普通婦科進展

張志博，李雷，彭澎，戴毅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

·婦產(chǎn)科文獻俱樂部·

普通婦科進展

張志博，李雷，彭澎，戴毅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

普通婦科;子宮內(nèi)膜異位癥;婦科泌尿?qū)W;婦科手術(shù)

普通婦科包括婦女常見病、多發(fā)病，如生殖道感染、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等;也包括婦女少見病、罕見病，如各種生殖道發(fā)育畸形;其治療既有對常見良性腫瘤的切除，也包括對生殖道器官功能重建，如盆底功能重建;其臨床研究既針對疾病本身，也關(guān)注婦科手術(shù)學(xué)，尤其是近年來快速發(fā)展的婦科微創(chuàng)手術(shù)。名曰普通婦科，其實很不普通，內(nèi)容十分廣博而精深。本期文獻俱樂部對2016年4月至6月SCI收錄期刊上有關(guān)普通婦科臨床研究進展進行精選并簡要介紹，內(nèi)容涉及普通婦科各研究領(lǐng)域。

子宮內(nèi)膜異位癥

為探討輔助生殖技術(shù)對子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛癥狀及生活質(zhì)量的影響，Santulli等［1］研究納入102例子宮內(nèi)膜異位癥患者和104例非子宮內(nèi)膜異位癥患者，評估患者取卵后與基礎(chǔ)水平的疼痛及生活質(zhì)量評分。結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者與非子宮內(nèi)膜異位癥患者比較，痛經(jīng)(－1.35±3.23比0.61±4.00)和性交痛(－1.19±2.58比0.14±2.06)減輕;非周期性慢性盆腔痛、胃腸道癥狀和下尿路癥狀，兩組間比較無顯著差異。多元線性回歸分析顯示，子宮內(nèi)膜異位癥組較非子宮內(nèi)膜異位癥組疼痛并無減輕;根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥表型分層分析，疼痛亦未增加。子宮內(nèi)膜異位癥組患者生活質(zhì)量與非子宮內(nèi)膜異位癥組相當(dāng)。綜上，該研究作者認(rèn)為輔助生殖技術(shù)既不會增加子宮內(nèi)膜異位癥患者的疼痛癥狀，也不會影響其生活質(zhì)量［1］。

以往對于子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的高危因素，多集中在對月經(jīng)量、痛經(jīng)、經(jīng)期性生活史、產(chǎn)褥期性生活史等的研究。近期有研究表明，早產(chǎn)和新生兒期配方奶喂養(yǎng)可能是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的高危因素。該研究以腹腔鏡證實的子宮內(nèi)膜異位癥患者161例為病例組，對照組為因其他附件腫物手術(shù)證實為非子宮內(nèi)膜異位癥患者230例。研究結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜異位癥組患者的母親患子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤和孕期吸煙的概率更高;子宮內(nèi)膜異位癥患者更多為早產(chǎn)、低出生體重兒，或其母親孕期患先兆子癇。此外，子宮內(nèi)膜異位癥患者多為配方奶喂養(yǎng)而非母乳喂養(yǎng)。多因素分析模型中，僅早產(chǎn)和配方奶喂養(yǎng)被顯示為影響因素。綜上，該研究認(rèn)為早產(chǎn)和新生兒期配方奶喂養(yǎng)可能是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的高危因素，其具體作用機制還有待進一步研究［2］。

婦科泌尿?qū)W

陰道封閉術(shù)常應(yīng)用于年老體弱、無性生活要求、子宮脫垂或子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂的女性患者，但對此類手術(shù)不同術(shù)式的效果及相關(guān)并發(fā)癥的比較缺少充分的文獻報道。最新一項研究通過收集三級醫(yī)療中心從2003年至2013年共11年、245例陰道封閉術(shù)(134例行陰道全封閉術(shù)，65例行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道全封閉術(shù)，46例行Le Fort陰道半封閉術(shù))患者的圍術(shù)期病例資料［平均年齡(78±7)歲，平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)(27.7± 5.8)kg/m2，59.1%的患者術(shù)前診斷4度脫垂］，分析不同類型陰道封閉術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果顯示最常見的術(shù)后并發(fā)癥為尿路感染(34.7%)，嚴(yán)重并發(fā)癥極少發(fā)生。同時行經(jīng)陰道全子宮切除+陰道全封閉手術(shù)的患者較另外兩組手術(shù)時間更長(分別為144、108、111 min，P=0.0001)，估計出血量更多(分別為253、135、146 ml，P=0.0001)，術(shù)后更易出現(xiàn)靜脈血栓(分別為4.6%、0、0，P=0.01);校正年齡、BMI、并發(fā)癥后，上述3種并發(fā)癥的發(fā)生率各組間比較則無明顯差異。該研究作者認(rèn)為，陰道封閉術(shù)對于子宮脫垂的特定人群是一種適宜的手術(shù)治療方式，嚴(yán)重并發(fā)癥少，較為安全。術(shù)中是否同時切除子宮，需要充分評估患者病情，并考慮到手術(shù)可能增加的風(fēng)險［3］。

