輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的療效分析

朱 斌 潘衛(wèi)兵 謝禮仁 張遂兵 羅林斌 盤昌力 張磊磊

深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518118

輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的療效分析

朱 斌 潘衛(wèi)兵 謝禮仁 張遂兵 羅林斌 盤昌力 張磊磊

深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518118

目的探討輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的臨床療效。方法選擇上尿路結(jié)石154例，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組（77例）采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療，對(duì)照組（77例）實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組的住院時(shí)間較短，且術(shù)中出血量少，組間對(duì)比存在顯著差異（P＜0.05），而兩組手術(shù)時(shí)間比較，無顯著性差異（P＞0.05）。觀察組總碎石成功率89.6% （69/77），對(duì)照組為83.1% （64/77），兩組總結(jié)石清除率無顯著差異（χ2=1.378，P=0.174）。兩組均無輸尿管穿孔、粘膜撕脫、大出血、腎臟嚴(yán)重?fù)p傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組患者術(shù)后感染發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率為12.99%，與對(duì)照組的16.88%相比，無顯著差異（χ2=0.460，P=0.326）。結(jié)論把握好手術(shù)適應(yīng)癥、做到充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及精細(xì)的手術(shù)操作可以使得輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石取得良好的效果，以及較高的安全性。

輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石；上尿路結(jié)石；尿膿毒血癥

上尿路結(jié)石為泌尿外科多發(fā)病、常見病，我國(guó)尿路結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎碎石、輸尿管軟鏡使得上尿路結(jié)石的治療有了長(zhǎng)足的發(fā)展[1]；通過選擇合適的患者及個(gè)性化的治療方案取得高清石率、低并發(fā)癥的目的。近十幾年來，輸尿管軟鏡設(shè)計(jì)及工藝的改進(jìn)、輸尿管軟鏡技術(shù)的進(jìn)步、并且具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療；然而，輸尿管軟鏡碎石術(shù)也存在一定的并發(fā)癥和局限性。我院2013年9月～2016年7月應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石，取得了較好臨床療效，同時(shí)探討如何減少并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年9月～2016年7月收治的154例上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組77例，對(duì)照組77例。術(shù)前患者行泌尿系超聲、泌尿系平片（KUB）、CT尿路造影（CTU）檢查確診上尿路結(jié)石，明確腎積水程度，同時(shí)了解腎盞形態(tài)結(jié)構(gòu)、及腎盞與腎盂角度，18～80歲，與本研究配合。排除嚴(yán)重免疫性疾病者，嚴(yán)重血液疾病或外傷者，肝、腎、心等重要臟器功能不全者，妊娠期、哺乳期女性。觀察組男41例，女36例，年齡21～59歲，平均（45.9±7.2）歲，病史1～47個(gè)月，平均（16.4±7.2）個(gè)月，結(jié)石大小為1.6～2.9cm，平均（2.1±0.5）cm，腎上盞17例、腎中盞22例、腎下盞7例、輸尿管上段結(jié)石31例。對(duì)照組男39例，女38例，年齡23～61歲，平均（46.2±6.9）歲，病史1～47個(gè)月，平均（16.5±7.1）個(gè)月，結(jié)石大小為1.7～2.8cm，平均（2.2±0.5）cm，腎上盞18例、腎中盞21例、腎下盞9例、輸尿管上段結(jié)石29例。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組I期輸尿管軟鏡鈥激光碎石52例，25例留置雙J管2～4周后II期輸尿管軟鏡鈥激光碎石。輸尿管軟鏡為Olympus URF-V，工作通道3.6Fr，彎曲度180°/275°，鈥激光碎石機(jī)，200 微米光纖。全麻后患者取截石位，導(dǎo)絲引導(dǎo)下用輸尿管硬鏡進(jìn)鏡，觀察輸尿管走向及有無狹窄。通過輸尿管硬鏡向腎盂輸尿管內(nèi)置入安全導(dǎo)絲;在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管送達(dá)鞘（Fr12/14 COOK鞘） 向上到達(dá)輸尿管上段或腎盂位置，男性選擇長(zhǎng)度為45cm，女性選擇長(zhǎng)度為35cm輸尿管送達(dá)鞘。軟鏡通過輸尿管送達(dá)鞘至輸尿管上段或腎盞內(nèi)，尋找到結(jié)石。通過工作通道插入200微米激光光纖，連接鈥激光碎石機(jī)，碎石能量0.8～1.0J、碎石頻率20～30Hz，200微米鈥激光粉碎結(jié)石，盡量使結(jié)石粉末化，再用套石藍(lán)盡量取出結(jié)石。對(duì)于腎下盞結(jié)石，為盡量避免軟鏡長(zhǎng)期處于最大彎曲而損壞，通過套石籃將下盞結(jié)石移至中上盞位置繼續(xù)給予碎石。檢查各腎盞有無結(jié)石殘留。退出輸尿管軟鏡及輸尿管送達(dá)鞘，，改用輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管后留置導(dǎo)絲后留置 DJ 管。

