布氏桿菌性附睪睪丸炎11例診治體會

張鴻毅，白安勝，高繼學，李　義，王振龍，王子明

(1.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安　710077；2.延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西延安　716000；3.西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科， 陜西西安　710004)

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·臨床研究·

布氏桿菌性附睪睪丸炎11例診治體會

張鴻毅1，2，白安勝2，高繼學2，李義2，王振龍3，王子明3

(1.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710077；2.延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西延安716000；3.西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科， 陜西西安710004)

目的探討布魯氏桿菌性附睪睪丸炎的臨床表現(xiàn)及診療方法，提高診斷及治愈率。方法延安大學附屬醫(yī)院收治的11例布魯氏桿菌性附睪睪丸炎患者，常規(guī)行血、尿常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白檢測和B超檢查，行血清虎紅平板凝集試驗(RBPT)及試管凝集試驗(SAT)。確診后使用多西環(huán)素聯(lián)合利福平的綜合治療。結(jié)果11例患者在接受治療后，癥狀均在24～48 h內(nèi)得到有效控制，無手術(shù)切除附睪睪丸病例及復(fù)發(fā)病例。結(jié)論布魯氏桿菌性附睪睪丸炎的診斷需要綜合疫畜接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及B超表現(xiàn)，并及時行RBPT和SAT 試驗確診布魯氏桿菌感染，使用多西環(huán)素聯(lián)合利福平的綜合治療療效確切。

布魯氏桿菌；附睪睪丸炎；多西環(huán)素；利福平

布魯氏桿菌是一種胞內(nèi)寄生的革蘭氏陰性桿菌，可感染牛、羊、豬等家畜，并在其臟器或分泌物中長期存活[1]。人可以通過直接接觸病畜感染組織，或食用未消毒的病畜污染食品(新鮮乳制品等)導致感染?？衫奂叭矶鄠€系統(tǒng)，引起發(fā)熱、乏力、多汗、貧血以及關(guān)節(jié)及肌肉疼痛等癥狀[2]：當累及泌尿生殖系統(tǒng)時，可導致附睪睪丸炎，發(fā)病率占所有布魯氏桿菌病患者的5.3%～12.7%。但因布魯氏桿菌性附睪睪丸炎臨床表現(xiàn)不典型，易造成漏診、誤診。本院自2010年至今收治陜北地區(qū)布魯氏桿菌性附睪睪丸炎患者11例，現(xiàn)匯報如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料患者年齡21～56歲，平均(34.7±9.7)歲；左側(cè)7例，右側(cè)4例；無雙側(cè)病例患者。本組患者占我院同期收治各類布魯氏桿菌病患者(183例)的6%、占急性附睪睪丸炎患者(319例)的3.4%。所有患者均發(fā)病急驟，患側(cè)陰囊腫大，皮溫上升，有明顯觸痛?；颊甙l(fā)病時體溫均高于38.5℃，其中4例患者體溫達40℃。5例患者有典型波狀熱。7例患者自訴有肌肉酸痛或關(guān)節(jié)疼痛不適?；颊咦园l(fā)病至就診時間4～23 d。5例患者有入院前使用抗生素病史。所有患者血白細胞計數(shù)及超敏C反應(yīng)蛋白( C-reactive protein，CRP)均升高。除1例患者尿白細胞計數(shù)升高外，其余患者尿常規(guī)檢查均正常。血液及尿液細菌培養(yǎng)均提示陰性。B超均提示受累睪丸、附睪血流豐富，伴有不同程度的鞘膜腔內(nèi)積液，其中7例可見細網(wǎng)狀強回聲分隔。同期非特異性附睪睪丸炎患者有59.2%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中21.3%的患者體溫大于38.5℃；68.7%的患者血白細胞計數(shù)升高；51.7%的患者尿常規(guī)中白細胞數(shù)升高，12.8%的患者尿中細菌含量升高；16.3%的患者有尿路刺激癥狀。54.9%的患者B超可見鞘膜腔內(nèi)積液，15.2%的患者可見細網(wǎng)狀回聲。

1.2治療方法所有患者在行血清虎紅平板凝集試驗(rose bengal plate agglutination test， RBPT)及試管凝集試驗(standard tube agglutination test， SAT)檢查確診布魯氏桿菌性附睪睪丸炎之前，均按非特異性附睪睪丸炎給予抗生素治療，并給予抬高陰囊、退熱等對癥處理。行RBPT及SAT確診感染后，采用以下方法治療：多西環(huán)素口服，200 mg/次，1次/d，連服6周；利福平600 mg/d，1次/d，連服6周；待患者退熱、陰囊縮小、疼痛癥狀緩解后出院回家繼續(xù)治療。期間每周復(fù)查肝功，并定期隨訪。

