多層螺旋CT及磁共振成像技術(shù)在心房顫動(dòng)消融術(shù)中的應(yīng)用

羅水蓮　綜述　蘇立　審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400010)

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多層螺旋CT及磁共振成像技術(shù)在心房顫動(dòng)消融術(shù)中的應(yīng)用

羅水蓮綜述蘇立審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400010)

【摘要】射頻消融已成為臨床上藥物難治性心房顫動(dòng)主要且首選的治療方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問題。術(shù)前對(duì)肺靜脈和左房解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確評(píng)估以及術(shù)后對(duì)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的有效預(yù)測(cè)顯得意義重大。隨著多層螺旋CT及核磁共振成像技術(shù)的不斷改進(jìn)完善，其臨床應(yīng)用價(jià)值不斷的增大，對(duì)提高手術(shù)成功率起著不可替代的作用。

【關(guān)鍵詞】多層螺旋CT；磁共振成像；射頻消融；復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一。在全球范圍內(nèi)房顫患病率極高，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示全球約有2 090萬男性和1 260萬女性房顫患者，而每年約有270萬男性和200萬女性新發(fā)房顫[1]，預(yù)計(jì)到2030年房顫的患病率會(huì)增加一倍[2]。與傳統(tǒng)的藥物治療相比，射頻消融術(shù)成為了房顫更有效的治療選擇，特別是對(duì)至少耐受一種抗心律失常藥物的陣發(fā)性房顫[3]。準(zhǔn)確評(píng)估左心房和肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)、了解心肌病理情況，對(duì)房顫射頻消融術(shù)至關(guān)重要?，F(xiàn)今影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，多層螺旋CT(multislice computed tomography, MSCT)以及核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)在房顫射頻消融術(shù)前及術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值也不斷提升，對(duì)提高手術(shù)成功率及預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)情況有重要臨床意義。

1MSCT及MRI在消融術(shù)前的評(píng)估價(jià)值

目前研究顯示，MSCT及MRI在術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值大同小異。Pontone等[4]的最新研究結(jié)果表明，肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)變異、肺靜脈開口直徑、左心房直徑以及左心房容積在兩種影像學(xué)檢查結(jié)果中是相似的，無較大差別，除了MSCT較MRI有較高的X射線暴露累積量。因此，在實(shí)際的臨床檢查中，可以根據(jù)患者的需要或者醫(yī)療條件的允許度，選擇合適的影像學(xué)檢查方式，MSCT或者M(jìn)RI或者兩者兼具均可，檢查結(jié)果無太大差別。

1.1MSCT及MRI在消融術(shù)前對(duì)肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估價(jià)值

射頻消融術(shù)的應(yīng)用使藥物難治性房顫的治療效果大為改善，但手術(shù)成功率仍不高。研究發(fā)現(xiàn)，房顫單次射頻消融術(shù)1年隨訪期內(nèi)的成功率為40%～60%，2年隨訪期內(nèi)，陣發(fā)性房顫的成功率平均為54%，持續(xù)性房顫為42%[5]。手術(shù)的成功率很大程度依賴于對(duì)肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的精確評(píng)估，而房顫患者肺靜脈解剖多存在變異。Hamdan等[6]應(yīng)用兩種影像學(xué)技術(shù)檢測(cè)出，消融術(shù)前肺靜脈解剖變異普遍程度達(dá)48%。在這種高變異情況下，使得手術(shù)前須選擇最合適的、特異度和靈敏度都高的檢查對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行多維度、多方位的精準(zhǔn)評(píng)估。

MSCT及MRI在術(shù)前對(duì)肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估價(jià)值極高。二者可以定量評(píng)估肺靜脈的數(shù)量、大小、方位、形狀以及分支模型，同時(shí)可以檢出肺靜脈倆倆之間的間距[7]，這有利于選擇大小適當(dāng)?shù)臉?biāo)測(cè)導(dǎo)管以及確定所有的肺靜脈被準(zhǔn)確的探知，同時(shí)可以定量評(píng)估肺靜脈狹窄的位置、形狀以及嚴(yán)重程度。Peters等[8]發(fā)現(xiàn)，改善右肺靜脈確保右下肺靜脈更完全的消融可以提高手術(shù)成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)。因此，臨床上可以根據(jù)影像學(xué)結(jié)果決定不同肺靜脈的消融程度,更完全徹底的消融是手術(shù)成功的一大方向。對(duì)于附加的且大多位于右側(cè)的僅存在于房顫患者的肺靜脈，應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)不僅可以避免遺漏，同時(shí)可以準(zhǔn)確的分析其解剖部位，減少手術(shù)過程中的損傷[9]。此外，若術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左肺靜脈后壁與食道緊密相連，在后壁的節(jié)段性消融術(shù)后，則需計(jì)劃繼續(xù)進(jìn)行左房與肺靜脈連接處的消融或者肺靜脈竇的消融[10],這種對(duì)后續(xù)手術(shù)治療方案的指導(dǎo)價(jià)值不言而喻。

