肩關(guān)節(jié)內(nèi)鏡下縫線橋技術(shù)治療肩袖損傷的臨床研究

張黎明 汪志芳

南京中醫(yī)藥大學附屬張家港市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇張家港 215600

肩關(guān)節(jié)內(nèi)鏡下縫線橋技術(shù)治療肩袖損傷的臨床研究

張黎明 汪志芳▲

南京中醫(yī)藥大學附屬張家港市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇張家港 215600

目的通過隨訪臨床病例總結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)修復肩袖損傷的療效，探討手術(shù)技巧要點。方法回顧性分析2012年3月～2015年10月間診斷為肩袖損傷行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)80例，其中對照組38例為縫合錨雙排固定，觀察組42例為縫線橋技術(shù)雙排固定。所有患者術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片及 MRI 檢查。術(shù)中所有病例均進行肩峰下減壓以及肩峰成形，觀察組使用直徑5mm金屬雙線縫合錨作為內(nèi)排固定，可吸收Push-lock 螺釘作為外排固定。對照組內(nèi)、外排均以直徑5mm金屬雙線縫合錨固定。評估兩組患者術(shù)前和終末隨訪時肩關(guān)節(jié)活動度，VAS 評分、ASES 評分、UCLA 評分并進行對照。結(jié)果兩組患者術(shù)后隨訪時靜息狀態(tài)下和活動狀態(tài)下VAS疼痛評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.01），組間比較無差異；兩組患者體側(cè)外旋、前屈、外展術(shù)后較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.05），縫線橋技術(shù)組術(shù)后外展角度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組患者ASES 功能評分、UCLA 功能評分術(shù)后較術(shù)前均明顯改善（P＜0.01），兩組患者間術(shù)后ASES 功能評分、UCLA 功能無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)修復肩袖損傷手術(shù)療效確切，是可靠的選擇方案。正確的適應證選擇、熟練的鏡下操作技術(shù)和嚴格的術(shù)后康復鍛煉是確保療效的關(guān)鍵。

肩關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；肩袖損傷；縫線橋技術(shù)

肩袖肌腱在肩關(guān)節(jié)正常的生理功能中起到重要的穩(wěn)定和動力作用。當外傷或退變導致肩袖損傷時，肌腱的炎癥水腫和生物力學作用的改變常導致肩部的疼痛和力弱，嚴重影響生活質(zhì)量[1]。隨著人口老齡化以及體育運動的普及，肩袖損傷的發(fā)病率呈增長趨[2]。如何有效治療肩袖損傷是臨床骨科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。關(guān)節(jié)鏡下肩袖肌腱修補目前成為治療肩袖損傷的金標準，鏡下修補技術(shù)手段也不斷豐富完善。本研究回顧42例肩袖損傷采用鏡下縫線橋技術(shù)進行修復，手術(shù)效果確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月～2015年10月間診斷為肩袖損傷行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)80例，其中對照組38例為縫合錨雙排固定，觀察組42例為縫線橋技術(shù)雙排固定。兩組患者一般資料、診斷、隨訪時間比較見表1。病例納入標準：（1）明確的肩部疼痛病史，病程持續(xù)3個月以上，伴有夜間疼痛；（2）影像資料明確診斷為肩袖損傷；（3）經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療，癥狀不能緩解；（4）可有急性肩部外傷史；（5）排除頸椎?。唬?）排除原發(fā)性凍結(jié)肩；排除標準：（1）肩部軟組織條件不允許手術(shù)；（2）肩部感染；（3）基礎疾病不耐受手術(shù)；（4）嚴重的繼發(fā)性凍結(jié)肩，未恢復部分功能；（5）肩袖肌腹內(nèi)嚴重的脂肪浸潤；（6）患者對術(shù)期望值過高。根據(jù)Gerber分型[3]，所有患者診斷均為中型及巨大肩袖撕裂（如圖A），其中對照組中型撕裂36例，巨大肩袖撕裂2例，觀察組中型撕裂 38 例，巨大肩袖損傷4例。所有患者術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片及 MRI檢查。記錄手術(shù)前后，靜息狀態(tài)下和活動狀態(tài)下VAS疼痛評分，前屈、外展、體側(cè)外旋角度；ASES 功能評分、UCLA 功能評分。所有手術(shù)均在作者經(jīng)過肩關(guān)節(jié)鏡學習曲線后進行。