2　結(jié)　果

所有患者在行RBPT及SAT檢查確診布魯氏桿菌性附睪睪丸炎之前使用抗生素(包括院前用藥和入院后用藥)，均發(fā)生不同程度的抗生素治療抵抗，包括反復(fù)發(fā)熱、陰囊局部癥狀不減輕甚至加重，關(guān)節(jié)肌肉疼痛不緩解等。使用針對布魯氏桿菌治療后，患者癥狀均在24～48 h內(nèi)得到有效控制，6周治療結(jié)束后所有患者陰囊均恢復(fù)正常。本組患者無手術(shù)切除附睪睪丸病例及復(fù)發(fā)病例。隨訪12個月均無復(fù)發(fā)。

3　討　論

布魯氏桿菌性附睪睪丸炎主要發(fā)生于牧區(qū)，可導致壞死性睪丸炎、少精癥及不育等多種并發(fā)癥[3-4]，人感染后潛伏期較長[5]，但發(fā)病急驟[6]。因此在詢問病史時，幾乎所有患者都不會主動提供疫畜接觸史。本組患者在追問病史后，均有疫畜接觸史。布魯氏桿菌性附睪睪丸炎發(fā)病率相對不高，許多臨床醫(yī)師工作中較少接觸，對其臨床表現(xiàn)不熟悉，常規(guī)的實驗室檢查難以確診[6]，因此其誤診率很高，平均誤診時間可達2周以上[7]，甚至有手術(shù)切除睪丸后確診的報道[8]。因此，快速鑒別并診斷布魯氏桿菌性附睪睪丸炎是提高治療效果、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

布魯氏桿菌性附睪睪丸炎與臨床常見的細菌性附睪睪丸炎臨床表現(xiàn)十分相似,如陰囊腫大、觸痛明顯、伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀[9]。但是細菌性附睪睪丸炎通常不合并肌肉及關(guān)節(jié)酸痛等運動系統(tǒng)癥狀，且對常規(guī)抗生素治療敏感。相反，布魯氏桿菌性附睪睪丸炎患者常合并肌肉及關(guān)節(jié)酸痛不適[10]，且對于常規(guī)抗生素治療抵抗[11]。具體表現(xiàn)為使用常規(guī)抗生素后陰囊局部癥狀及發(fā)熱及肌肉、關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀無改善甚至加重。當患者出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)時，應(yīng)引起足夠的重視。

MEMISH等[12]對26例患者進行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，血白細胞計數(shù)不能用于鑒別布魯氏桿菌性附睪睪丸炎，我院收治的布魯氏桿菌性附睪睪丸炎與細菌性附睪睪丸炎患者血常規(guī)中白細胞計數(shù)均可以升高，同樣無法僅依據(jù)此項檢查對兩者進行鑒別，必須行進一步檢查。SOFIAN等[9]對比了40對布魯氏桿菌性附睪睪丸炎與細菌性附睪睪丸炎的患者，發(fā)現(xiàn)兩組患者紅細胞沉降率及CRP等表現(xiàn)無差別，但是細菌性附睪睪丸炎患者尿液中白細胞或細菌計數(shù)往往升高，且合并下尿路刺激癥狀。本組患者與SOFIAN等報道類似，在非特異性附睪睪丸炎患者中，有51.7%的患者尿常規(guī)可見白細胞增多，12.8%的患者尿常規(guī)中細菌含量增高，16.3%的患者有尿路刺激癥狀。布魯氏桿菌性附睪睪丸炎患者除1例尿常規(guī)中白細胞數(shù)升高外，其余患者尿常規(guī)檢查提示白細胞及細菌含量均正常，均無明顯下尿路刺激癥狀。我們考慮原因可能是兩組患者的感染途徑不同，導致臨床表現(xiàn)也不同。布魯氏桿菌在感染人體后在網(wǎng)狀細胞內(nèi)繁殖，并反復(fù)釋放入血[5]，因此，布魯氏桿菌是通過血行途徑感染附睪睪丸，但并未累及膀胱或尿道；而細菌性附睪睪丸炎通常是經(jīng)尿道或膀胱逆行感染[13]，患者常出現(xiàn)尿中白細胞、細菌升高合并下尿路刺激癥狀。因此，尿常規(guī)檢查正常且無下尿路刺激癥狀的患者，要考慮布魯氏桿菌感染的可能。