現(xiàn)代MSCT及MRI對(duì)于解剖學(xué)的檢查顯得更為精細(xì)和精確，能夠把握很多細(xì)小的但對(duì)手術(shù)成功意義重大的結(jié)構(gòu)信息。能夠全面的評(píng)估肺靜脈及其周圍相鄰結(jié)構(gòu)詳細(xì)準(zhǔn)確的解剖情況，并且能夠進(jìn)行三維重建，圖像直觀逼真，這更加有利于術(shù)者在術(shù)前制定合適的消融方案，減少術(shù)中意外。

1.2MSCT及MRI在消融術(shù)前對(duì)左心房解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估價(jià)值

射頻消融術(shù)的成功不僅需要正確評(píng)估肺靜脈的數(shù)量、部位、成角以及分支情況，左房解剖結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)的制定、執(zhí)行和手術(shù)的結(jié)果都起著重要的作用。MSCT及MRI除了可以準(zhǔn)確評(píng)估肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，還可以提供左心房、左心房與肺靜脈的交接的情況和左心房附屬物的詳細(xì)信息[10]。研究表示，在左心房和肺靜脈連接處(LA-PVJ)的消融術(shù)中，一旦肺靜脈口的解剖結(jié)構(gòu)被標(biāo)識(shí)，則可以應(yīng)用三維的左房解剖圖指導(dǎo)消融，并且可以依據(jù)影像學(xué)給出的左房直徑或者容積以及左心房形狀選擇尺寸及曲度合適的消融導(dǎo)管。

在左心房壁的射頻消融術(shù)中，易導(dǎo)致食管的損傷，雖然心房食管瘺的發(fā)生率罕見，但是其致死率卻高達(dá)70%[11]，因此，對(duì)左心房鄰近解剖結(jié)構(gòu)情況的精確評(píng)估對(duì)于手術(shù)的影響不可忽視。影像學(xué)能夠精準(zhǔn)的提供左心房與食管的比鄰關(guān)系，左心房壁與食管的間隔情況，避免術(shù)中的附加損傷[10]。

2MSCT及MRI在消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)中的預(yù)測(cè)價(jià)值

射頻消融術(shù)后，房顫的復(fù)發(fā)率較高仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問題。最新研究結(jié)果顯示，5年隨訪期陣發(fā)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率為28%，而持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率為72%[12]。房顫復(fù)發(fā)多在術(shù)后3個(gè)月左右[8,13]，因此在術(shù)后3個(gè)月的隨訪期內(nèi)，必須對(duì)患者做好及時(shí)有效檢查，制定適宜的術(shù)后治療方案。臨床上有許多的影像學(xué)結(jié)果對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要的預(yù)測(cè)作用，如心肌纖維化情況、瘢痕程度、左心房體積大小、心房的被動(dòng)排空功能等[14]。而上述預(yù)測(cè)因素的前三者被認(rèn)為是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，均可被MSCT及MRI檢測(cè)。根據(jù)這些預(yù)測(cè)因素，在房顫復(fù)發(fā)之前能夠早期采取有效的預(yù)防措施至關(guān)重要，但與術(shù)前情況不同，術(shù)后MRI檢查結(jié)果較MSCT準(zhǔn)確性更高，且減少了輻射的累積暴露[15]，而MSCT多運(yùn)用于術(shù)后并發(fā)癥的檢測(cè)[16]，因此臨床上對(duì)于術(shù)后的影像學(xué)檢查，選擇MRI可能更為適宜。