表1 對照組與觀察組一般資料、診斷構(gòu)成、隨訪時間比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。患者均氣管插管全麻，取沙灘椅位。術(shù)中控制降低血壓，收縮壓控制在 100mm Hg以下。使用持續(xù)加壓泵維持關(guān)節(jié)內(nèi)液體灌注壓力。體表定位后首先建立后方軟點入路探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，前上入路操作通道用以關(guān)節(jié)內(nèi)清理。辨明二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分是否有磨損，年齡＞60 歲者且無體力勞動需要的患者行腱離斷術(shù)；明確肩袖肌腱關(guān)節(jié)面止點的完整性及損傷的部位；對滑膜充血增生嚴重者用等離子刀清理；對術(shù)前有肩部功能障礙的患者適當行關(guān)節(jié)松解術(shù)。之后轉(zhuǎn)入肩峰下間隙徹底清掃滑囊。后外入路進鏡全面觀察肩袖損傷，明確損傷的范圍及形態(tài)（如圖B）。開通外側(cè)和前外入路作為工作通道以“Cutting Block”技術(shù)行肩峰成形以擴大肩峰下間隙，部分松解喙肩韌帶。刨刀和電凝對撕裂口行新鮮化處理；大結(jié)節(jié)足跡區(qū)骨床用打磨頭去除部分骨皮質(zhì)，新鮮化肩袖止點。用無創(chuàng)抓鉗牽拉撕裂肌腱的邊緣試復位以判斷錨釘位置和縫線布局。觀察組首先置入內(nèi)排雙線錨釘，在緊貼關(guān)節(jié)軟骨的外緣擰入直徑5mm的金屬雙線錨釘（Arthrex公司），在肌腱的前后撕裂緣等寬處、距撕裂邊緣約 1～1.5cm腱腹結(jié)合處，用縫合鉤過線。術(shù)者習慣先將白色縫線的兩根尾線一起過線穿過肌腱的一端，藍色縫線的兩根尾線一起過線穿過肌腱另一端。將藍白線各一根尾線一起拉出同一入路體外打結(jié)，剪去多余的尾線；再牽拉藍白縫線的另一端將線結(jié)拉入關(guān)節(jié)，拉緊作為內(nèi)排固定；兩根尾線交叉穿過Push-Lock錨釘，在大結(jié)節(jié)外側(cè)皮質(zhì)合適位置開孔后，拉緊尾線對腱骨加壓并打入Push-Lock錨釘做縫線橋外排固定，剪除多余尾線（如圖C）。對于撕裂范圍較大，需要外排置入兩枚Push-Lock螺釘時，內(nèi)排尾線交叉成網(wǎng)格狀固定，增加肌腱與骨床的接觸面（如圖D）。內(nèi)排線結(jié)的尾線也可先不予剪除，酌情穿過Push-Lock錨釘加入縫線橋固定，可以增加固定加壓面積并可消除肌腱縫合處的“狗耳朵”現(xiàn)象。對照組手術(shù)方法基本與觀察組相同，但外排以直徑5mm金屬雙線錨釘固定。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后處理及康復計劃相同。術(shù)后頸腕吊帶保護患肢。預防性抗生素使用24h。切口定期換藥。術(shù)后第二天指導患者行手指、腕、肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動，肩部以被動活動為主。術(shù)后第1周開始Codman環(huán)繞運動，患肢高于制動平面的被動旋后活動度練習，體側(cè)外旋、內(nèi)收的被動練習。術(shù)后第6周開始主動活動。術(shù)后第8周開始使用彈力治療帶，肩袖和三角肌的抗阻練習。術(shù)后第12周允許不受限制的活動。術(shù)后6個月，可以恢復上肢過肩的運動[4]。具體的康復計劃根據(jù)個體差異制定個體化的計劃。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料以（x±s）的形式表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

表3 觀察組與對照組手術(shù)前后及組間活動度比較（x ± s，角度）

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)內(nèi)鏡下肩袖修補手術(shù)前后VAS評分比較

兩組患者術(shù)后隨訪時靜息狀態(tài)下和活動狀態(tài)下VAS疼痛評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.01）。見表2。

表2 關(guān)節(jié)內(nèi)鏡下肩袖修補手術(shù)前后VAS評分比較（x ± s）

2.2 兩組手術(shù)前后及組間活動度比較

兩組患者體側(cè)外旋、前屈、外展術(shù)后較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.05），縫線橋技術(shù)組術(shù)后外展角度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后及組間功能評分比較

兩組患者ASES 功能評分、UCLA 功能評分術(shù)后較術(shù)前均明顯改善（P＜0.01），兩組患者間術(shù)后ASES 功能評分、UCLA 功能無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷。