對(duì)照組行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：患者接受腰硬聯(lián)合麻醉后取截石位，常規(guī)會(huì)陰消毒鋪巾，以8/9.8F輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱，置入超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)輸尿管至腎盂，留置6F輸尿管導(dǎo)管，退鏡后留置18F氣囊導(dǎo)尿管。改俯臥位，上腹部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，從輸尿管導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注生理鹽水，集合系統(tǒng)充盈后形成人造積水。B超定位結(jié)石，選擇目標(biāo)腎盞，穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞，可見尿液流出，導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張穿刺通道，隨后置入工作鞘，尋找結(jié)石。質(zhì)硬結(jié)石以鈦激光擊碎，碎石使用取石鉗取出。順行置入6 F雙J管，18F腎造瘺管固定。術(shù)后復(fù)查KUB，5～7天拔除腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后2 ～ 5天KUB 檢查，術(shù)后4～6周拔除DJ管，術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查KUB 平片，統(tǒng)計(jì)兩組患者一次性碎石成功率，同時(shí)記錄兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后感染、損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期各指標(biāo)及住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組的住院時(shí)間較短，且術(shù)中出血量少，組間對(duì)比存在顯著差異（P＜0.05），而兩組手術(shù)時(shí)間比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（x ± s）

2.2 兩組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組輸尿管上段及腎中上盞碎石成功率92.9% （65/70）、腎下盞碎石成功率57.1% （4/7）、總碎石成功率89.6% （69/77），對(duì)照組輸尿管上段及腎中上盞碎石成功率83.8% （57/68）、腎下盞碎石成功率77.8% （7/9）、總碎石成功率83.1% （64/77），兩組總結(jié)石清除率無顯著差異（χ2=1.378，P=0.174）。兩組均無輸尿管穿孔、黏膜撕脫、大出血、腎臟嚴(yán)重?fù)p傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組患者術(shù)后感染發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率為12.99%，與對(duì)照組的16.88%相比，無顯著差異（χ2=0.460，P=0.326），結(jié)果見表2，經(jīng)抗感染、止血、臥床對(duì)癥治療后痊愈。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

