新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)保險(xiǎn)屬性辨析

宋　娟

(1.內(nèi)蒙古大學(xué) 公共管理學(xué)院，呼和浩特　010070；2.中國(guó)人民大學(xué) 勞動(dòng)人事學(xué)院，北京　100872)

?

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)保險(xiǎn)屬性辨析

宋娟1,2

(1.內(nèi)蒙古大學(xué) 公共管理學(xué)院，呼和浩特010070；2.中國(guó)人民大學(xué) 勞動(dòng)人事學(xué)院，北京100872)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬性界定模糊是制度推廣中諸多問(wèn)題的源頭，解決這些問(wèn)題亟需認(rèn)真反思新農(nóng)合的制度歸屬和未來(lái)發(fā)展方向。新農(nóng)合建立之初選擇沿襲合作醫(yī)療的名稱和傳統(tǒng)，隨著制度的推廣，某些“合作性”的制度設(shè)計(jì)已愈發(fā)不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。對(duì)制度進(jìn)行深入的學(xué)理分析顯示新農(nóng)合在政府責(zé)任、參保原則、統(tǒng)籌層次、保障內(nèi)容等制度環(huán)節(jié)均具有明顯的社會(huì)保險(xiǎn)屬性。新農(nóng)合制度今后發(fā)展方向應(yīng)該是逐漸向社會(huì)保險(xiǎn)蛻變，真正規(guī)范為農(nóng)村居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

新農(nóng)合；社區(qū)合作醫(yī)療；社會(huì)保險(xiǎn)屬性；學(xué)理分析

引　言

十八屆五中全會(huì)通過(guò)了《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》(以下簡(jiǎn)稱《十三五規(guī)劃建議》),《十三五規(guī)劃建議》中首次提出了健康中國(guó)的建設(shè)理念,內(nèi)涵之一便是要建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,并促進(jìn)醫(yī)療資源向基層、農(nóng)村流動(dòng)。這體現(xiàn)出未來(lái)5年我國(guó)政府將更加注重農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)與量,同時(shí)《十三五規(guī)劃建議》還強(qiáng)調(diào)“十三五”期間要建立起更加公平、更可持續(xù)的社會(huì)保障制度,醫(yī)療保險(xiǎn)方面要致力于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合,可見(jiàn)作為保障我國(guó)7億多農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得權(quán)的主體制度安排——新農(nóng)合制度將會(huì)在接下來(lái)的5年里發(fā)生重要的改革、調(diào)整和完善。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從試點(diǎn)到推廣已10年有余,作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三支柱之一,新農(nóng)合為廣大農(nóng)村居民提供著以大病統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)療保障,改變了自1978年舊農(nóng)合瓦解以來(lái)農(nóng)民醫(yī)療保障的真空狀態(tài),使看病難、看病貴的問(wèn)題得到緩解,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性逐漸提高。誠(chéng)然,我們?cè)诳吹街贫瘸尚伙@的同時(shí),更要進(jìn)一步關(guān)注新農(nóng)合制度的公平性、可持續(xù)性以及在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的大背景下如何與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效銜接和整合等問(wèn)題。

通過(guò)研究我們會(huì)發(fā)現(xiàn)有關(guān)新農(nóng)合的諸多問(wèn)題中尤以制度屬性界定為起點(diǎn)及首要關(guān)鍵。模糊的制度屬性界定將直接影響今后新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展并導(dǎo)致制度實(shí)踐中的一系列問(wèn)題和矛盾:是合作醫(yī)療,還是社會(huì)保險(xiǎn)?是大病統(tǒng)籌還是門(mén)診統(tǒng)籌?是自愿參保還是強(qiáng)制參保?如何防止重復(fù)參保?如何科學(xué)合理地定位“?；尽?如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌范式下新農(nóng)合的調(diào)整與完善等等。與以往的實(shí)證分析和規(guī)范分析不同,本文通過(guò)學(xué)理分析,深入挖掘新農(nóng)合制度的社會(huì)保險(xiǎn)屬性,指出現(xiàn)行的某些“合作性”的制度設(shè)計(jì)已經(jīng)不利于制度的可持續(xù)發(fā)展并提出新農(nóng)合終向社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變的發(fā)展建議。

