腰腿痛病癥誤診腰椎間盤突出癥的要點(diǎn)分析

彭文忠綜述，文　巧審校（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院400010）

腰腿痛病癥誤診腰椎間盤突出癥的要點(diǎn)分析

彭文忠綜述，文巧審校
（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院400010）

腰腿痛；誤診；腰椎；椎間盤移位；綜述

腰腿痛是一種常見(jiàn)的骨科臨床癥狀，引起腰腿痛的原因多達(dá)100余種，腰椎間盤突出癥（LDH）只是其中一個(gè)常見(jiàn)病。臨床部分醫(yī)生過(guò)多依賴影像學(xué)檢查，不重視病史的采取、分析和體格檢查，并先入為主，慣性思維，出現(xiàn)誤診的情況?，F(xiàn)將以腰腿痛為主癥，易被誤診為腰椎間盤突出癥的5種疾病的臨床特點(diǎn)、誤診原因進(jìn)行綜述分析。

1　腫　瘤

位于腰椎及脊神經(jīng)路徑的腫瘤，常會(huì)誘發(fā)腰腿疼痛、麻木綜合征，均可表現(xiàn)為腰骶尾部或臀部疼痛及下肢放射樣疼痛，可被誤診為L(zhǎng)DH。宋斌［1］報(bào)道，在LDH誤診的原因及對(duì)策中，腰椎轉(zhuǎn)移癌3例，腎癌3例，椎管內(nèi)腫瘤6例。臨床表現(xiàn)均有不同程度腰腿疼痛癥狀，影像學(xué)檢查均有腰椎間盤突出改變。陳星華等［2］報(bào)道，骶骨腫瘤誤診LDH 6例中，骨巨細(xì)胞瘤2例，脊索瘤2例，神經(jīng)鞘膜瘤1例，惡性淋巴瘤1例。臨床表現(xiàn)均有腰腿疼痛及腰椎CT示不同程度的腰椎間盤突出征象。季四青［3］報(bào)道，在對(duì)多病種誤診LDH的原因分析中，19例患者中馬尾神經(jīng)鞘膜瘤3例、神經(jīng)纖維瘤1例，臨床表現(xiàn)均有腰腿痛，CT示：椎間盤膨出2例，輕度突出14例，突出3例。直腿抬舉試驗(yàn)陽(yáng)性15例，陰性4例。王文帝［4］報(bào)道，骨癌誤診LDH 1例，患者以“腰腿痛2年，加重伴右下肢麻木、疼痛1年”就診，輔助檢查：L4/5椎間盤突出。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，抬腹試驗(yàn)陰性。李衛(wèi)彥等［5］報(bào)道，在對(duì)腰椎及椎管內(nèi)腫瘤誤診LDH 4例分析報(bào)告中，轉(zhuǎn)移性腺癌1例，髓內(nèi)血管肉瘤1例，L4椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤1例，軟骨肉瘤1例，臨床表現(xiàn)：CT檢查均有腰椎間盤突出。有腰腿痛病史，直腿抬高試驗(yàn)：陽(yáng)性3例，陰性1例，拇指背伸肌力減弱3例。肛門反射消失1例；病理反射陽(yáng)性1例。李丹等［6］報(bào)道，脊柱腫瘤誤診LDH 3例中，臨床表現(xiàn)均有腰腿疼痛癥狀，影像學(xué)檢查均有腰椎間盤突出改變。

骨科門診患者中有部分腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移患者，由于早期癥狀不明顯，加之患者往往因脊柱疼痛或活動(dòng)受限等癥狀就診，容易誤診為腰椎間盤突出癥［7］。5%～10%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移［8］。椎管內(nèi)腫瘤神經(jīng)根刺激期［9］的臨床表現(xiàn)與LDH很相似，均表現(xiàn)為腰腿痛，但LDH大多表現(xiàn)為根性疼痛、間歇性疼痛，椎管內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為多神經(jīng)根痛，疼痛表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性加重，通常表現(xiàn)為靜息痛、休息或?qū)ΠY治療緩解率較低［10］。