2.1MRI對(duì)心肌纖維化的評(píng)估在術(shù)后房顫復(fù)發(fā)中的預(yù)測(cè)價(jià)值

心房纖維化一直被認(rèn)為與房顫相關(guān)，近年來越來越多的研究證實(shí)術(shù)前及術(shù)后纖維化對(duì)房顫復(fù)發(fā)具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用。此前，Akoum等[17]根據(jù)術(shù)前患者左心房心肌纖維化情況提出了“猶他分級(jí)”，即左心房纖維化定量/左房壁體積百分比<5%、5%～20%、20%～35%、>35%分別為猶他Ⅰ～Ⅳ級(jí)，左心房纖維化越嚴(yán)重猶他分級(jí)越高，其術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就越高。延遲增強(qiáng)MRI定量化檢測(cè)結(jié)果顯示，術(shù)前心房纖維化每增加1%，房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比則為1.06[18]。不難得出，術(shù)前對(duì)心房情況的準(zhǔn)確評(píng)估不僅對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)意義重大，對(duì)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值也意義非凡。因此，消融術(shù)患者在術(shù)前應(yīng)用影像學(xué)檢測(cè)時(shí)，除了對(duì)解剖結(jié)構(gòu)要有精確細(xì)致的了解，對(duì)纖維化情況也要進(jìn)行全面的且定量化的評(píng)估。

上述研究都是基于術(shù)前的纖維化情況，而有最新的研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)后心房殘余的纖維化情況與房顫的復(fù)發(fā)有關(guān)[19]。殘余的纖維化越多房顫的復(fù)發(fā)率越高，術(shù)前所檢測(cè)出的心房纖維化被手術(shù)過程中所致瘢痕覆蓋得越多則手術(shù)成功率越高。定量化總結(jié)為，殘余纖維化每增加1%，房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加8%。介于術(shù)前及術(shù)后的纖維化對(duì)房顫復(fù)發(fā)的影響，可以嘗試具有前瞻性的治療方法，即對(duì)纖維化區(qū)域進(jìn)行針對(duì)性的消融。在阻止心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的同時(shí)，適度的對(duì)存在的纖維化進(jìn)行消融，使其覆蓋為瘢痕。

2.2MRI對(duì)術(shù)后瘢痕組織的評(píng)估在房顫復(fù)發(fā)中的預(yù)測(cè)價(jià)值

射頻消融可致72%的左房壁廣泛急性的損傷， 33.9%的房壁損傷在術(shù)后3個(gè)月可演變成永久性瘢痕[20]，因此，在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)行延遲增強(qiáng)MRI掃描評(píng)價(jià)壁瘢痕程度較為適宜。不少研究揭示，瘢痕程度可預(yù)測(cè)手術(shù)成功率。McGann等[21]應(yīng)用3D延遲增強(qiáng)MRI研究結(jié)果顯示，所有肺靜脈電隔離的患者中，左心房壁均出現(xiàn)了延遲增強(qiáng)的現(xiàn)象，這表示組織瘢痕的形成，術(shù)后3個(gè)月，左心房壁瘢痕率>13%則手術(shù)的成功優(yōu)勢(shì)比OR=18.5。術(shù)后一年，左心房壁瘢痕的覆蓋率>23%幾乎不存在復(fù)發(fā)情況，≤23%則復(fù)發(fā)率大大增加[20]。消融術(shù)成功的患者左心房瘢痕覆蓋率為(16.4±9.8)%，而術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的左心房瘢痕覆蓋情況明顯降低，平均在(11.3±8.1)%[22]。是否術(shù)后瘢痕程度越重，則手術(shù)成功率越高呢？答案是否定的。術(shù)后瘢痕組織的程度影響心房收縮功能[23]，較重的瘢痕使心房收縮力下降，因此并不是瘢痕度越重預(yù)后越佳。

術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)與消融處恢復(fù)電傳導(dǎo)有關(guān)，成功干擾肺靜脈與左心房間的電傳導(dǎo)，隔離肺靜脈，是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，而術(shù)后電隔離處瘢痕的程度影響傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，不同程度的瘢痕術(shù)后復(fù)發(fā)情況不同。肺靜脈竇或者左側(cè)優(yōu)勢(shì)肺靜脈第一次隔離失敗的手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月在導(dǎo)管消融處可見不完整的瘢痕形成，而進(jìn)行二次消融術(shù)后，電隔離處形成完全的瘢痕，不存在復(fù)發(fā)情況[21]。Badger等[22]的研究表示，肺靜脈竇消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，其肺靜脈竇處的瘢痕覆蓋率在(50.0±24.7)%。Peters等[8]也證實(shí)，不同肺靜脈的消融術(shù)，術(shù)后消融處的瘢痕程度越低，術(shù)后復(fù)發(fā)率則越高。因此，術(shù)后應(yīng)用影像學(xué)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)時(shí)，在定量化評(píng)估心房瘢痕覆蓋率的同時(shí)，也需定性的觀測(cè)肺靜脈消融處是否形成較完全的瘢痕，考慮是否進(jìn)行二次或者多次消融，以防電傳導(dǎo)的恢復(fù)。