盆腔感染性疾病

子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)術(shù)后，通常常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后嚴(yán)重感染鮮有報道。近來有一例HSG提示輸卵管鵝卵石征患者，術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)輸卵管膿腫和敗血癥的病例報道。患者34歲，孕0產(chǎn)0，因原發(fā)不孕行HSG，既往否認(rèn)性傳播疾病史和盆腔炎史。HSG提示雙側(cè)輸卵管增大，遠端積水，多發(fā)卵石狀充盈缺損，盆腔少許造影液彌散。術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用多西環(huán)素預(yù)防感染，但HSG后2周出現(xiàn)敗血癥，超聲提示雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。數(shù)月后為做試管嬰兒行腹腔鏡雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見多發(fā)盆腹膜粘連，雙側(cè)輸卵管積水增粗，病理提示黃色肉芽腫性輸卵管炎及腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥。HSG提示輸卵管鵝卵石征臨床少見，既往少有文獻報道，其可能與生殖道結(jié)核相關(guān)。本例患者病理為黃色肉芽腫性輸卵管炎，根據(jù)既往文獻報道可能與盆腔炎性疾病或子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，雖然尚不明確該例患者HSG后感染與此病理類型是否相關(guān)，但提示對HSG發(fā)現(xiàn)鵝卵石征或輸卵管梗阻征象的患者抗生素預(yù)防感染可能需要加強［4］。

婦科手術(shù)相關(guān)問題

傳統(tǒng)腹腔鏡采用10 mm Trocar穿刺孔放置10 mm鏡頭，近期有研究報道采用5 mm鏡頭的改良開放性腹腔鏡手術(shù)方式。研究者在腹腔鏡術(shù)中臍部第一Trocar置入時，采用開放式腹腔鏡方法，但鏡頭使用5 mm鏡頭，用于350例患者，僅出現(xiàn)1例橫結(jié)腸穿刺傷，該患者既往有腹部手術(shù)史，橫結(jié)腸與臍部粘連。研究者認(rèn)為與傳統(tǒng)開放性或者閉合性10 mm鏡頭的腹腔鏡穿刺相比，5 mm開放式腹腔鏡可以更好地減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

目前診斷性宮腔鏡在很多國家婦科門診應(yīng)用廣泛，該操作雖簡單，但也面臨著因?qū)m頸狹窄和疼痛導(dǎo)致的手術(shù)失敗。近來一項基于31 052例診斷性宮腔鏡應(yīng)用患者的研究總結(jié)了診斷性宮腔鏡術(shù)中遇到宮頸解剖異常時的手術(shù)技巧。宮腔鏡根據(jù)手術(shù)結(jié)局分為3種:(1)良好，如一次性成功進入宮腔，并窺得宮腔全貌;(2)欠佳，如可進鏡，但不可窺得完整宮腔情況;(3)失敗，即難以進入宮腔。宮腔狹窄根據(jù)位置分為以下幾種類型:Ⅰ型，宮頸外口狹窄(external cervical ostium，ECO);Ⅱ型，宮頸下1/3段狹窄及宮頸內(nèi)口狹窄(internal cervical ostium，ICO);Ⅲ型，ICO;Ⅳ型，ECO及ICO合并型。該研究結(jié)果表明，29 152例(93.9%)患者手術(shù)效果良好，1320例(4.3%)手術(shù)效果欠佳，580例(1.9%)手術(shù)失敗，主要失敗原因為疼痛及宮頸狹窄。10 156例(32.7%)診斷宮腔狹窄，絕經(jīng)后女性(70.1%)較育齡期女性(29.9%)更多見，且Ⅳ型宮頸狹窄(44.3%)最為常見?？傮w上，98.5%的宮頸狹窄患者通過一定的手術(shù)技巧、微型手術(shù)器械及雙極器械均可完成宮腔鏡手術(shù)，同時無明顯不適主訴。通過旋轉(zhuǎn)宮腔鏡遠端鏡頭分解粘連是通過所有類型宮頸狹窄的最常用技巧(39.8%的患者進行該操作)，79.2%的患者同時采用了微型手術(shù)器械。相對于其他類型宮頸狹窄，在Ⅰ型和Ⅳ型患者中雙極器械更為常用。研究者認(rèn)為，手術(shù)器械及技巧改進、手術(shù)經(jīng)驗提升以及術(shù)中疼痛優(yōu)化管理，可使診斷性宮腔鏡處理嚴(yán)重的宮頸狹窄成為可能，同時可明顯降低手術(shù)失敗率、減少手術(shù)間使用需求以及全身麻醉的需求［6］。

