但是由于“形”之復(fù)雜性、多樣性，使得“守形”難以完全落實(shí)于臨床診治，影響療效。筆者認(rèn)為，守形雖難，卻有一定規(guī)律可循，以針灸思維為指導(dǎo)，改進(jìn)定穴用針之法，同時(shí)重視“神”對(duì)“形”的調(diào)節(jié)作用，便可形神皆備，化解守形之難題。

2.1守形需以針灸思維為指導(dǎo)針灸的思維模式根于中醫(yī)思維模式，但又不完全一致，是中醫(yī)思維模式的發(fā)展。如何在中西醫(yī)并存的今天，發(fā)揮中醫(yī)針灸的治療優(yōu)勢(shì)，是每一位針灸醫(yī)師所要思考的問(wèn)題。正如溫州婁紹昆先生言“以指示月，指并非月”，各項(xiàng)檢查指標(biāo)如同手指遮于眼前，而醫(yī)者必須撥云見(jiàn)日，將臨床檢查與辨證論治相結(jié)合，將中醫(yī)與西方醫(yī)學(xué)相結(jié)合。針灸之道尤是如此，一方面，骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病是近年來(lái)針灸治療的熱點(diǎn)，在治療此類疾病時(shí)，明確人體各肌肉、肌腱解剖位置、起止、損傷點(diǎn)后，有針對(duì)性地施以溫針灸能促進(jìn)損傷康復(fù)；另一方面，傳統(tǒng)針灸理解中，肌肉、肌腱與古之“經(jīng)筋”理論有相似之處，《靈樞》認(rèn)為，經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的附屬部分，是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體現(xiàn)，具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用?？梢?jiàn)經(jīng)筋與肌肉之間有異曲同工之處，為選穴提供了新的思路。

言及臟腑病，西醫(yī)之化驗(yàn)單、檢查單能為醫(yī)者提供疾病的大致方向，客觀地反映疾病特點(diǎn)，如肺結(jié)核、癌癥等急需緊急治療的疾病。就癌癥而言，近年來(lái)西醫(yī)也著重強(qiáng)調(diào)癌癥治療方案“個(gè)體化”，在規(guī)范治療的前提下，針對(duì)不同的特殊個(gè)體采取不同的治療方案。這正與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“辨證論治”不謀而合。明代醫(yī)家汪石山指出：“既不識(shí)脈，又不察形，但問(wèn)何病，便針何穴，以致誤針成痼疾者有矣。間有獲效，亦偶中?！币?jiàn)病只知病，大概便是所謂“下工”之表現(xiàn)。

且病邪入侵人體具有一定的經(jīng)絡(luò)規(guī)律性與時(shí)機(jī)性，是通過(guò)皮毛—孫脈—絡(luò)脈—經(jīng)脈而傳及五臟，《素問(wèn)·繆刺論》：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈……極于五臟之次也?！碧崾局委煏r(shí)根據(jù)不同時(shí)機(jī)疾病的傳變而辨經(jīng)論治，以望聞問(wèn)切明辨病之經(jīng)絡(luò)，以察舌診脈審察經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)，辨別病邪在于皮毛或已傳變五臟，從而判斷預(yù)后。正如《靈樞·終始》說(shuō)：“凡刺之禁：新內(nèi)勿刺，新刺勿內(nèi)；已醉勿刺，已刺勿醉；新怒勿刺，已刺勿怒；新勞勿刺，已刺勿勞；已飽勿刺，已刺勿飽；已饑勿刺，已刺勿饑；已渴勿刺，已刺勿渴?！彪m病人之病機(jī)與病情各異，然若將整體觀念與辨證論治相結(jié)合，便能抓住疾病之本形，守住病之形。

2.2守形需改進(jìn)定穴用針之法為了達(dá)到氣至病所，臨床上往往采取不同的針刺角度。如《針灸大成·經(jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問(wèn)簽尹所》說(shuō)“轉(zhuǎn)針向上氣自上，轉(zhuǎn)針向下氣自下，轉(zhuǎn)針向左氣自左，轉(zhuǎn)針向右氣自右，徐推其針氣自在，微引其針氣自來(lái)。”即針尖的方向可以改變針感傳導(dǎo)的方向。在此基礎(chǔ)上，林咸明教授［2］認(rèn)為，針灸取穴定位還需注重“三維立體”，把握針刺角度和深度，如取風(fēng)池穴治療頸源性頭痛和頸源性眩暈，前者的針刺方向宜朝向頸神經(jīng)根方向，而后者則宜向寰樞椎之間的椎動(dòng)脈溝附近進(jìn)針。在針刺治療肌腱炎、腱鞘炎等軟組織粘連（或損傷）性疾病、疼痛性疾病時(shí)，同一個(gè)穴位，不同的針刺角度和深度，療效就可能截然不同，需要長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，手巧而心審諦。