一、合作醫(yī)療與社會(huì)保險(xiǎn)制度概念辨析

社會(huì)保險(xiǎn)和合作醫(yī)療是醫(yī)療保障的兩種主要模式,此外還有以英國(guó)NHS為代表的國(guó)家保障模式、以美國(guó)管理式醫(yī)療為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式以及以新加坡保健儲(chǔ)蓄賬戶(Medisave Account)為代表的自我儲(chǔ)蓄模式。從學(xué)理上看,合作醫(yī)療與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在很大區(qū)別:

1.合作醫(yī)療是民間主導(dǎo)的社區(qū)公共品,而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府主導(dǎo)的社會(huì)公共品;前者強(qiáng)調(diào)社區(qū)互助共濟(jì),后者強(qiáng)調(diào)社會(huì)統(tǒng)籌。合作醫(yī)療通常以社區(qū)成員籌資為主,適當(dāng)輔以政府補(bǔ)貼,形成醫(yī)療基金在社區(qū)成員的范圍內(nèi)進(jìn)行互助共濟(jì)以應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn),其管理機(jī)構(gòu)和運(yùn)營(yíng)模式都具有居民自愿、合作、自治、自助、自主的特色[1]。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)講求政府、雇主和雇員的三方籌資,以保險(xiǎn)理論中的大數(shù)法則為基礎(chǔ)形成醫(yī)療基金并在政府的主導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)社會(huì)統(tǒng)籌,通常政府既是政策制定的主體,又是政策執(zhí)行的主體。

2.關(guān)于統(tǒng)籌層次,典型的合作醫(yī)療是以社區(qū)為統(tǒng)籌層次,即合作醫(yī)療僅限社區(qū)內(nèi)的居民參與和享受[2]。如我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的合作醫(yī)療以農(nóng)村生產(chǎn)合作社為單位,由內(nèi)部社員參加和受益,最大的合作社以鄉(xiāng)為單位,通常是“村辦村管”“村辦鄉(xiāng)管”“鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管”等較低層次的統(tǒng)籌管理模式。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在“大數(shù)法則”的指導(dǎo)下,通常統(tǒng)籌層次比較高。最低要以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,理想狀態(tài)是省級(jí)統(tǒng)籌和全國(guó)統(tǒng)籌。

3.從保障內(nèi)容和保障水平上看,典型的合作醫(yī)療是一種社區(qū)醫(yī)療籌資計(jì)劃,屬于小額保險(xiǎn)計(jì)劃[3],資金規(guī)模有限,一般重在保障初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通常將公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療保障捆綁在一起,旨在推進(jìn)落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)榫哂邢鄬?duì)比較高的統(tǒng)籌層次,覆蓋范圍廣,所以醫(yī)?；鹨?guī)模比較大,保障內(nèi)容以大病統(tǒng)籌為主并逐漸向門(mén)診統(tǒng)籌延伸。一般而言社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力往往要高于合作醫(yī)療。

4.關(guān)于參與方式,合作醫(yī)療以自愿參加為主,而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通常以立法的形式強(qiáng)制參保,以防止逆向選擇問(wèn)題的出現(xiàn)。

綜上,合作醫(yī)療是通常以社區(qū)為統(tǒng)籌范圍、以社區(qū)居民為參保對(duì)象,自愿參加的醫(yī)療保障項(xiàng)目。具有資金規(guī)模小、覆蓋人群有限、重點(diǎn)保障初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等特征,雖存在一些局限,但卻是發(fā)展中國(guó)家以及落后地區(qū),尤其是農(nóng)村社區(qū)解決醫(yī)療保障問(wèn)題的典范。從歷史上看我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療是典型的社區(qū)合作醫(yī)療模式,它是在農(nóng)村合作社運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上,依靠集體經(jīng)濟(jì)和個(gè)人籌資為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障的一種社區(qū)醫(yī)療互助保障制度,其實(shí)質(zhì)是一種低水平的農(nóng)村集體福利事業(yè)[3]。與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同,合作醫(yī)療更像是一種集體醫(yī)療保障制度。傳統(tǒng)合作醫(yī)療的成功離不開(kāi)特定與復(fù)雜的歷史因素的促成,即集體經(jīng)濟(jì)的扶持、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的推動(dòng)以及以赤腳醫(yī)生為主力軍的農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送體系將合作醫(yī)療這項(xiàng)事業(yè)推向了頂峰。