圍術(shù)期并發(fā)癥的處理，是門診及病房工作中重要的組成部分，臨床醫(yī)生應(yīng)該努力降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者更好地康復(fù)，并更為合理而有效地利用醫(yī)療資源，為此了解婦科手術(shù)后非計劃再次返院的原因更加重要。近來有研究調(diào)查了因婦科良惡性疾病行子宮切除術(shù)后30 d再返院的高危因素。該回顧性隊列研究在單一三級學(xué)術(shù)性醫(yī)療中心進行，共納入了1649例于2008年至2010年間接受非妊娠性子宮切除術(shù)的患者(1009例因婦科良性疾病，640例因婦科惡性疾病)，其中98例(6.0%)患者術(shù)后30 d內(nèi)再次返院，其中婦科惡性疾病占8.9%，良性疾病占4.2% (P＜0.001);平均再返院時間為13 d，其中婦科惡性疾病為15 d，良性疾病為10 d(P=0.004);再返院最常見原因為胃腸道不適(38%)和感染(34%)，另有11.6%患者因圍術(shù)期并發(fā)癥再返院。因婦科良性疾病行子宮切除術(shù)的患者中，既往開腹手術(shù)史，包括剖宮產(chǎn)史(校正風(fēng)險比AOR=2.12，95%CI:1.06～4.25，P=0.03)和圍術(shù)期并發(fā)癥(AOR=2.41，95% CI:1.00～6.04，P=0.05)是再返院危險因素增加2倍的原因。因婦科惡性疾病行子宮切除術(shù)的患者中，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會身體狀況分級(American Society of Anesthesiologists-Physical Status Classes，ASAPS)為Ⅲ級和Ⅳ級(AOR=1.92，95%CI:1.05～3.50，P=0.03)，初治住院時間長(住院時間為3 d的AOR=7.83，95%CI:1.33～45.59，P=0.02)以及預(yù)估出血量＞500 ml(AOR=3.29，95%CI:1.28～8.45，P=0.01)與再返院高危因素相關(guān);然而，腹腔鏡手術(shù)(AOR=0.32，95%CI:0.12～0.86，P= 0.02)和術(shù)后1 d出院(AOR=0.16，95%CI:0.03～0.82，P=0.02)可降低再返院發(fā)生風(fēng)險。術(shù)者及手術(shù)情況并不是再返院重要的預(yù)測因素。研究者指出，婦科惡性疾病、圍術(shù)期并發(fā)癥、前次開腹手術(shù)史，包括剖宮產(chǎn)史是按手術(shù)指征行子宮切除術(shù)后30 d再返院的高危因素。這些因素有助于醫(yī)生預(yù)測患者再返院發(fā)生情況，從而進行干預(yù)，降低風(fēng)險［7］。

輸尿管損傷是婦科手術(shù)常見并發(fā)癥，一半以上的醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)生在婦科手術(shù)中，常用預(yù)防措施包括膀胱鏡檢查、輸尿管支架管置入和可發(fā)光輸尿管支架管置入等。另外，在機器人手術(shù)中，還可應(yīng)用輸尿管內(nèi)注射吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)和近紅外熒光照射預(yù)防。預(yù)防輸尿管損傷包括一級預(yù)防，也是最重要的，即準(zhǔn)確辨認(rèn)輸尿管;二級預(yù)防，即及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷并處理。盡管如此，80%～89%的輸尿管損傷在術(shù)后得以診斷。近來有文獻總結(jié)了輸尿管損傷的4種預(yù)防方法。

