妊娠期輸尿管結(jié)石診療進展

張小康綜述，趙澤駒審校（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563000）

妊娠期輸尿管結(jié)石診療進展

張小康綜述，趙澤駒△審校（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563000）

妊娠并發(fā)癥；輸尿管結(jié)石/診斷；輸尿管結(jié)石/治療；綜述

妊娠期輸尿管結(jié)石相對少見［1-2］，多因妊娠期特殊的生理改變誘導(dǎo)結(jié)石的發(fā)生與妊娠前上尿路“安靜”結(jié)石延續(xù)所致。通常以腰部脹痛為主，較少出現(xiàn)劇烈絞痛，合并上尿路感染者較多，部分發(fā)展為腎積膿、膿毒癥等。妊娠期黃體酮分泌增加，輸尿管生理性擴張積水、局部免疫力及內(nèi)臟神經(jīng)敏感性降低，痛閾及易感性升高，處理不當(dāng)會導(dǎo)致持續(xù)腎絞痛、腎功能持續(xù)性損害、感染性休克、胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎等，對孕婦和胎兒造成嚴(yán)重危害［3-4］；如何選擇兼顧孕婦與胎兒安全性的診療方法，長期困擾著泌尿外科與產(chǎn)科醫(yī)生。盡管近年來輸尿管軟鏡與鈥激光的出現(xiàn)為妊娠期輸尿管結(jié)石的治療帶來了機會，但是否及時引入放射性檢查與介入性診療操作還存在較多爭議，現(xiàn)將妊娠期輸尿管結(jié)石診療進展綜述如下。

1　妊娠期輸尿管結(jié)石研究現(xiàn)狀

近15年來，妊娠期輸尿管結(jié)石的報道逐漸增多，發(fā)病率約為0.52%［5］，發(fā)病年齡27歲左右，80%～90%發(fā)生于妊娠中、晚期［6］，孕前有結(jié)石病史者占24%～30%［7］；經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率約為初產(chǎn)婦的4倍，右側(cè)發(fā)生率高于左側(cè)；結(jié)石帶地區(qū)發(fā)病率相對較高，主要為草酸鈣和感染性結(jié)石［8］。

2　妊娠期輸尿管解剖生理改變與結(jié)石形成機制

妊娠期輸尿管的解剖形態(tài)變化是誘導(dǎo)輸尿管結(jié)石形成的因素之一，因此，了解其生理及解剖學(xué)特點對妊娠期輸尿管結(jié)石的診療具有重要意義。妊娠期體內(nèi)雌、孕激素明顯升高，雌激素促進水鈉潴留，組織輕度水腫，輸尿管壁層相對增厚；孕激素致輸尿管平滑肌張力下降、輸尿管擴張、收縮及蠕動減弱，尿流排泄緩慢；另外，孕期增大的子宮壓迫輸尿管，使其扭曲，相對梗阻，也影響尿液的排出；這些變化易導(dǎo)致尿液中有形成分的停留，繼發(fā)性輸尿管結(jié)石不易及時排出，形成妊娠期輸尿管結(jié)石、腎盂輸尿管積水，甚至泌尿系統(tǒng)感染等。妊娠期的這種解剖生理改變在妊娠中、晚期較明顯，故臨床中發(fā)現(xiàn)的妊娠期輸尿管結(jié)石80%～90%發(fā)生于妊娠中、晚期。

妊娠期心血管容量相對增大，心輸出量增加，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿液中鈣、尿酸等結(jié)石形成物增加，甲狀腺激素降低使腎小管對鈣的重吸收減少及胎盤分泌的1，25-二羥膽鈣化醇水平升高，導(dǎo)致妊娠期高鈣尿、高尿酸等特點［9］；尿液淤滯、代謝增加等因素似乎促進了妊娠期結(jié)石的高發(fā)，可是枸櫞酸、鎂、粘多醣等結(jié)石形成抑制物排泄也增加［10］，降低了結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險，與文獻(xiàn)報道的妊娠期泌尿系結(jié)石形成與非妊娠期發(fā)病率相差并不大吻合；有學(xué)者認(rèn)為，還可能系妊娠期胎兒生長、發(fā)育對鈣的需要量和尿中保護性膠體增加所致［11］；說明妊娠狀態(tài)并不增加輸尿管結(jié)石發(fā)病率。