二、新農(nóng)合試點(diǎn)中的合作醫(yī)療定位

2003年我國(guó)開(kāi)始新農(nóng)合制度的試點(diǎn),在相關(guān)文件中明確了制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的傳承和重建,仍然延用合作醫(yī)療的名稱,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低并適當(dāng)輔以集體和政府補(bǔ)貼,結(jié)合自愿性原則吸引農(nóng)民參保。這使得新農(nóng)合制度誕生之初便具有了明顯的傳統(tǒng)合作醫(yī)療的烙印,雖然為了突出不同,加入了“新型”的字眼,但是制度設(shè)計(jì)及制度試點(diǎn)都有著十分明顯的合作醫(yī)療定位,當(dāng)然從歷史唯物主義的角度看,任何制度變遷都有其路徑依賴的規(guī)律,這在新農(nóng)合試點(diǎn)最初也有一定的合理性和必然性。

1.新農(nóng)合并未要求農(nóng)民強(qiáng)制參保是出于特定的政策考量。我國(guó)自2000年開(kāi)始試點(diǎn)減征或免征農(nóng)業(yè)稅的惠農(nóng)政策,2003年在全國(guó)推廣農(nóng)業(yè)稅費(fèi)改革。2006年1月1日,國(guó)家正式通過(guò)立法全面取消農(nóng)業(yè)稅,終結(jié)了沿襲兩千年之久的一項(xiàng)傳統(tǒng)稅收。結(jié)合全面為農(nóng)民“減負(fù)”和“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)”的發(fā)展方向,自愿參保原則更能防止農(nóng)村居民產(chǎn)生集資攤派感。此時(shí)的新農(nóng)合制度在籌資機(jī)制上選擇自愿原則也是在宏觀政策背景下所做出的權(quán)衡。此外,自愿原則還與農(nóng)民的參合意愿相關(guān)。1998年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,愿意參加合作醫(yī)療者僅占51%,不愿意參加合作醫(yī)療的農(nóng)民群眾仍占相當(dāng)比例[4]。1978年后,合作醫(yī)療制度走過(guò)了一個(gè)愈加艱難的歷程。各地農(nóng)村多次嘗試恢復(fù)重建,幾經(jīng)起落,由于缺乏穩(wěn)定的籌資來(lái)源,春辦秋黃的現(xiàn)象頻繁多見(jiàn)。為了打破信任危機(jī)的瓶頸,新農(nóng)合在籌資機(jī)制設(shè)計(jì)上采取自愿原則并強(qiáng)調(diào)政府財(cái)政扶持是為了贏取更多農(nóng)民的制度認(rèn)同和制度信任。

2.繼續(xù)延用“合作醫(yī)療”的名稱,是源于20世紀(jì)60-70年代傳統(tǒng)合作醫(yī)療取得的突出成績(jī),以及農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的普遍認(rèn)同。但繼續(xù)沿用合作醫(yī)療的名稱是否就意味著要繼續(xù)延續(xù)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì),這點(diǎn)并沒(méi)有進(jìn)行深刻的論證。相反國(guó)內(nèi)學(xué)者從不同的角度紛紛對(duì)新農(nóng)合和傳統(tǒng)農(nóng)合進(jìn)行對(duì)比研究,提出了對(duì)新農(nóng)合制度屬性的思辨。“新時(shí)期農(nóng)村健康保障制度的重塑不能簡(jiǎn)單地恢復(fù)當(dāng)初的合作醫(yī)療。應(yīng)該順應(yīng)已經(jīng)變化的市場(chǎng)環(huán)境,構(gòu)建與當(dāng)前的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革大環(huán)境兼容的基本健康保障制度”[5]。“傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的成功依賴強(qiáng)大的政治動(dòng)員、人民公社基層組織和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下低成本的醫(yī)療遞送體系。目前中國(guó)重建合作醫(yī)療制度的努力正處在十字路口。國(guó)家有兩種選擇,一是繼續(xù)在社區(qū)醫(yī)療籌資的框架中尋求制度的完善;二是逐步將合作醫(yī)療轉(zhuǎn)型為國(guó)家福利,而社區(qū)只在服務(wù)遞送方面扮演補(bǔ)充的角色”[3]。