2　腰椎結(jié)核

腰痛是腰椎結(jié)核最常見(jiàn)的癥狀，疼痛的性質(zhì)多為酸痛或鈍痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。李順利等［11］報(bào)道，患者以腰腿痛就診，腰椎CT及MRI示：L4/5椎間盤突出，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，右小腿外側(cè)皮膚淺感覺(jué)減退。紅細(xì)胞沉降率（ESR）32 mm/h，胸部X線片未見(jiàn)異常。確診為L(zhǎng)DH。入院后手術(shù)中見(jiàn)有干酪樣物流出，經(jīng)病理及培養(yǎng)確診為腰椎間盤結(jié)核。汪庚申等［12］報(bào)道，患者以“腰腿痛伴雙下肢麻木半年，加重3 d”就診。臨床表現(xiàn)：無(wú)盜汗、低熱，體質(zhì)量無(wú)變化。無(wú)結(jié)核病及結(jié)核接觸史。雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，腰椎MRI示：T2加權(quán)像可見(jiàn)L5～S1椎間盤呈高信號(hào)改變。入院診斷為：急性椎間盤損傷；術(shù)中及術(shù)后病理檢查確診為腰椎間盤結(jié)核。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核、消化道結(jié)核及淋巴結(jié)結(jié)核等，多伴低熱、消瘦、盜汗、乏力等癥狀。脊柱結(jié)核常累及椎體，病變侵犯椎間盤后，影像學(xué)上表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、空洞形成、椎旁膿腫、椎間隙狹窄等?；颊叱霈F(xiàn)腰腿疼痛、下肢肌力減弱癥狀，主要為椎體軟骨板穿破后，髓核流出及壞死游離的軟骨板、纖維環(huán)，向后及側(cè)方突出壓迫神經(jīng)根及脊髓造成相應(yīng)的癥狀［12］。因此，對(duì)于腰痛且不能排除結(jié)核的患者，應(yīng)該加拍腰椎雙斜位片，以明確椎體邊緣及椎弓根是否存在隱匿性骨質(zhì)破壞。

3　帶狀皰疹

坐骨神經(jīng)分布區(qū)的帶狀皰疹，其首發(fā)癥狀是坐骨神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，疼痛范圍呈根性分布，故易誤診為L(zhǎng)DH。景偉等［13］報(bào)道，患者主訴：“腰腿痛4 d”。臨床表現(xiàn)：直腿抬高試驗(yàn)弱陽(yáng)性，挺腹試驗(yàn)及屈頸試驗(yàn)弱陽(yáng)性，雙膝踝反射陽(yáng)性，左足拇趾背伸肌力減弱，腰椎MRI示：L4/5椎間盤輕度突出，考慮為L(zhǎng)DH，給予對(duì)癥治療效果不佳，2 d后發(fā)現(xiàn)左下肢胭窩后有一簇暗紅色皰疹，經(jīng)皮膚科會(huì)診確診為帶狀皰疹。敖沸等［14］報(bào)道，患者主訴“腰腿痛伴右下肢麻木2 d”，臨床表現(xiàn)：直腿抬高試驗(yàn)弱陽(yáng)性，右踝腱反射減弱；CT示：L4/5、L5/S1椎間盤均變性后突，診斷為L(zhǎng)DH，對(duì)癥治療無(wú)效，3 d后患者右側(cè)腰背部出現(xiàn)多個(gè)密集水皰，呈帶狀分布，經(jīng)皮膚科會(huì)診確診為帶狀皰疹。馮緯等［15］報(bào)道，11例誤診病例中，患者均有一側(cè)坐骨神經(jīng)支配區(qū)疼痛，伴有腰痛4例，直腿抬高試驗(yàn)弱陽(yáng)性2例；8例患肢皮膚觸痛覺(jué)過(guò)敏，均行腰椎影像學(xué)檢查后診斷為L(zhǎng)DH 8例，腰椎管狹窄癥3例?；颊咧委熯^(guò)程中相繼出疹。經(jīng)皮膚科確診為帶狀皰疹。

鑒別要點(diǎn)：（1）帶狀皰疹病程短，而LDH病程較長(zhǎng)。（2）帶狀皰疹的患者年齡偏大，主要為老年人，而LDH主要為中青年。（3）帶狀皰疹患者通常合并有影響免疫的疾病。有研究表明，免疫能力差會(huì)增加帶狀皰疹的發(fā)生，因此，免疫衰老、免疫缺陷、免疫抑制、免疫功能不全會(huì)促進(jìn)帶狀皰疹的發(fā)生［16］。（4）帶狀皰疹的疼痛程度較劇烈，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）高，而LDH主要為根性痛，間隙性疼痛，疼痛在特殊體位、骨盆牽引、口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥時(shí)可緩解。（5）帶狀皰疹一般無(wú)肌力及膝踝反射改變的體征。而LDH多具有根性損害的體征。因此，只注重影像學(xué)檢查而忽視臨床癥狀與詳細(xì)體格檢查，尤其是老年患者易于誤診。