妊娠期輸尿管結(jié)石的成因復(fù)雜，除與妊娠期特殊的生理代謝、輸尿管解剖改變密切相關(guān)外，與患者某種病理狀態(tài)，如超體質(zhì)量、尿路是否感染相關(guān)；還與患者年齡、地理環(huán)境、飲食、氣候、遺傳等因素有關(guān)。

3　妊娠期輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)

妊娠期輸尿管結(jié)石主要表現(xiàn)為腰部脹痛，較少出現(xiàn)絞痛，多數(shù)可忍受，放射性疼痛、嘔吐與妊娠反應(yīng)類似。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)尿中鏡下紅細(xì)胞、白細(xì)胞增加與腎輕度積水多被視為生理性改變，缺乏特異性，以至多數(shù)患者被延遲診斷，在出現(xiàn)典型癥狀時才確診。輸尿管結(jié)石患者腰痛程度與結(jié)石是否活動、感染有關(guān)，結(jié)石刺激引起的輸尿管痙攣性收縮或擴張引起的牽張反射痛在妊娠期被潛在的生理變化所緩沖，以致早期癥狀不明顯，排石動力下降、結(jié)石滯留、尿液引流不暢，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作、積水、上尿路感染交錯或重疊出現(xiàn)。免疫力下降、組織相對水腫為上尿路感染快速發(fā)展為腎盂腎炎提供了條件，導(dǎo)致臨床所見患者除腰痛外，發(fā)熱也是一個特點，如不及時處理病情會迅速惡化，部分出現(xiàn)膿毒癥，有的患者出現(xiàn)出血征象，如陰道流血，甚至發(fā)生胎膜早破、先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥［12］。

4　輔助檢查

妊娠期輸尿管結(jié)石常因顧忌影響胎兒發(fā)育導(dǎo)致確診較困難，多根據(jù)實驗室及超聲波檢查結(jié)果診斷，放射性檢查是否可選擇爭議較大，在保證胎兒安全的前提下家屬與醫(yī)生均難做出理想的決策。

4.1實驗室檢查泌尿系結(jié)石與梗阻、感染可互為因果，活動性結(jié)石與感染是引起急性期癥狀的主要原因，血、尿常規(guī)，腎功能例行檢查常會提供有重要價值的診斷信息，高熱者應(yīng)進行血、尿培養(yǎng)與藥敏試驗。有研究統(tǒng)計了妊娠期輸尿管結(jié)石血尿發(fā)生率為95%，尿培養(yǎng)陽性率達(dá)24%［13］。說明實驗室檢查具有動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)的特點，是理想的輔助診斷方法之一。

4.2B超檢查B超對組織、器官具有近似無創(chuàng)、廉價、可重復(fù)、無輻射等優(yōu)點，在腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)、積水腎盂三者具有明顯的聲像學(xué)差異，對腎結(jié)石、梗阻性腎積水靈敏度與特異性分別為83%、91%［14］，成為妊娠期輸尿管結(jié)石首選的檢查方法。腹腔氣體、腸道內(nèi)容物、骨骼等對超聲波的干擾較為顯著，使輸尿管中、下段結(jié)石探測較困難，診斷多依據(jù)上尿路積水、擴張等間接征象。彩色多普勒超聲可測定雙腎阻力指數(shù)，在辨別妊娠期生理性腎盂、輸尿管積水和梗阻性積水方面優(yōu)于普通B超檢查；雖然價格較高，但近年來應(yīng)用較為廣泛；經(jīng)陰道或直腸三維彩色多普勒超聲可更好地探測輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石，效果類似于靜脈腎盂造影［15］。因體位特殊、技術(shù)要求較高、有誘導(dǎo)子宮收縮、出血等風(fēng)險，急診應(yīng)用受限，對結(jié)石的精確定位也不及X射線或CT。