可見(jiàn),出于歷史因素和制度慣性,新農(nóng)合試點(diǎn)之初其制度設(shè)計(jì)難免是對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的復(fù)制和延續(xù),但隨著制度試點(diǎn)的推廣和農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的發(fā)展變化以及農(nóng)民醫(yī)療保障需求的變化,新農(nóng)合制度也在與時(shí)俱進(jìn)地不斷調(diào)整和完善——制度中某些合作醫(yī)療的屬性在漸漸褪去,而社會(huì)保險(xiǎn)屬性卻在愈發(fā)的凸顯。

三、新農(nóng)合的社會(huì)保險(xiǎn)屬性分析

雖然沿用合作醫(yī)療的提法有一定的歷史考量和合理性,但是新農(nóng)合卻具有明顯的社會(huì)保險(xiǎn)屬性,與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比,制度的性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了本質(zhì)的轉(zhuǎn)變。

(一)政府主導(dǎo)和財(cái)政扶持

政府主導(dǎo)突出體現(xiàn)在政府財(cái)政被定位為制度的主要籌資主體。新農(nóng)合在2003年開(kāi)始試點(diǎn)時(shí)首次明確強(qiáng)調(diào)中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。這是我國(guó)政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問(wèn)題而進(jìn)行大規(guī)模的財(cái)政投入，2014年各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)達(dá)到320元。此外政府主導(dǎo)還體現(xiàn)在新農(nóng)合的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)上。2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》中明確指出各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部應(yīng)設(shè)立專門(mén)的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的篩選和監(jiān)督、藥品和衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理、基本醫(yī)療服務(wù)的界定等工作?？梢?jiàn)與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療不同,新農(nóng)合由中央和地方政府領(lǐng)導(dǎo),由衛(wèi)生部門(mén)主管,已經(jīng)是一項(xiàng)政府主導(dǎo)的社會(huì)公共品,與社會(huì)保險(xiǎn)的政府主導(dǎo)原則相契合。

(二)大病統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌

為防止因病致貧,新農(nóng)合初始重在大病保障,其統(tǒng)籌基金主要用于住院費(fèi)用和門(mén)診大病的報(bào)銷(xiāo)。與傳統(tǒng)合作醫(yī)療注重初級(jí)預(yù)防保健不同,新農(nóng)合旨在增強(qiáng)農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。隨著籌資水平的不斷提高,針對(duì)大病統(tǒng)籌所帶來(lái)的受益面窄和制度滿意度低的問(wèn)題,新農(nóng)合又探索了家庭賬戶模式。根據(jù)多年試行情況,家庭賬戶存在基金的互濟(jì)性差、補(bǔ)償力度差以及基金沉淀等問(wèn)題。為了提高新農(nóng)合基金的使用效率,自2008年上半年開(kāi)始探索大病統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌的模式,擴(kuò)大農(nóng)民的受益面。所謂門(mén)診統(tǒng)籌,即將參保人的門(mén)診治療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo),由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同支付門(mén)診費(fèi)用。與家庭賬戶模式不同,門(mén)診統(tǒng)籌改變了目前參合農(nóng)民在門(mén)診階段由家庭賬戶基金支付或者由個(gè)人自費(fèi)支付的做法,實(shí)現(xiàn)了門(mén)診階段的互助共濟(jì),進(jìn)一步減輕就醫(yī)壓力。門(mén)診統(tǒng)籌是對(duì)大病保障的發(fā)展和延伸。2012年,《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》明確提出新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)支付比例提高到50%以上?？梢?jiàn)新農(nóng)合的保障定位已經(jīng)不再是延續(xù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而是逐漸向多元化和高水平的大病統(tǒng)籌和門(mén)診統(tǒng)籌過(guò)渡。