2.3MRI對(duì)左房體積大小的評(píng)估在房顫復(fù)發(fā)中的預(yù)測(cè)價(jià)值

與非房顫患者相比，術(shù)前房顫患者的左心房體積多增大[7,24]，術(shù)后，左心房容積則變小[25]。而在預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的眾多因素中，有研究認(rèn)為，左心房體積大小的變化比房顫類型更具復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值[24]。當(dāng)左心房體積>135 mL時(shí)，評(píng)估復(fù)發(fā)的敏感度達(dá)36%，特異度達(dá)96%[26]?？梢姡笮姆矿w積在預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)有重要價(jià)值。但是，是否左心房體積越大其預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的價(jià)值就越大呢？基于這個(gè)疑問，Montefusco等[27]應(yīng)用MRI影像分析，得出了兩個(gè)左心房容積大小閾值，當(dāng)左心房容積<165 mL時(shí)，術(shù)后復(fù)發(fā)概率極??；當(dāng)左心房容積在165～225 mL時(shí)，其復(fù)發(fā)概率超過50%，成一種偽線性的方式增長(zhǎng)；當(dāng)左心房容積>225 mL時(shí)，左心房容積大小則不存在復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值，其意義多表示手術(shù)失敗。而不考慮其他因素，射頻消融失敗的，術(shù)后左心房容積大小與基線檢測(cè)結(jié)果無差別，即術(shù)后復(fù)發(fā)患者與非復(fù)發(fā)患者左心房容積的不同改變是有存在意義的[28]。臨床上可以根據(jù)影像學(xué)定量化測(cè)定的術(shù)前術(shù)后左心房體積的改變情況，觀測(cè)手術(shù)成功與否，決定是否需要強(qiáng)化治療。

MSCT及MRI在術(shù)前對(duì)肺靜脈和左心房解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估價(jià)值，對(duì)消融術(shù)的指導(dǎo)意義重大，術(shù)者可根據(jù)不同的結(jié)構(gòu)特征，選擇針對(duì)性較強(qiáng)且成功率較高的消融術(shù)。術(shù)后非創(chuàng)傷性MRI的應(yīng)用，輔以先進(jìn)的影像學(xué)分析及三維技術(shù)，預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低，并且可根據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)二次消融手術(shù)，降低房顫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。基于MSCT及MRI在術(shù)前及術(shù)后的不同應(yīng)用價(jià)值，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇最適宜的影像學(xué)技術(shù)，使患者獲得最佳的臨床治療效果。同時(shí)，根據(jù)影像學(xué)檢測(cè)出的關(guān)于房顫復(fù)發(fā)相關(guān)信息，改進(jìn)現(xiàn)有的消融方式，如針對(duì)術(shù)前存在的纖維化區(qū)域進(jìn)行針對(duì)性的適度的消融，減少術(shù)后殘存纖維化區(qū)域，或者在消融術(shù)過程中盡力使消融部位形成完全性的瘢痕。MSCT及MRI對(duì)于射頻消融術(shù)的指導(dǎo)應(yīng)用，還有待進(jìn)一步的探索和挖掘，對(duì)于提高手術(shù)成功率減少術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在價(jià)值重大。

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Application of Multislice Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging in Atrial Fibrillation Ablation

LUO Shuilian,SU Li

(DepartmentofCardiology,TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

【Abstract】Radiofrequency ablation has become a primary preferred treatment regarding drug refractory atrial fibrillation in clinics, but the postoperative recurrence rate remains a challenging problem.Accurate preoperative assessments of pulmonary vein and left atrial anatomy effectively predict that the postoperative recurrence of atrial fibrillation are significant.With the continual improvement of multislice CT and magnetic resonance imaging technology their clinical value also increases and plays an irreplaceable role in improving the success rate of surgery.

【Key words】Multislice CT; Magnetic resonance imaging; Radiofrequency ablation; Recurrence prediction

收稿日期：2015-09-08修回日期：2015-11-27

【中圖分類號(hào)】R445.2；R541.7+5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.02.000

作者簡(jiǎn)介：羅水蓮(1989—)，在讀碩士，主要從事心房顫動(dòng)研究。Email：luo.lotus@qq.com通信作者：蘇立，Email：sulicq@163.com