4.3磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）檢查MRU對腎積水、輸尿管擴張的診斷靈敏度波動于93%～100%［16］。通過結(jié)石部位的充盈缺損及近段輸尿管擴張等間接征象推斷結(jié)石的存在及梗阻部位，診斷尿路梗阻、評估腎功能，但對結(jié)石診斷意義不大。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MRU檢查對病變腎臟和胎兒無明確影響，可作為靜脈腎盂造影的替代檢查；但有研究表明，妊娠早期進行MRU檢查，磁場對動物胎兒有致畸作用［17］。MRU檢查費用昂貴、耗時長，容易受金屬、妊娠子宮、腸道積氣的干擾，常用于超聲檢查不能確診的補充檢查。

4.4X射線檢查X射線檢查對泌尿系結(jié)石的檢出率可達(dá)90%以上［18］，臨床將泌尿系平片（kidneys andureters bladder，KUB）視為診斷結(jié)石不可或缺的措施。妊娠期X射線檢查輻射損傷可能誘導(dǎo)流產(chǎn)、胎兒致畸及致癌等風(fēng)險，尤其在受精后2～20周易導(dǎo)致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，臨床一般避免選擇，僅在妊娠期輸尿管結(jié)石產(chǎn)生的危害超出放射性檢查所帶來的潛在風(fēng)險，放射性檢查又直接關(guān)系到確診和治療時醫(yī)生才建議應(yīng)用。目前，對胎兒無影響的X射線安全劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期輸尿管結(jié)石是否可常規(guī)應(yīng)用放射線檢查診斷，國內(nèi)外沒有大數(shù)據(jù)支撐，爭議較大。給妊娠期超聲及MRU檢查不能確診的輸尿管結(jié)石診療帶來困擾。妊娠期X射線檢查對胚胎、胎兒的影響到底有多大？多數(shù)臨床工作者并未引起足夠重視，少數(shù)醫(yī)生對胎兒輻射暴露的風(fēng)險缺乏了解，甚至輕率地建議有放射性檢查史的孕婦終止妊娠。其實多數(shù)醫(yī)學(xué)診斷用X射線檢查對胎兒的輻射量較低，只要吸收劑量不超過致畸閾值，胎兒發(fā)生畸形的風(fēng)險不會因X射線檢查而增高［19］；對致畸效應(yīng)的最低吸收劑量雖無定論，但Lazarus等［17］進行的大宗調(diào)查研究表明，50.0～150.0 mGy較為安全；美國婦產(chǎn)學(xué)會進行的研究表明，單次X射線輻射對胎兒不會造成傷害，特別是50.0 mGy以下的X射線暴露與流產(chǎn)和胎兒致畸并不相關(guān)［20］；有研究顯示，兒童期癌的患病率約為1/500，X射線輻射可使其風(fēng)險增加，但醫(yī)用X射線檢查致兒童癌癥的風(fēng)險卻小于1/1 000［21］。目前，國際主流學(xué)術(shù)機構(gòu)對孕期放射性檢查的共識為胎兒能接受的最大累積吸收安全劑量不應(yīng)超過50.0 mGy［9］；Tremblay等［21］研究發(fā)現(xiàn)，單次KUB檢查致胎兒吸收的輻射劑量為0.1～3.0mGy；提示孕期KUB檢查累計約小于10次是相對安全的，對超聲、MRU檢查不能確診的妊娠期輸尿管結(jié)石可根據(jù)孕周、產(chǎn)婦病情等權(quán)衡利弊后進行X射線檢查。工作中醫(yī)生在面對病情與患者的顧慮時需首先權(quán)衡利弊，是否不可避免，充分進行醫(yī)患溝通，告知患者及家屬X射線檢查在妊娠期應(yīng)用的研究現(xiàn)狀，闡述X射線檢查對病情的必要性，讓其知曉單次KUB檢查的吸收劑量遠(yuǎn)低于50.0 mGy的安全閾值，對胚胎是相對安全的。