(三)準(zhǔn)強(qiáng)制性參保

關(guān)于參保方式,各地新農(nóng)合的實(shí)施方案大都要求自愿參保。雖然是自愿原則,但為了提高覆蓋率,新農(nóng)合在推進(jìn)過(guò)程中已經(jīng)具有一定的準(zhǔn)強(qiáng)制性或隱性強(qiáng)制[6]。首先,自愿參保不是以農(nóng)民個(gè)人為單位,而是以家庭為單位進(jìn)行團(tuán)體籌資,家庭成員要么全部參保,要么全部不參保。當(dāng)家庭成員的參保意愿被團(tuán)體綁定之后,個(gè)人選擇的空間已經(jīng)被限制的很小了。其次,農(nóng)民參保還受到了行政力量和社會(huì)動(dòng)員的推動(dòng)。為有效地推廣新農(nóng)合制度,實(shí)現(xiàn)制度積極穩(wěn)步地上升,參合率經(jīng)常與地方政績(jī)相掛鉤,因此各地政府大都采取了“硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標(biāo)、向鄉(xiāng)村干部包干攤派、強(qiáng)迫鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部代繳等簡(jiǎn)單粗暴、強(qiáng)迫命令的做法”[1],以行政手段保證穩(wěn)中有升的參合率。另外還運(yùn)用社會(huì)動(dòng)員的方法加強(qiáng)宣傳引導(dǎo),通過(guò)召開(kāi)村民大會(huì)和村干部上門(mén)收繳等行政干預(yù)方法吸引農(nóng)民參加新農(nóng)合。農(nóng)民參保不全是基于自身對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的需求,廣覆蓋中不乏“被參保”的現(xiàn)象。

(四)統(tǒng)籌層次

醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次主要指統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和使用醫(yī)保基金的屬地范圍的高低,一般可分為全國(guó)、省、市級(jí)、縣級(jí)甚至鄉(xiāng)級(jí)等5個(gè)統(tǒng)籌層次。根據(jù)2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》,新農(nóng)合采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。條件不具備的地方,在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,逐步向縣(市)統(tǒng)籌過(guò)渡。目前,除安徽、廣西、湖南等幾個(gè)省的個(gè)別鄉(xiāng)外,全國(guó)范圍內(nèi)的新農(nóng)合基金基本上實(shí)行的是縣級(jí)統(tǒng)籌模式[7]。隨著新農(nóng)合制度的成熟發(fā)展,尤其是國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》以后,各地根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展了提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次的探索和實(shí)踐。根據(jù)疾病風(fēng)險(xiǎn)理論和大數(shù)法則,隨著統(tǒng)籌層次的提高和統(tǒng)籌人數(shù)的增加,疾病發(fā)生的頻率愈加穩(wěn)定,疾病損失的幅度愈加穩(wěn)定,從而更加有利于提高待遇水平和提高醫(yī)?；鸬陌踩浴Ｐ罗r(nóng)合突破了傳統(tǒng)合作醫(yī)療的農(nóng)村社區(qū)統(tǒng)籌,以縣級(jí)統(tǒng)籌作為起點(diǎn),逐步向市級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡,并結(jié)合醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的努力,力求構(gòu)建起更加公平和可持續(xù)的制度。