·術(shù)中置入輸尿管支架管:該方法屬于二級預(yù)防措施，發(fā)現(xiàn)血液流出或無法見到染料，即可確認(rèn)輸尿管損傷;該法可發(fā)現(xiàn)88%～100%輸尿管損傷，其敏感性較未置入支架管者高5倍。該方法不足之處是可引起部分梗阻，這在膀胱鏡檢查時難以發(fā)現(xiàn)。

·術(shù)前置入輸尿管支架管:該方法屬于一級預(yù)防及二級預(yù)防措施。機器人手術(shù)無法像開腹手術(shù)易于獲得輸尿管觸感，因此置入輸尿管支架管可使輸尿管挺直，并糾正其解剖變異，更便于辨認(rèn)。發(fā)生輸尿管損傷后，也可通過窺得支架管及時辨認(rèn)。然而，該方法目前在機器人手術(shù)中使用尚少。

·術(shù)前置入可發(fā)光輸尿管支架管:該方法同術(shù)前置入輸尿管支架管相同，屬于一級預(yù)防及二級預(yù)防措施。將支架管與外置光源連接，術(shù)中在接近輸尿管后，易發(fā)現(xiàn)該發(fā)光輸尿管支架管;輸尿管損傷后，亦能及時辨認(rèn)。文獻報道該方法多用于結(jié)直腸手術(shù)，可縮短手術(shù)時間0～45 min。另外，在針對3種可發(fā)光支架管材質(zhì)的研究中，未發(fā)現(xiàn)因光熱效應(yīng)所導(dǎo)致的損傷。

·術(shù)中輸尿管內(nèi)注射吲哚菁綠:ICG是一種三碳菁熒光基團，作為一種實時造影劑用于評估灌流情況，顯示術(shù)野解剖。ICG經(jīng)近紅外熒光照射后可被激發(fā)，利用感光耦合攝像頭進行記錄。ICG十分適合術(shù)中應(yīng)用，因其信噪比高，可穿透組織，安全性高。經(jīng)輸尿管注射ICG后，5 min后可發(fā)現(xiàn)熒光。作為一級預(yù)防及二級預(yù)防措施，可及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。此外，作為一種有效的輸尿管指示方法，在研究者所在的醫(yī)療中心，已通過該方法進行25例輸尿管相關(guān)手術(shù)。因美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)ICG為靜脈注射，目前仍需更多的臨床研究對其進行安全性和有效性評估。該方法在未來婦科機器人手術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性輸尿管損傷具有非常廣闊的前景［8］。

針對腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)，無保護性粉碎肌瘤可能增加患者術(shù)后肉瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，近年來有人提出在術(shù)中采用經(jīng)取物袋手工碎瘤法。新近一項隨機對照試驗探討了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除后，經(jīng)取物袋手工碎瘤法可否有效替代無保護措施下肌瘤電動旋切法。該研究隨機從2014年3月至2015年1月絕經(jīng)前需行子宮肌瘤剔除術(shù)的152例女性中選取104例，隨機分為2組，試驗組為經(jīng)取物袋手工碎瘤組，共53例;對照組為無保護電動旋切組，共51例。主要研究終點為取瘤時間，次要研究終點包括總手術(shù)時間、取瘤易行性(根據(jù)術(shù)者對兩種方法施行難易度進行視覺模擬評分定義)、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組取瘤時間相似，試驗組和對照組分別為(16.18±8.1)和(14.35± 7.8)min，影響取瘤時間的主要因素為肌瘤大小(試驗組r=0.484，對照組r=0.581);兩組總手術(shù)時間、取瘤易行性、手術(shù)前后血紅蛋白差值、術(shù)后疼痛感以及手術(shù)效果無明顯差異。提示經(jīng)取物袋保護性手工碎瘤方法是一種具有時效性、可行性的替代方法，對于接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的女性患者并不會影響其手術(shù)效果［9］。