4.5CT檢查B超、KUB檢查是診斷泌尿系結(jié)石最常用的方法，聯(lián)用可檢出約95%以上的輸尿管結(jié)石，但對輸尿管中、下段檢查結(jié)果為陰性的結(jié)石仍缺乏特異性。CT具有高分辨率、斷層顯像、三維重建組織、臟器形態(tài)結(jié)構(gòu)等特點，尿路結(jié)石檢出率幾乎可達(dá)100%，但輻射劑量較大，妊娠期一般不推薦。近年來，有精確定位、快速攝片與低輻射劑量針對嬰幼兒的CT出現(xiàn)，可最大限度地降低胎兒輻射劑量的吸收。有研究顯示，腹部CT檢查可使胎兒吸收劑量控制于1.3～35.0 mGy［21］；劉彬等［22］研究發(fā)現(xiàn)，64排與雙排螺旋CT腹部平掃，胎兒吸收劑量均17.0 mGy，16排CT檢查胎兒吸收劑量為26.0 mGy，低于胎兒所能接受的安全劑量（50.0 mGy）；國際放射防護委員會確認(rèn)，妊娠胚芽期低于100.0 mGy的輻射劑量致死的輻射效應(yīng)非常罕見。說明單次常規(guī)腹部CT掃描并未導(dǎo)致胎兒輻射風(fēng)險明顯增加，相對安全，病情需要時仍可作為選擇對象。

4.6輸尿管鏡檢查B超、MRU難以確診、不愿接受放射性檢查風(fēng)險的妊娠期輸尿管結(jié)石患者可選擇輸尿管鏡檢查，能清晰觀察輸尿管、腎盂內(nèi)情況，經(jīng)濟情況允許可選擇軟鏡，較硬鏡創(chuàng)傷風(fēng)險更小，病情狀況好的患者可同期完成取石治療［1］；妊娠期行輸尿管鏡檢查術(shù)對孕婦及胎兒是安全的，極少誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)［23］。

5　妊娠期輸尿管結(jié)石治療進展

妊娠期輸尿管結(jié)石的治療一直存在爭議，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可供參考?；驹瓌t是解痙、止痛、控制感染，有條件者盡早解除梗阻，最大限度地降低孕期并發(fā)癥。產(chǎn)科及泌尿外科醫(yī)生如何根據(jù)患者腰痛嚴(yán)重程度、結(jié)石大小及位置、是否存在梗阻與感染、有無腎功能損害及胎齡制定恰當(dāng)?shù)脑\療方案值得仔細(xì)斟酌。