(五)充足供給

最后,從保障目的角度分析,我國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施目的是為了保證當(dāng)時(shí)缺醫(yī)少藥的農(nóng)村地區(qū)能有醫(yī)療服務(wù)的充足供給。保健站是生產(chǎn)合作社的一部分,赤腳醫(yī)生和赤腳護(hù)士通過(guò)集體經(jīng)濟(jì)獲得供養(yǎng),為村民提供近乎免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療屬于典型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系,而新農(nóng)合屬于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制,具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵。與社區(qū)合作醫(yī)療不同,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是為了彌補(bǔ)參保人因疾病風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的收入損失,保障方式是貨幣補(bǔ)貼或收入扶持,即對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或由疾病造成的收入損失進(jìn)行一定的補(bǔ)償?？梢?jiàn),新農(nóng)合已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)療服務(wù)遞送體系到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)變。

綜上,我們可以判斷,雖然《意見(jiàn)》將新農(nóng)合定位為“農(nóng)村居民醫(yī)療互助制度”,但是新農(nóng)合已經(jīng)具有某些社會(huì)保險(xiǎn)的內(nèi)涵。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比,已經(jīng)更加具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)。盡管仍堅(jiān)持著“自愿原則”“集體扶持”低水平的保障等等,但新農(nóng)合已經(jīng)可以被視作社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種初級(jí)形式。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民可支配收入的增加,以及結(jié)合我國(guó)社會(huì)保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大趨勢(shì),新農(nóng)合的社會(huì)化程度會(huì)逐漸提高,并日漸發(fā)展成為一項(xiàng)覆蓋7億農(nóng)民的成熟的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

四、發(fā)展方向:“合作醫(yī)療”向“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”過(guò)渡

通過(guò)學(xué)理分析我們會(huì)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度已經(jīng)具有十分明顯的社會(huì)保險(xiǎn)屬性,但目前這項(xiàng)制度在合作醫(yī)療和社會(huì)保險(xiǎn)之間的模糊定位導(dǎo)致實(shí)踐中的一系列問(wèn)題和矛盾。例如新農(nóng)合因循合作醫(yī)療自愿參保之原則,卻在實(shí)踐中出現(xiàn)逆向選擇和部分農(nóng)民參合意愿不高的現(xiàn)象,進(jìn)而影響新農(nóng)合籌資的可持續(xù)性和保障能力的提升。為應(yīng)對(duì)這個(gè)問(wèn)題,各地又在試點(diǎn)中探索出了以家庭為單位參保,以及村干部動(dòng)員參保的辦法,雖然在一定程度上保證了參合率,但細(xì)思這種準(zhǔn)強(qiáng)制參保的做法已然偏離了合作醫(yī)療的自愿參保原則,即問(wèn)題的解決是通過(guò)新農(nóng)合向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度邁進(jìn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。又如,為了適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新階段下農(nóng)村居民醫(yī)療需求的變化,新農(nóng)合摒棄了傳統(tǒng)合作醫(yī)療“村級(jí)統(tǒng)籌”和只“保小病”的做法,逐漸提高到縣市一級(jí)統(tǒng)籌,同時(shí)既有大病統(tǒng)籌又有家庭賬戶,并逐漸將家庭賬戶規(guī)范為門(mén)診統(tǒng)籌。這些制度細(xì)節(jié)的調(diào)整使新農(nóng)合制度逐漸與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度靠攏,而且在表現(xiàn)形式上逐漸與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)趨同,誠(chéng)然這其中有國(guó)家和政府大力推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化背景下整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策感召,但更多的也是新農(nóng)合出于制度理性所作出的現(xiàn)實(shí)選擇?？梢?jiàn)問(wèn)題的源頭是新農(nóng)合制度屬性界定不清,而解決之道往往是以社會(huì)保險(xiǎn)的原則重新規(guī)范制度。