罕見病例報道

陰道壁囊腫十分常見，主要鑒別診斷包括皮下腫物、巴氏腺、卵巢冠縱管、尿道旁腺囊腫和苗勒管發(fā)育異常;少見疾病包括肌瘤、惡性腫瘤、異位輸尿管或巨輸尿管癥。近來一篇病例報告報道了一例以“陰道壁囊腫”而發(fā)現(xiàn)的先天性巨輸尿管癥。該女性患者，31歲，孕3產(chǎn)3，主訴“間斷下腹疼痛及不自主漏尿12年余”，同時伴有反復(fù)性左側(cè)陰道壁囊腫。既往檢查發(fā)現(xiàn)先天性左側(cè)巨輸尿管癥。超聲未提示其陰道壁囊腫與巨輸尿管癥的關(guān)系。婦科檢查發(fā)現(xiàn)典型陰道壁囊腫，引流出30 ml清亮液體。此癥狀反復(fù)出現(xiàn)，漸伴下腹痛。CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰道5 cm囊腫，與巨輸尿管遠端似有相連，同時并發(fā)左腎上極腎積水。患者接受腹腔鏡下部分腎切除術(shù)，切除了幾乎無功能的左腎上極，同時切開陰道囊腫并引流，切開輸尿管至盆腔，橫斷，并對陰道壁膨出部分進行荷包縫合，以預(yù)防兩者再次匯通。術(shù)前術(shù)后患者腎功能均正常。考慮該病變可能因輸尿管開口處細胞層次重組所致，導(dǎo)致陰道壁囊腫和輸尿管梗阻及繼發(fā)性巨輸尿管癥;囊腫呈周期性破裂后，發(fā)生下腹痛及漏尿;間斷性巨輸尿管癥引起繼發(fā)性腎積水。作者回顧文獻發(fā)現(xiàn)，異位輸尿管在新生兒發(fā)病率為1/4000至1/2000。常表現(xiàn)為腎臟雙集合系統(tǒng)(占85%)，多伴發(fā)尿路感染、持續(xù)性尿失禁和腎發(fā)育不良。女性患者診斷該病的平均年齡為3至12歲。對于尿道旁及陰道側(cè)壁囊腫，需進行磁共振評估，以排除尿道憩室、卵巢冠縱管以及如本例已知并發(fā)尿路畸形的泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常［10］。

［1］Santulli P，Bourdon M，Presse M，et al．Endometriosis-related infertility:assisted reproductive technology has no adverse impact on pain or quality-of-life scores［J］．Fertil Steril，2016，105:978-987.e4．

［2］Vannuccini S，Lazzeri L，Orlandini C，et al．Potential influence of in utero and early neonatal exposures on the later development of endometriosis［J］．Fertil Steril，2016，105: 997-1002．

［3］Hill AJ，Walters MD，Unger CA．Perioperative adverse events associated with colpocleisis for uterovaginal and posthysterectomy vaginal vault prolapse［J］．Am J Obstet Gynecol，2016，214:501.e1-e6．

［4］Wolfe H，Healy MW，Yauger BJ，et al．Cobblestone fallopian tubes on hysterosalpingogram followed by bilateral tubal abscesses and sepsis［J］．Am J Obstet Gynecol，2016，214: 544.e1-e2．

［5］Pryor KP，Hurd WW．Modified open laparoscopy using a 5-mm laparoscope［J］．Obstet Gynecol，2016，127:535-538．

［6］Bettocchi S，Bramante S，Bifulco G，et al．Challenging the cervix:strategies to overcome the anatomic impediments to hysteroscopy:analysis of 31，052 office hysteroscopies［J］．Fertil Steril，2016，105:e16-e17．

［7］Lee MS，Venkatesh KK，Growdon WB，et al．Predictors of 30-day readmission following hysterectomy for benign and malignant indications at a tertiary care academic medical center［J］．Am J Obstet Gynecol，2016，214:607.e1-607.e12．

［8］Lee Z，Kaplan J，Giusto L，et al．Prevention of iatrogenic ureteral injuries during robotic gynecologic surgery:a review［J］．Am J Obstet Gynecol，2016，214:566-571．

［9］Venturella R，Rocca ML，Lico D，et al．In-bag manual versus uncontained power morcellation for laparoscopic myomectomy:randomized controlled trial［J］．Fertil Steril，2016，105:1369-1376．

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戴毅電話:010-69156204，E-mail:jacquedai@vip．sina．com

R711.5

A

1674-9081(2016)05-0388-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.013

2016-08-26)