2.3守形需調(diào)神而治形神作為生之本，是人體生命活動(dòng)的主宰?！秲?nèi)經(jīng)》云“形神合一”“有諸內(nèi)必形諸外”，可知“形”與“神”在一定程度上相輔相成。守形不易，卻可以通過(guò)治神調(diào)神得以形神俱守。狹義的“神”一般是指人體的精神情志，心主神明，腦為元神之府，二者失常，則神失守，病自心生。廣義的神則指事物（生命活動(dòng)）的內(nèi)在規(guī)律。現(xiàn)代人由于工作繁忙，精神壓力大，往往耗傷精氣，損及心神、腦神，破壞了人體自身新陳代謝規(guī)律，陰陽(yáng)失和，終誘發(fā)失眠、焦慮等情志疾病。在病理情況下，尤其是臟腑病、痛癥患者，又常因痛不得眠，因病致郁，如此惡性循環(huán)，不斷加重。因此，林咸明教授之調(diào)神針?lè)ㄌ岢?，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，提倡重視調(diào)節(jié)神志，以風(fēng)府、天柱、安眠等枕項(xiàng)部穴位調(diào)腦神為先，開(kāi)“四關(guān)”—合谷、太沖以鎮(zhèn)靜、調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)，配合“安神六穴”，即耳穴心、肺、神門(mén)，體穴迎香、安眠、足三里寧五臟六腑，火旺者重視祛心、肝、胃之火，標(biāo)本兼顧，神安形定而病自向愈。

3　守形與守神相結(jié)合

“形”與“神”既對(duì)立又統(tǒng)一，兩者相輔相成不可或缺。正如張景岳言：“形者神之本，神者形之用；無(wú)形則神無(wú)以生；無(wú)神則形不可活。”可見(jiàn)守形是守神之基，而守神又是守形之升華。針刺時(shí)，首先要掌握受病處“形”之表現(xiàn)，準(zhǔn)確選穴施針，達(dá)到“醫(yī)必以神，乃見(jiàn)其形，病必以神，氣血乃行”，在此基礎(chǔ)上，望于外且視于內(nèi)，察病人體內(nèi)經(jīng)氣之往來(lái)，“目明心開(kāi)而志先”，神清而目明，一望便自知，則“慧然獨(dú)悟，口弗能言，俱視獨(dú)見(jiàn)，適若昏，昭然獨(dú)明，若風(fēng)吹云”。同時(shí)，針刺得氣的感覺(jué)難以捉摸，“是謂冥冥，莫知其形。見(jiàn)其烏烏，見(jiàn)其稷稷，從見(jiàn)其飛，不知其誰(shuí)”（《素問(wèn)·寶命全形論篇》）。醫(yī)者唯有“屬意病者，神屬勿去”，仔細(xì)體會(huì)，神定后才能“知病存亡”。

至于患者之神，其心理狀態(tài)對(duì)于疾病的康復(fù)也有一定的主觀能動(dòng)性。若精神緊張，“空心恐怯，直立側(cè)而多暈”，而患者之情莫不惡死而樂(lè)生，可“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便”。將病之神、形與醫(yī)之神、形結(jié)合，如《針灸大成》云，“醫(yī)者之心，病者之心，與針相隨上下，才能以神動(dòng)氣，以神調(diào)形，則病自除”。

自《內(nèi)經(jīng)》提出“粗守形，上守神”以來(lái)，醫(yī)家普遍將守神視為重中之重。然與“形”之可見(jiàn)、可觸及相比，“神”只可意會(huì)而難以捉摸。初學(xué)者若一味談?wù)摗笆厣瘛?，往往囫圇吞棗，難得真義。有經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)生常著眼于具體，臨證施治，辨證定穴用針一氣呵成。因此筆者認(rèn)為，只有在完全掌握“守形”之法的基礎(chǔ)上，方可由“形”升華至“神”，使“守神”精髓之義自現(xiàn)，水到渠成。

［1］沈雪勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：18.

［2］林咸明.針灸學(xué)習(xí)中的三個(gè)誤區(qū)［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，32（3）：404-405.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）04-0008-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.003

2015-11-05

宋瑤（1991-），女，在讀碩士研究生，研究方向：針灸治療腦病。