重癥監(jiān)護(hù)病房胸、腰椎骨折患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間誤吸原因分析及護(hù)理

羅　琴，文仁會(huì)（重慶市腫瘤醫(yī)院400030）

重癥監(jiān)護(hù)病房胸、腰椎骨折患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間誤吸原因分析及護(hù)理

羅琴，文仁會(huì)△（重慶市腫瘤醫(yī)院400030）

目的探討重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）胸、腰椎骨折患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間如何降低反流及誤吸發(fā)生率。方法對(duì)該院2015年1月至2016年2月收治的急性生理和慢性健康估測(cè)評(píng)分（APACHEⅡ）＞10分合并呼吸功能不全接受機(jī)械通氣治療的40例胸、腰椎骨折患者在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間及時(shí)判斷有無(wú)反流、誤吸等危險(xiǎn)因素，并及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果40例患者中行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸2例（5%），經(jīng)及時(shí)采取纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗2例患者均未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。40例患者中因家庭經(jīng)濟(jì)原因簽字放棄治療自動(dòng)出院3例，其余37例患者均順利脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)出ICU。結(jié)論ICU APACHEⅡ＞10分合并呼吸功能不全接受機(jī)械通氣治療的胸、腰椎骨折患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間反流及誤吸發(fā)生率高，選擇經(jīng)鼻胃管勻速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的方式、定時(shí)評(píng)估誤吸危險(xiǎn)因素并及時(shí)采取預(yù)防措施可有效降低胸、腰椎骨折合并呼吸功能不全接受機(jī)械通氣患者反流及誤吸發(fā)生率。

脊柱骨折；胸椎/損傷；腰椎/損傷；通氣機(jī)，機(jī)械；腸道營(yíng)養(yǎng)；誤吸；護(hù)理

反流及誤吸的發(fā)生不僅影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施效果，還會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生，甚至窒息，嚴(yán)重影響患者生命安全［1-2］。為此，針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸并發(fā)癥的發(fā)生，本院選取40例胸、腰椎骨折合并呼吸功能不全接受機(jī)械通氣治療的患者，均經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，通過(guò)分析其危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性護(hù)理措施，有效預(yù)防了誤吸并發(fā)癥的發(fā)生，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年2月本院收治的急性生理和慢性健康估測(cè)評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）＞10分，胸、腰椎骨折合并呼吸功能不全接受機(jī)械通氣治療患者40例，其中男32例，女8例；年齡47～90歲；胸4椎體壓縮性骨折22例，胸7椎體壓縮性骨折5例，胸12椎體壓縮性骨折5例，腰椎骨折8例，其中陳舊性壓縮性骨折10例；傷后平均（2.4±1.35）d入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）30例。X射線和（或）CT檢查提示不同程度骨折，有手術(shù)指征者充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備后行內(nèi)固定術(shù)，臥硬板床，取平臥位，腸功能恢復(fù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2方法

1.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療40例患者均留置內(nèi)徑小、柔韌的復(fù)爾凱鼻胃管（F14），按眉心經(jīng)臍體表標(biāo)志測(cè)量留置胃管長(zhǎng)度，經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，插管深度為55～65cm，證實(shí)在胃內(nèi)后妥善固定胃管。選擇紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力）500 mL，能全力是整蛋白纖維型混懸液，含有6種膳食纖維，營(yíng)養(yǎng)全面、均衡，符合人體生理要求，可增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)早日脫機(jī)拔管和康復(fù)。將輸液器插入混懸液瓶中排氣，去除輸液器前端的過(guò)濾器后連接胃管末端，選取專用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)恒溫加溫器，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，起始速度為20 mL/h，逐漸增加至100～125 mL/h，每天總量24 h勻速輸注，溫度控制為38～40℃。

1.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的護(hù)理胸椎骨折患者臥硬板床取平臥位，每4小時(shí)觀察胃管是否脫出或盤(pán)在口腔內(nèi)，每天對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)機(jī)體耐受程度調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液泵入速度；吸痰、翻身前后半小時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入，向胃管內(nèi)注藥、注食時(shí)抽取空針活塞，利用重力作用讓藥液、流質(zhì)食物緩緩進(jìn)入胃內(nèi)；機(jī)械通氣期間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使氣囊壓力維持為25～30 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）；加強(qiáng)口腔護(hù)理，漱口液選擇0.05%氯己定溶液，每6小時(shí)1次；動(dòng)態(tài)評(píng)估是否存在反流、誤吸的危險(xiǎn)因素，能量不足部分由靜脈補(bǔ)充［3-7］。

2　結(jié)　果

40例患者平均治療時(shí)間（17.68±9.83）d，機(jī)械通氣行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（9.52±5.88）d。因家屬簽字放棄治療自動(dòng)出院3例，其余37例患者均安全脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)出ICU。40例患者中發(fā)生誤吸2例（5%），經(jīng)及時(shí)采取纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗，未發(fā)生VAP。