總之,新農(nóng)合正處在一個(gè)搖擺期,是困于路徑依賴和制度慣性延續(xù)合作醫(yī)療的固有傳統(tǒng)和固有理念,還是徹底轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)制度,這將影響新農(nóng)合今后的制度走向。筆者認(rèn)為新農(nóng)合應(yīng)逐漸蛻變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療能夠取得舉世的關(guān)注和巨大的成功,然而位移到現(xiàn)在的農(nóng)村社會(huì)卻不一定能再鑄佳績(jī)。縱觀世界各國(guó)成熟的社會(huì)保障制度,或是將農(nóng)村居民與普通國(guó)民一樣納入國(guó)民保險(xiǎn)體系,或是為農(nóng)村居民單獨(dú)設(shè)立福利制度,無(wú)論何種做法均采用社會(huì)保險(xiǎn)的模式。在接下來(lái)的“十三五”期間,我國(guó)仍將在醫(yī)療保障領(lǐng)域繼續(xù)深化改革,重點(diǎn)之一即是扎實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè),屆時(shí)整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保將會(huì)被推上日程,政府也在努力醞釀制訂整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的改革方案和試點(diǎn)意見(jiàn)。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下,我們應(yīng)抓住歷史機(jī)遇,將新農(nóng)合真正轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)村居民基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,總體上講,要構(gòu)建起一個(gè)政府主導(dǎo)、農(nóng)村居民強(qiáng)制參保的制度,資金來(lái)源上以農(nóng)民年收入為基數(shù),按比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),同時(shí)政府給予必要的財(cái)政扶持;改變以戶籍所在地參保的做法,換以居住地參保;重點(diǎn)保障基本醫(yī)療需求,實(shí)施大病統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合,逐步提高統(tǒng)籌層次;在制度設(shè)計(jì)上逐步與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相契合,以期在接下來(lái)的“十三五”期間順利實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接和整合。

具體而言,轉(zhuǎn)變主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

1.強(qiáng)制參保。經(jīng)過(guò)10余年的試點(diǎn)推廣,廣大農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的制度信任度和制度認(rèn)同感逐漸上升,參保自覺(jué)性提高。強(qiáng)制參保的時(shí)機(jī)基本成熟。

2.明確權(quán)利義務(wù)相對(duì)等的原則,農(nóng)民參保繳費(fèi)的同時(shí)國(guó)家各級(jí)財(cái)政要給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼?；旧鲜澜绺鲊?guó)都對(duì)農(nóng)民參保給予財(cái)政支持。財(cái)政補(bǔ)貼體現(xiàn)對(duì)弱勢(shì)群體的扶持,也順應(yīng)我國(guó)工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市帶動(dòng)農(nóng)村的發(fā)展戰(zhàn)略。

3.完善新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制,將大病統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合。為提高新農(nóng)合基金的使用效率,拓寬制度的受益面,切實(shí)保障農(nóng)民的基本醫(yī)療需求,在住院統(tǒng)籌之外還要積極落實(shí)門(mén)診統(tǒng)籌。這也是進(jìn)一步鞏固新農(nóng)合制度建設(shè)成果、增強(qiáng)新農(nóng)合制度可持續(xù)的關(guān)鍵舉措。

4.改變以戶籍所在地參保的原則,實(shí)施按居住地或工作地參保的辦法,旨在避免重復(fù)參保以及流動(dòng)農(nóng)民參保繳費(fèi)易獲得待遇難的情況,同時(shí)也是順應(yīng)“十三五”期間深化戶籍制度改革和提高社會(huì)保障制度對(duì)流動(dòng)人口的適應(yīng)性之客觀要求。

5.新農(nóng)合向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變也會(huì)對(duì)整合我國(guó)碎片化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度起到示范的作用。綜觀新農(nóng)合今后的整體發(fā)展思路,短期看要尊重中國(guó)仍處于社會(huì)主義發(fā)展初級(jí)階段以及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)二元差別長(zhǎng)期存在的客觀現(xiàn)實(shí),通過(guò)建立新農(nóng)合籌資的穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制、提高統(tǒng)籌層次、共享發(fā)展成果、提高待遇水平等等舉措不斷縮小新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的制度差別；長(zhǎng)期看,隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化水平的整體提高,逐漸合并城鄉(xiāng)二元的醫(yī)保制度為普惠性的國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