5.1非手術(shù)治療70%～80%妊娠期輸尿管結(jié)石有癥狀者經(jīng)非手術(shù)治療可緩解癥狀、結(jié)石自行排出［24］；無癥狀者多可自行排石度過妊娠期；前者常表現(xiàn)為腰腹痛、血尿、嘔吐、尿路刺激癥狀乃至發(fā)熱等癥候群，有誘發(fā)子宮收縮、胎膜早破、流產(chǎn)或早產(chǎn)的可能，原則上要求積極給予解痙、止痛、抗感染、大量飲水等處理。黃體酮具有松弛輸尿管平滑肌、抑制子宮收縮的作用，妊娠期保護胚胎而無明顯不良反應(yīng)，常被首選；但妊娠期患者黃體酮本身較高，用藥后解痙效果不理想，以至多數(shù)疼痛較明顯的患者需加用其他止痛藥物才能緩解；抗膽堿類藥物——阿托品、山莨菪堿選擇性作用于輸尿管平滑肌M受體，對緩解腎及輸尿管絞痛、嘔吐效果顯著，急診應(yīng)用較為頻繁，但對胎兒的安全性不確定，有致畸或死胎的風(fēng)險。鎮(zhèn)痛藥常用的有阿片類，如可待因、哌替啶等，早期應(yīng)用可致胎兒發(fā)育遲緩或致畸；在中、重度腎絞痛時可選擇性慎用。非甾體類藥物，如阿司匹林、雙氯芬酸鈉等易致胎兒心血管畸形被列入禁用范圍；同時，伴急性腎盂腎炎患者病情進展較非妊娠者快，短期內(nèi)可發(fā)展為膿毒癥，影響胎兒發(fā)育及母體安全，需及時應(yīng)用抗生素，如青霉素、第3代頭孢菌素等毒性小、無致畸作用，可安全應(yīng)用，過敏者可選用紅霉素［25］。單純藥物治療潛在危害性較大，排石率低、時間長、易復(fù)發(fā)，具有腎功能持續(xù)損害、早產(chǎn)、高危妊娠和胎兒發(fā)育不良等風(fēng)險［1］。積極手術(shù)介入治療的觀點近年來備受關(guān)注［9］。

5.2手術(shù)治療非手術(shù)治療無效的頑固性腎絞痛、出現(xiàn)腎積膿及膿毒癥、腎功能進行性損害、雙側(cè)或孤立腎及輸尿管結(jié)石、先兆早產(chǎn)或先兆子癇等產(chǎn)科并發(fā)癥時需手術(shù)介入治療方能及時緩解；麻醉是手術(shù)治療的前提，麻醉藥有胎毒和致畸性，麻醉過程中低血壓影響胎盤供血，導(dǎo)致胎兒缺氧流產(chǎn)或死胎，椎管內(nèi)麻醉易誘發(fā)子宮收縮，全身麻醉可能致畸，因此，局部麻醉或硬膜外麻醉已成為優(yōu)選［24］；手術(shù)方式主要有輸尿管支架置入術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）、輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URSL）等。

5.2.1輸尿管支架置入術(shù)經(jīng)尿道膀胱鏡或輸尿管鏡置入雙J管，引流梗阻近端積水、控制結(jié)石移動能暫時緩解輸尿管梗阻，改善癥狀，控制感染；1978年Finney首次報道以來臨床應(yīng)用逐年增加，優(yōu)質(zhì)的雙J管可放置6個月以上，避免了妊娠期頻繁換管，醫(yī)患接受程度明顯提高，較多輸尿管結(jié)石引起的重癥得到有效控制；盡管術(shù)后可能出現(xiàn)雙J管移位、血尿、感染、膀胱刺激征、附管結(jié)石及J管滯留等并發(fā)癥，但該術(shù)式操作簡單、微創(chuàng)、局部麻醉或無麻醉、安全、有效，不失為妊娠期輸尿管結(jié)石急診手術(shù)的理想選擇。

5.2.2PCNPCN是輸尿管梗阻繼發(fā)腎積水、積膿、膿腎、腎功能不全患者臨時引流腎盂積液、緩解腎功能及梗阻繼發(fā)癥狀的有效措施。穿刺多于局部麻醉B超引導(dǎo)下進行，路徑較長，通道及腎出血風(fēng)險始終存在，術(shù)后帶管生活極度不便，感染、出血、脫管、局部護理常困擾患者，部分需終止妊娠［26］；多數(shù)患者及家屬不易接受。對妊娠期輸尿管結(jié)石患者病情迅速進展到腎積膿、膿毒癥、休克早期者，如選擇輸尿管支架置入存在術(shù)中置管失敗、尿液反流病情加重、術(shù)后膿性尿液阻塞引流管至效果不佳或無效被迫改變手術(shù)方式或放棄手術(shù)治療的可能。做好術(shù)前評估，積極控制感染，創(chuàng)造條件實施PCN能快速引流出腎積水，降低腎盂內(nèi)壓，緩解細(xì)菌及毒素吸收、控制感染、有效改善癥狀與腎功能，為控制病情進展、爭取孕婦安全贏得時間，風(fēng)險雖高，仍是重癥患者搶救性治療的有效途徑。