B超檢查對于陰囊內(nèi)疾病是一種快速、高效的方法。有國外學者對布魯氏桿菌性附睪睪丸炎與細菌性附睪睪丸炎的超聲表現(xiàn)進行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)兩者都可以導致陰囊內(nèi)積液，但布魯氏桿菌病常伴有不均質(zhì)回聲或分隔，而細菌性則通常為均質(zhì)低回聲[14]。我們對所有確診布魯氏桿菌性附睪睪丸炎患者的B超進行分析，雖然有7例患者有細網(wǎng)狀強回聲分隔，與文獻報道類似，但無1例患者僅憑B超診斷布魯氏桿菌病。我們考慮原因為布魯氏桿菌性附睪睪丸炎發(fā)病率不高，且臨床表現(xiàn)多樣，其典型的細網(wǎng)狀強回聲分隔B超表現(xiàn)并非獨有，B超醫(yī)師難以僅憑B超表現(xiàn)確診。國內(nèi)劉巍等[15-16]對比了布魯氏桿菌性附睪睪丸炎患者與非特異性附睪睪丸炎患者的B超表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)雖然兩者陰囊內(nèi)積液分隔有較明顯的差異，但不具有特異性，需要醫(yī)師充分結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，才能考慮布魯氏桿菌感染可能。但是B超仍是不可缺少的檢查之一，為臨床醫(yī)師提供了許多重要的線索，如是否合并積膿、是否合并睪丸扭轉(zhuǎn)等重要信息，并可監(jiān)測疾病進展及治療情況。

布魯氏桿菌培養(yǎng)條件苛刻，且敏感性較低，因此常規(guī)的血培養(yǎng)無法檢出布魯氏桿菌，而利用血清學方法進行檢測是目前最常用的技術(shù)[17]。血清虎紅平板凝集試驗與試管凝集試驗聯(lián)合用于檢測布魯氏桿菌感染是目前公認的快速、準確的診斷方式[18]。本組患者均利用這兩種方法確診，無手術(shù)切除睪丸行病理檢查的病例。明確診斷后，使用多西環(huán)素200 mg+利福平600 mg治療。所有患者均在48～72 h內(nèi)發(fā)熱癥狀得到有效控制，陰囊腫痛好轉(zhuǎn)，肌肉、關(guān)節(jié)酸痛癥狀逐漸消失，治療總時間通常為6周，無1例患者行睪丸切除，隨訪無復(fù)發(fā)病例。

隨著牛羊消費的增加，陜北地區(qū)飼養(yǎng)規(guī)模也逐年擴大。我們在工作中發(fā)現(xiàn)，布魯氏桿菌病發(fā)病率近年來較以前有明顯增多。自2010年以來，我院共收治各種布魯氏桿菌病患者183例，2010～2012年平均每年收治約20例患者，自2013年以來，收治患者平均每年增加約10例，布魯氏桿菌性附睪睪丸炎約占同期所有布魯氏桿菌病患者的6%。布魯氏桿菌性附睪睪丸炎因其臨床表現(xiàn)不典型，且總體發(fā)病率不高(占我院同期收治附睪睪丸炎患者的3.4%)，常規(guī)的實驗室檢查無明顯特異性，極易造成漏診、誤診。對布魯氏桿菌性附睪睪丸炎的診斷必須結(jié)合詳細的疫畜接觸病史、波狀熱、抗生素治療抵抗、無下尿路刺激癥狀以及肌肉、關(guān)節(jié)酸痛等臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及B超結(jié)果等進行綜合分析，提示臨床醫(yī)師患者布魯氏桿菌感染的可能，及時行血清學檢查，明確診斷后，應(yīng)及時更換敏感抗生素治療，以避免治療延誤及并發(fā)癥的發(fā)生。

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(編輯何宏靈)

Diagnosis and treatment of 11 cases of Brucella epididymo-orchitis

ZHANG Hong-yi1,2, BAI An-sheng2, GAO Ji-xue2, LI Yi2, WANG Zhen-long3, WANG Zi-ming3

(1.Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710077; 2.Department of Urology, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an 716000; 3.Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004,China)

ObjectiveTo explore the clinical manifestations, diagnosis and treatment of brucellar epididymo-orchitis, in order to improve its diagnosis and cure rates. MethodsA total of 11 patients with brucellar epididymo-orchitis treated in the affiliated Hospital of Yan’an University received blood and urine test, high sensitive C reactive protein test, ultrasound examination, serum Rose Bengal plate agglutination test (RBPT) and standard tube agglutination test (SAT). After the diagnosis was confirmed, all patients received doxycycline in combination with rifampin. ResultsThe symptoms of all patients were alleviated 24-48 hours after drug use. Surgical treatment was not needed. No relapse occurred. ConclusionsThe diagnosis of brucellosis epididymo-orchitis should take into consideration the clinical features, laboratory examination, ultrasound examination and contact history of domestic animal in infected area. The RBPT and SAT test are necessary. Doxycycline in combination with rifampin shows good curative efficacy.

brucella; epididymo-orchitis; doxycycline; rifampicin

2016-03-10

2016-07-07

王子明，主任醫(yī)師，教授.E-mail：zi_ming_wang@126.com

張鴻毅(1977-)，男(漢族)，碩士學位，副主任醫(yī)師.研究方向：男性生殖健康.E-mail：fastfood403172@126.com

R69

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.011