表4 兩組患者手術(shù)前后及組間功能評分比較（x ± s）

圖A 術(shù)前患者肩關(guān)節(jié)的MR影像資料，可見肩袖明顯撕裂；圖B 術(shù)中見肩袖撕裂，撕裂范圍大，肩袖下方可見肱骨頭軟骨面；圖C 術(shù)中使用縫線橋技術(shù)，尾線網(wǎng)格狀固定肩袖，加大與足印區(qū)的接觸面；圖D 術(shù)后可見內(nèi)排固定的金屬錨釘

3 討論

肩袖損傷是常見的肩部退變性疾病，肩峰撞擊是引發(fā)肩袖損傷的常見因素，Hijioka等[5]對160例肩關(guān)節(jié)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，肩袖退變、損傷的發(fā)生率高達 60%。Codman 曾將岡上肌腱遠側(cè)10 mm視為危險區(qū)，因該處常發(fā)生肩袖撕裂，一般認為與改變位置有關(guān)[6]。

隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的肩袖損傷患者開始接受關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修補肩袖，經(jīng)歷了多種手術(shù)方式的演變，由單排縫合向雙排縫線橋技術(shù)過渡。

3.1 縫線橋技術(shù)的優(yōu)勢

雖然關(guān)節(jié)鏡治療肩袖撕裂已獲得很好的臨床治療結(jié)果，但仍然存在肩袖再撕裂的較大機率[7-8]。肩袖再撕裂的因素較多，包括肌腱組織本身脂肪浸潤導致腱體質(zhì)量差、骨質(zhì)疏松導致縫合錨釘脫出、不適當?shù)目祻湾憻?。以往的單排縫線固定使肌腱組織與足跡區(qū)點狀接觸，較少的接觸面不利于肌腱-骨的愈合。

此外，點狀接觸可能導致關(guān)節(jié)內(nèi)的液體滲入肌腱與骨面之間，進一步延緩腱-骨愈合，從而導致修補的失敗?？p線橋技術(shù)可以很好地規(guī)避此種風險。縫線橋技術(shù)利用外排的網(wǎng)狀固定能更好的保持肌腱與骨面的接觸，現(xiàn)有的研究已證明縫線橋技術(shù)能使肌腱和足印區(qū)在接觸的基礎上得到更廣泛、更均勻的壓力，由雙排固定的點狀接觸轉(zhuǎn)向面狀接觸，從而比雙排修復可獲得更好的生物力學特性[9]。

縫線橋技術(shù)更符合岡上肌的面狀解剖結(jié)構(gòu)，能夠比雙排更好的重建肩袖的足跡[10]。但在筆者的臨床觀察中，雙排固定與縫線橋固定在早期的肩部活動度方面并無明顯的統(tǒng)計學差異，只有在外展角度的改善具有統(tǒng)計學差異，在ASES 功能評分、UCLA 功能方面亦無統(tǒng)計學差異，這可能與此次臨床觀察周期短有關(guān)，未能做到對患者遠期的功能恢復進行系列的觀察，是此次臨床研究的短處。

3.2 縫線橋技術(shù)經(jīng)驗總結(jié)

我們體會，關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)是目前修補肩袖損傷的可靠治療方案，在治療過程中應當注意以下幾點：（1）術(shù)前嚴謹?shù)捏w格檢查以及詳細的病史記錄是必需的，必須與頸椎病、原發(fā)性凍結(jié)肩仔細鑒別。（2）完善的影像學檢查是明確診斷的基礎，肩關(guān)節(jié)前后位片、肩胛岡出口位片以及肩部MR是必須的，應仔細閱片，雖然MR對肩袖損傷的敏感性較高，但仍然存在一些因素影響對其撕裂大小的預估。術(shù)者要做好應對各種突發(fā)情況的準備，尤其應注意患者骨質(zhì)疏松的情況以免錨釘拔出。（3）雖然縫線橋技術(shù)的快速發(fā)展降低了肩袖術(shù)后再撕裂的機率，術(shù)者應該仍然清醒的認識到術(shù)前與患者交代再撕裂的重要性，對于有著很高手術(shù)期望值的患者應當尤其慎重。對于有很高期望值的患者，術(shù)前降低其手術(shù)效果期望是術(shù)前溝通的重要內(nèi)容。（4）手術(shù)操作中，應尤其注意內(nèi)排螺釘置入的位置，過于緊密可能影響肌腱的血液供應。應當提高鏡下穿刺過線的成功率，減少反復穿刺引起的醫(yī)源性損傷。（5） 外排可吸收Push-Lock螺釘置入時應當預先調(diào)整好縫線的張力以及位置分布，過緊、過松都可能導致固定的失敗，恰當?shù)目p線位置分布可以保持肌腱與骨面的有效接觸。（6） 單滑輪雙線橋技術(shù)在體外打結(jié)，操作簡單，降低了手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，固定可靠，術(shù)后效果優(yōu)良。（7） 主張肩袖修補術(shù)后早期的被動康復鍛煉。對于中、小型撕裂或者修補后穩(wěn)定的患者，通常在術(shù)后4周內(nèi)進行被動的康復鍛煉，輔以指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的主動鍛煉，尤其是對于術(shù)前既有繼發(fā)性凍結(jié)肩的患者，能快速的改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動度，提高患者對恢復至接近正常關(guān)節(jié)的的信心以及患者的對手術(shù)的滿意率。