5.2.3URSL隨著妊娠期輸尿管結(jié)石內(nèi)支架放置增多，對病情輕、結(jié)石較小者不少術(shù)者嘗試置管過程中用鈥激光碎石獲得成功，輸尿管軟鏡及鈥激光的應(yīng)用得到普及，主張一期完成手術(shù)者逐年增多，并認(rèn)為妊娠期輸尿管生理性擴張是優(yōu)勢條件，可降低輸尿管穿孔及產(chǎn)科并發(fā)癥，對母胎影響較?。?7-28］；明顯優(yōu)于單純雙J管置入和PCN。Semins等［29］研究顯示，清石率及安全性與非妊娠者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與雙J管置入術(shù)、PCN比較，早產(chǎn)、流產(chǎn)率無明顯增加，清石率達(dá)70%～100%［24］；妊娠早、中期輸尿管中、下段結(jié)石易于鉗夾、套取、擊碎，200 μm光纖碎石過程中能量傳遞對母胎無明顯損害，碎石噪音對胎兒聽力幾乎無影響［28］。妊娠晚期輸尿管扭曲嚴(yán)重，腔內(nèi)操作風(fēng)險增加，視為相對禁忌證。在眾多成功與個別失敗病例間如何選擇治療方法并安全、有效，爭議較大；結(jié)石大于1 cm、多發(fā)、感染較重、腎積膿、菌血癥、腎移植、高危妊娠等不推薦行URSL［1］。

5.2.4開放手術(shù)妊娠期輸尿管結(jié)石發(fā)展到非手術(shù)治療不能緩解病情、各種微創(chuàng)治療無效或失敗時為挽救母體開放性手術(shù)仍是一種可選的經(jīng)典治療手段，但多數(shù)需終止妊娠。

6　小　結(jié)

妊娠期輸尿管結(jié)石發(fā)病率相對較低，妊娠期輸尿管生理性改變?yōu)榻Y(jié)石存在、腰痛程度、治療選擇均提供了雙重條件，弊端為主；診斷面臨可選檢查手段限制、患者及家屬不理解等困境，最常用的還是B超及MRU，應(yīng)盡量避免進行非緊急性放射檢查，X射線及CT應(yīng)用的突破還需更多前瞻性研究的支持，保胎前提下可否推薦X射線檢查幫助確診尚需更多學(xué)者的共同努力；治療方面發(fā)展較快，非手術(shù)治療仍為首選，其次為內(nèi)置雙J管引流，病情較重、腔內(nèi)操作風(fēng)險較高、失敗可能性較大者建議及時行PCN，產(chǎn)后二期處理結(jié)石；輸尿管鏡和（或）軟鏡鈥激光碎石需根據(jù)病情、結(jié)石位置及大小、感染程度、患者及家屬意見等綜合分析，謹(jǐn)慎實施，成功案例報道并非法理依據(jù)，一旦失敗、出現(xiàn)并發(fā)癥則是違背醫(yī)療原則的；在梗阻得以緩解前提下風(fēng)險高低、及時與延遲半年處理結(jié)石方面還具有較多爭論。

總之，妊娠期輸尿管結(jié)石是泌尿系結(jié)石診療的難點，涉及內(nèi)容多，無論采取何種診療措施均不可能保證母胎絕對安全，只有根據(jù)每名孕婦的具體情況，制定適宜的診療方案，才可能最大限度地降低對母胎的損害，維持妊娠。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.024

A

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2016-04-17）