3　討　論

3.1誤吸因素分析

3.1.1體位鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°有利于食物的消化及胃排空，然而因病情需要，胸椎骨折患者臥硬板床持續(xù)取平臥位，使胃、食管在同一水平線，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間胃內(nèi)容物更易沿食管反流至氣管、支氣管，導(dǎo)致嗆咳和誤吸。

3.1.2年齡及病情老年患者身體功能及咽喉部感知覺(jué)功能減退，防止胃、食管反流的生理屏障作用減弱，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.1.3人工氣道的建立氣管插管本身可抑制吞咽活動(dòng)，氣管導(dǎo)管氣囊壓迫食管上端括約肌，食管下段括約肌松弛，易使胃內(nèi)容物反流。

3.1.4機(jī)械通氣對(duì)胃腸道的影響進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)由于正壓通氣使腹內(nèi)壓增加，若氣囊充氣不足、漏氣或人機(jī)對(duì)抗時(shí)也可導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，增加誤吸發(fā)生率。

3.1.5鼻胃管的影響鼻胃管的存在一方面刺激口腔、呼吸道分泌物增加，使患者不適感增加，易產(chǎn)生惡心、嘔吐而發(fā)生誤吸；另一方面影響食管括約肌的收縮功能而有利于胃、食管反流及誤吸。胃管粗細(xì)也直接影響賁門(mén)括約肌的關(guān)閉程度，胃管直徑越粗，越易發(fā)生反流。鼻胃管未妥善固定，牽拉等導(dǎo)致脫出，也會(huì)引起誤吸。

3.1.6抑酸劑的應(yīng)用胸椎骨折患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生應(yīng)用了抑酸劑和H2受體阻滯劑，抑制了胃酸分泌，使胃液pH值改變，細(xì)菌易在胃內(nèi)定植，定植菌向下呼吸道轉(zhuǎn)移，同時(shí)，食物的水解減慢，使蛋白酶活性降低，胃排空延遲，增加了反流及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。3.1.7鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可降低食管括約肌張力和抗反流屏障，有利于反流及誤吸的發(fā)生。3.1.8其他鼻飼液的溫度過(guò)高、過(guò)低均會(huì)刺激胃痙攣引起反流；臥床患者腸蠕動(dòng)減慢，泵注的速度過(guò)快致胃潴留而使胃內(nèi)容物反流；呼吸機(jī)管路的固定高于氣管導(dǎo)管位置，管路中的冷凝水反流至氣道內(nèi)引起誤吸。

3.2護(hù)理措施

3.2.1胃管的選擇及置入長(zhǎng)度選擇內(nèi)徑小、柔韌的復(fù)爾凱鼻胃管，成人選擇F14號(hào)，對(duì)存在反流及誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦應(yīng)用幽門(mén)后途徑喂養(yǎng)，即按眉心經(jīng)臍體表標(biāo)志測(cè)量留置胃管長(zhǎng)度，經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，插管深度為55～65 cm，使胃管的側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，有效防止刺激性藥液從胃管頭部的側(cè)孔流出。

3.2.2妥善固定胃管，確保胃管通暢按胃管留置技術(shù)操作規(guī)程正確留置胃管，確保胃管在胃內(nèi)，采用專用的導(dǎo)管固定裝置固定胃管，每4小時(shí)檢查胃管是否脫出或卷曲在口腔內(nèi)。對(duì)勻速連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液的患者每8小時(shí)用20 mL溫開(kāi)水沖洗胃管1次，防止?fàn)I養(yǎng)液附著在管壁阻塞胃管；進(jìn)行鼻飼、注食前確保胃管在胃內(nèi)且通暢，選用50 mL空針，取出活塞與胃管末端連接，舉起空針高于患者耳郭40 cm左右，將碾磨好的藥液或流質(zhì)食物倒入針筒內(nèi)，利用重力的作用慢慢進(jìn)入患者胃內(nèi)，每次注藥前后應(yīng)用20 mL溫開(kāi)水沖洗胃管，本組患者中無(wú)一例出現(xiàn)胃管脫出或堵管現(xiàn)象［8］。

3.2.3采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南推薦采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長(zhǎng)消化、吸收的時(shí)間，防止胃潴留。