患者術(shù)后進行肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)化、個體化的康復鍛煉已成為共識。目前爭議較大的是康復鍛煉介入的時間點是否對肩袖愈合產(chǎn)生的影響。國外一些學者主張肩袖修補術(shù)后應當制動一段時間。Bey等[11]認為關(guān)節(jié)的 早期活動會導致肩袖修復處產(chǎn)生過高的張力以及微動，對肩袖的愈合產(chǎn)生不利的影響。Gimbel等[12]發(fā)現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)經(jīng)過一段時間的制動，能增加修復肌腱的膠原蛋白的有效形成，從而促進肌腱的愈合。Parsons等[13]通過對鼠的岡上肌肌腱修補術(shù)后在制動組和活動組的結(jié)構(gòu)差異的分析研究中發(fā)現(xiàn)制動組的肌腱彈性和結(jié)構(gòu)較活動組更優(yōu)。

兔動物實驗[14]顯示，縫線橋技術(shù)在術(shù)后第二周的肌腱抗拉強度弱于平行縫合技術(shù)，且鉚釘周圍血管長入較少，但在術(shù)后第一周、第五周無區(qū)別。但也有學者通過實驗研究提出了不同的觀點。Li等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)被動的應力刺激能夠有效促進兔的岡上肌修補術(shù)后腱-骨愈合面的早期成纖維細胞生長因子的表達，可以促進膠原蛋白的合成，促進腱-骨結(jié)合面的的早期修復過程。

3.3 研究的局限性

本研究采用回顧性方法進行隨訪研究，存在回顧性研究不能解決的臨床證據(jù)可靠性較差的問題，而且由于傳統(tǒng)雙排錨釘固定作為筆者前期的手術(shù)技術(shù)，被縫線橋技術(shù)取代，導致兩組患者平均隨訪時間存在差異，需要更長期的隨訪研究解決這一問題。

總之，在本研究中，縫線橋技術(shù)與傳統(tǒng)雙排錨釘固定技術(shù)效果相當，手術(shù)療效確切，是可靠的選擇方案。正確的適應證選擇、熟練的鏡下操作技術(shù)和嚴格的術(shù)后康復鍛煉是確保療效的關(guān)鍵。

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Clinical study of suture - bridge technique under shoulder in treatment of rotator cuff injury

ZHANG Liming WANG Zhifang
Department of Joint Surgery, Zhangjiagang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Zhangjiagang 215600, China

ObjectiveTo compare the clinical effect of the suture bridge technique with conventional doublerow repair in rotator cuff injury with arthroscope, and to discuss key point of surgery technique.Methods80 patients with rotator cuff tear undergone arthroscopic repair from March 2012 to October 2015 were followed up and retrospectively analyzed. 38 cases with conventional double-row repair were divided into control group, and other 42 cases using double-row fixation suture bridge technology were divided into observation group. All cases were treated with subacromial decompression and acromioplasty. In observation group, Push-lock screws were used in lateral row fixation, meanwhile 5-mm suture anchors were used in medial row. In control group, 5-mm suture anchors were used both in medial and lateral row. ROM of shoulder, VAS score, ASES score and UCLA score were evaluate and compared before operation and at the last follow-up.ResultsVAS scores in static and dynamic status in both groups at the follow up were significantly decreased than those preoperative(P＜0.01). There was no difference in the effect of pain relieving between the two groups. ROM were improved significantly in both groups, compared to the means preoperative (P＜0.05). And at the follow up, abduction angle of observation group was greater than that of control group (P＜0.05). ASES score and UCLA score in both groups were significantly improved (P＜0.01), and the scores at the follow up between the two groups had no statistical difference (P＞0.05). No nerve damage was found in and after the process of surgery.ConclusionSuture bridge technique in arthroscopic rotator cuff repair is a reliable method. Proper patient selection, perfected arthroscopic skill and postoperative rehabilitation are the keys to ensure the clinical effect of rotator cuff repair.

Shoulder; Arthroscope; Rotator cuff injury; Suture bridge technique

R684

B

2095-0616（2016）22-175-05

2016-09-07）

▲通訊作者