4　下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）

ASO臨床表現(xiàn)為患者活動(dòng)后肢體乏力、涼麻、酸痛、間隙性跛行等，與LDH有許多相似之處，容易誤診。廖傳軍等［17］報(bào)道，在25例誤診病例中，下肢麻木6例，下肢疼痛15例，下肢發(fā)涼4例，5例足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，其中皮溫下降11例，膚色改變、周圍神經(jīng)感覺(jué)異常各5例，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)弱陽(yáng)性2例，足部潰瘍1例。均行下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲（彩超）檢查和踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定，均有下肢動(dòng)脈存在不同程度狹窄閉塞，ABI均小于1.0。22例進(jìn)一步行下肢計(jì)算機(jī)斷層X(jué)射線血管造影（CTA）檢查，3例行下肢磁共振血管造影（MRA）檢查，25例均明確診斷為ASO。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)65歲以上的人群中，每10人就有1人患有下肢動(dòng)脈粥樣硬化［18］；在中國(guó)60歲以上的心血管高危人群中，每4例就有1例患有外周動(dòng)脈疾病。骨科醫(yī)生對(duì)ASO缺乏足夠認(rèn)識(shí)，過(guò)度依賴CT、MRI等檢查結(jié)果［19］，很容易造成誤診。ASO患者中大多伴有高血壓、糖尿病和冠心病等病史，?？茩z查上應(yīng)注意患肢的膚色、皮溫、感覺(jué)異常范圍及足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失是ASO重要特征。對(duì)懷疑ASO患者應(yīng)及時(shí)行下肢動(dòng)脈彩超、ABI測(cè)定、CTA 或MRA檢查［20］。而LDH患者膚色、皮溫一般正常，感覺(jué)異常一般沿神經(jīng)走行分布，且范圍較ASO小，動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)減弱或消失。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。若僅注意腰部病變而勿略下肢動(dòng)脈血管病變，將導(dǎo)致治療效果欠佳，延誤診療，嚴(yán)重者將會(huì)出現(xiàn)肢體壞死甚至截肢可能。

5　髖及髖周疾病

骨科醫(yī)生在患者首診時(shí)，主訴有臀部、髖部及下肢疼痛癥狀，并有影像檢查支持“腰椎間盤突出或膨出改變”，便先入為主地診斷為“LDH”，容易忽視引起髖、臀部及下肢疼痛的其他疾病而導(dǎo)致誤診。王恩斌等［21］報(bào)道，58例誤治病例中，腰部扭傷史20例，腰部受過(guò)風(fēng)寒史12例，58例患者均有一側(cè)腰臀腿疼痛，但疼痛均未超過(guò)膝關(guān)節(jié)；影像學(xué)檢查示：腰椎間盤膨出或突出；直腿抬高試驗(yàn)有17例陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，診斷為L(zhǎng)DH，給予對(duì)癥治療后無(wú)效。后確診為臀上皮神經(jīng)卡壓癥，馮智剛等［22］報(bào)道，18例誤診病例中，9例股骨頭壞死伴髖關(guān)節(jié)炎，髖部轉(zhuǎn)移性腫瘤2例，2例髖關(guān)節(jié)滑膜炎，2例雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致的股骨頭壞死，1例髖關(guān)節(jié)滑膜炎伴同側(cè)帶狀皰疹，2例致密性髂骨炎，臨床表現(xiàn)為患者均有腰臀及下肢疼痛癥狀，影像學(xué)檢查均顯示“腰椎間盤突出”。張佳華［23］報(bào)道，患者主訴“腰腿痛伴左下肢麻木2年”。MRI示：L2/3、L3/4椎間盤膨出；L4/5椎間盤突出，L4/5椎管狹窄。左側(cè)臀部后上緣壓痛弱陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)弱陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，大腿后伸試驗(yàn)弱陽(yáng)性；膝腱反射左陽(yáng)性、右陽(yáng)性；跟腱反射左陽(yáng)性、右陽(yáng)性。初步診斷為L(zhǎng)DH，經(jīng)綜合治療效果不佳。后確診為臀大肌損傷。

既往有文獻(xiàn)報(bào)道，髖周疾病容易誤診為L(zhǎng)DH［24-25］，但臨床癥狀二者尚有一定差異。髖周疾病所致下肢放射樣疼痛大多不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，小腿以下無(wú)明顯癥狀及神經(jīng)損害表現(xiàn)，與最常見(jiàn)的LDH所致坐骨神經(jīng)損害表現(xiàn)有明顯區(qū)別。認(rèn)真、細(xì)致的?？茩z查和必要、及時(shí)的影像學(xué)檢查及詳細(xì)閱片是防止誤診的關(guān)鍵。即使高位椎間盤突出癥，通過(guò)髖關(guān)節(jié)有無(wú)明顯壓痛、“4”字試驗(yàn)檢查及神經(jīng)根損傷表現(xiàn)也可大致鑒別。懷疑髖周疾病應(yīng)攝髖關(guān)節(jié)X線片檢查，對(duì)懷疑股骨頭缺血壞死患者，應(yīng)及時(shí)給予MRI檢查，因MRI是診斷早期股骨頭缺血壞死的最佳選擇［26］，其敏感性、特異性明顯高于X線片、CT檢查和核素掃描。

綜上所述，醫(yī)生過(guò)分依賴影像學(xué)檢查，將影像學(xué)診斷等同于臨床診斷不正確的。引起腰腿痛的疾患種類繁多，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，凡經(jīng)治療后效果不佳，須進(jìn)行全面而系統(tǒng)的病史采集分析、體格檢查及必要的輔助檢查，仔細(xì)加以鑒別，防止漏、誤診的出現(xiàn)，減輕患者痛苦，更好地為患者服務(wù)。

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