3.2.4正確保存營(yíng)養(yǎng)液，掌握好鼻飼速度和溫度根據(jù)患者病情制定全天營(yíng)養(yǎng)液總量，總量通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵24h勻速輸注，因特殊原因需要暫停使用的營(yíng)養(yǎng)液需密封后放置在4℃的冰箱內(nèi)保存24 h，超過(guò)24 h后丟棄。危重患者抵抗力低下，操作中注意無(wú)菌原則，鼻飼用物應(yīng)嚴(yán)格消毒，每天更換，采用專用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)恒溫加溫器，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度控制為38～40℃［9］。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)遵循由少到多、逐漸增量的原則，一般在啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的第1天給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，20 mL/h勻速泵入，使腸道適應(yīng)。可在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天輸注總量的1/4，在2～4d增加至全量。開(kāi)始速度為20mL/h，以后每12～24小時(shí)增加25 mL/h，最大速度為100～125 mL/h。本研究通過(guò)合理調(diào)節(jié)、控制營(yíng)養(yǎng)液的速度、溫度，較好地避免了誤吸的發(fā)生。

3.2.5對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評(píng)估最新指南建議每天對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可嘗試使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物（甲氧氯普安等），建議胃殘留量（gastric residual volume，GRV）不作為ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，應(yīng)避免對(duì)GRV＜500 mL而沒(méi)有其他不耐受體征的患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹或其他消化道癥狀時(shí)排除其他原因所致者應(yīng)暫停給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)行胃腸減壓，以免引起誤吸［10］。

3.2.6加強(qiáng)氣道管理鼻胃管的存在使口腔分泌物增多，及時(shí)清除氣道、口及鼻腔、聲門(mén)下分泌物可防止VAP的發(fā)生。本院采用封閉式吸痰管和材質(zhì)柔韌的一次性可控式吸痰管，在遵循按需吸痰的前提下嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，吸痰前后給予吸純氧3 min，吸痰過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，負(fù)壓控制為300～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免造成對(duì)患者氣道、口及鼻腔黏膜的刺激引起劇烈嗆咳。吸痰的時(shí)間一般為10～15 s，以免發(fā)生低氧血癥。吸痰順序遵循氣道、口腔、鼻腔。封閉式吸痰管每天更換，一次性吸痰管一吸一用。本組患者無(wú)一例因吸痰操作造成誤吸的發(fā)生。

3.2.7動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣囊壓力氣囊是氣管插管必不可少的防漏裝置，既可防止患者嘔吐物、口腔分泌物反流入氣管引起吸入性肺炎，且在人工通氣期間呼吸機(jī)不漏氣，也可避免氣管導(dǎo)管在氣道內(nèi)隨意擺動(dòng)對(duì)呼吸道黏膜造成損傷。臨床一般采用氣囊壓力監(jiān)測(cè)表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)氣囊壓力，連接氣囊指示球閥門(mén)時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣，每次測(cè)量后氣囊壓力下降約2 cm H2O，因此，每次手動(dòng)測(cè)量氣囊壓力時(shí)充氣壓力宜高于理想值——2 cm H2O。使用一次性壓力傳感器可準(zhǔn)確、持續(xù)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力：將人工氣道氣囊連接三通，三通一端連接氣囊壓力表，另一端接一次性壓力傳感器并連接心電監(jiān)護(hù)儀，氣囊壓力一般保持為25～30 cm H2O，可避免氣囊壓力過(guò)大損傷氣管內(nèi)膜。

3.2.8觀察腹部和排便情況腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間每4小時(shí)聽(tīng)診腸鳴音1次，觀察患者大便顏色、性狀及量，確保患者每天排便。對(duì)出現(xiàn)腹脹或排便不暢者可行肛門(mén)指檢，給予開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)給予灌腸。

3.2.9輕度鎮(zhèn)靜2013年成人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指南提出對(duì)接受機(jī)械通氣且應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的ICU成年患者推薦常規(guī)采用每天中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)，二者可相互替代。Richmond躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）和鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分量表因其指標(biāo)可觀性和目標(biāo)性而被臨床廣泛應(yīng)用。本組患者無(wú)一例出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度現(xiàn)象，2例患者在機(jī)械通氣期間因鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用不當(dāng)產(chǎn)生劇烈嗆咳至誤吸，立即給予纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗，未發(fā)生VAP。

3.2.10及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤吸并進(jìn)行處理胸、腰椎骨折患者因機(jī)械通氣的影響，咳嗽反射能力減弱，不易發(fā)現(xiàn)誤吸。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)嗆咳、嘔吐，經(jīng)常檢查患者口腔內(nèi)是否有鼻飼液；吸痰前后半小時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入，用溫開(kāi)水沖洗胃管，密切觀察口及鼻腔、氣道、聲門(mén)下分泌物中是否帶有營(yíng)養(yǎng)液成分?；颊咭坏┏霈F(xiàn)呼吸急促，口唇、面色發(fā)紺提示發(fā)生誤吸，應(yīng)立即暫停營(yíng)養(yǎng)液的泵入、清理呼吸道，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗等對(duì)癥處理。

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2016-04-23）