五、結(jié)　論

基于新農(nóng)合制度屬性的學(xué)理分析,結(jié)合我國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)的路徑和步伐,不論是出于醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身發(fā)展的規(guī)律,還是新醫(yī)改方向的影響,亦或是新城鎮(zhèn)化趨勢(shì)下城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的迫切性等等諸多因素，都要求新農(nóng)合應(yīng)逐漸從傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療向真正意義上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變。當(dāng)然,轉(zhuǎn)變并不是完全摒棄新農(nóng)合的制度優(yōu)勢(shì),而是在此基礎(chǔ)之上通過(guò)制度創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)對(duì)制度的升華。此外,從方法論的角度來(lái)講,對(duì)新農(nóng)合的研究不應(yīng)再困于合作醫(yī)療的舊有定式,而是應(yīng)該放在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的視閾下以發(fā)展的眼光尋求解決之道。對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題的分析不僅要看到問(wèn)題的表象更要看到制度的本質(zhì)和發(fā)展規(guī)律。新農(nóng)合本質(zhì)上已經(jīng)是一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,具有社會(huì)保險(xiǎn)的制度要素,只是在某些方面還體現(xiàn)出它還是社會(huì)保險(xiǎn)的一種初級(jí)形式。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展和新城鎮(zhèn)化建設(shè)的推進(jìn),新農(nóng)合的社會(huì)化程度、統(tǒng)籌層次和保障水平會(huì)越來(lái)越高,并逐漸實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)整合、國(guó)民一元的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

[1] 楊團(tuán).農(nóng)村新型合作醫(yī)療政策需要反思[J].科學(xué)決策，2005(6):15-18.

[2]呂惠琴.社區(qū)合作醫(yī)療對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療保障體系價(jià)值分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014(3)：36-38.

[3]顧昕，方黎明.自愿性與強(qiáng)制性之間——中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析[J].社會(huì)學(xué)研究，2004(5):1-18.

[4]王保真.我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展與完善[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2000(12):13-14.

[5]朱俊生.對(duì)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療變遷的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋——制度的均衡、非均衡、變革與制度供給[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2009(5)：77-83.

[6]孫淑云.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿性與強(qiáng)制性[J].甘肅社會(huì)科學(xué)，2013(2)：131-135.

[7]李堯遠(yuǎn)，王禮力.關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌層次的探討[J].西北大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)會(huì)科學(xué)版，2011(1)：85-88.

[8]鄭功成.關(guān)于建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡膸讉€(gè)著力點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012(8)：9-11.

[9]王東進(jìn).闡述提升醫(yī)保質(zhì)量的核心內(nèi)涵和本質(zhì)特征[EB/OL].[2012-07-16].http://www.zgylbx.com/.

[10]李珍，王平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)分析[J].華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社會(huì)科學(xué)版，2010(5)：8-13.

[11]徐曉蘭，牛琪.我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬性探討和完善[J].河南社會(huì)科學(xué)，2014(2)：118-122.

Social Insurance Attribute on Social Insurance Attribute of New Rural Cooperative Medical System

SONG Juan1,2

(1.InstituteofPublicAdministration,TheInnerMongoliaUniversity,Hohhot010070;2.SchoolofLaborandHumanResources,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China)

For the New Rural Cooperative Medical System, the unclear definition of the system’s nature will bring many problems in practice. Solving these problems brings to the system not only a proposition of improving system, but also a rethinking of the system ascription and future directions. This paper deeply analyzes the social insurance attribute of the New Rural Cooperative Medical System by theoretical analysis method from the aspects of governmental responsibility, insurance participation principle, overall level and insurance coverage. Finally, the paper suggests that with regards to the New Rural Cooperative Medical System, the unclear definition of the system’s nature leads to many problems in its promotion. We can solve these problems by transferring the system from the Community Health Care mode to Social Insurance mode. The New Rural Cooperative Medical System should be developed under the guidance of the social insurance theory.

new rural cooperative medical system; community health care mode; social insurance attribute; theoretical analysis

2015-12-20DOI:10.13968/j.cnki.1009-9107.2016.04.02

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(14XSH019)；國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目(15CSH080)

宋娟(1981— )，女，中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院博士研究生，內(nèi)蒙古大學(xué)公共管理學(xué)院講師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)理論與政策。

F323.89

A

1009-9107(2016)04-0011-06