技術(shù)的改進(jìn)使得輸尿管軟鏡使用壽命更為長(zhǎng)久，在軟鏡的設(shè)計(jì)、可彎曲角度與工作通道擴(kuò)大[2]成像設(shè)備改進(jìn) 、灌注流量的改進(jìn)有較大進(jìn)展[3]視野更為清晰[4]等，從而使得輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石的適應(yīng)癥進(jìn)一步擴(kuò)大，并且有了更好的治療效果。輸尿管軟鏡碎石術(shù)為自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，無創(chuàng)傷，手術(shù)安全性較高。輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石具有一定優(yōu)勢(shì)：可結(jié)合鈥激光擊碎任何成分結(jié)石；高頻率，低能量盡量將結(jié)石粉末化，較大結(jié)石通過套石籃取出；腎下盞結(jié)石使用套石籃移至中上盞以利于碎石。輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石適于處理結(jié)石直徑≤20 mm 的病例已達(dá)成共識(shí)[5-6]。本研究中輸尿管上段及腎中上盞碎石成功率92.9% （65/70），與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)效果相近甚至優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。腎下盞結(jié)石使用套石籃移動(dòng)至腎盂或上盞碎石，增加結(jié)石清除率。相對(duì)而言，腎下盞結(jié)石由于輸尿管軟鏡轉(zhuǎn)向角度、或腎盂輸尿管與腎下盞角度較小等原因，碎石成功率相對(duì)較低。如果碎石前能夠?qū)⒛I下盞結(jié)石移至合適位置，有利于提高碎石成功率[7]。因此，使用輸尿管軟鏡治療的觀察組總結(jié)石清除率高于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組，但是無顯著性差異，可能與納入比例數(shù)較少有關(guān)。

輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石具有較大的優(yōu)勢(shì)，有較高清石率[8-9]，同時(shí)安全性方面仍存在一定的局限性[10]，輸尿管硬鏡手術(shù)逆行至腎盂位置可能對(duì)于輸尿管、尿道、腎盂等均存在一定程度的損傷[11]，但導(dǎo)致輸尿管損傷的最常見原因還是與輸尿管送達(dá)鞘的使用有關(guān)。術(shù)中輸尿管硬鏡進(jìn)鏡時(shí)如進(jìn)鏡困難，我們一般選擇留置雙J管II期軟鏡治療。輸尿管軟鏡前我們通過常規(guī)輸尿管硬鏡檢查輸尿管腎盂情況，有助于盲目置入輸尿管送達(dá)鞘導(dǎo)致的輸尿管的損傷，在其應(yīng)用過程中，術(shù)者嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行熟練操作，并采取各種安全措施，如沿導(dǎo)絲推入導(dǎo)引鞘過程中發(fā)現(xiàn)抽拉有阻力時(shí)調(diào)整角度及力量，避免操作不當(dāng)帶來的損傷。此外，輸尿管鏡術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱、尿膿毒血癥等并發(fā)癥，甚至尿源性敗血癥危及生命。本組病例中術(shù)后感染發(fā)熱 5 例（6.49%），經(jīng)敏感抗生素治療后均預(yù)后良好，未出現(xiàn)重度尿膿毒血癥。Tefekli等[12]等研究發(fā)現(xiàn)伴發(fā)糖尿病、高血壓等疾病出現(xiàn)尿路感染的機(jī)率更大。 Margel等[13]發(fā)現(xiàn)術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者術(shù)后更容易出現(xiàn)尿膿毒血癥。因此術(shù)前對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行全面評(píng)估，控制糖尿病病人血糖，高血壓病人穩(wěn)定血壓。對(duì)于結(jié)石負(fù)荷較大，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人；術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性給予預(yù)防性使用抗生素輸尿管軟鏡過程中，腎盂內(nèi)高壓是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱、尿源性膿毒血癥的最主要原因，輸尿管送達(dá)鞘置入到腎盂是保證碎石同時(shí)充分引流，從而有效降低腎盂壓力，減少尿膿毒血癥發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，把握好手術(shù)適應(yīng)癥、做到充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及精細(xì)的手術(shù)操作可以使得輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石取得良好的效果，以及較高的安全性。

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Curative analysis of flexible ureter in treatment of upper urinary tract calculi

ZHU Bin PAN Weibing XIE Liren ZHANG Suibing LUO Linbin PAN Changli ZHANG Leilei
Department of Urology,Pingshan People's Hospital,Shenzhen 518118,China

ObjectiveTo explore the clinical effects of flexible ureter in treatment of upper urinary tract calculi.Methods154 cases of upper urinary calculi were selected and grouped by random digits table method. Patients in observation group (77 cases) were treated with flexible ureter combined with holmium laser lithotripsy, and patients in control group (77 cases) were treated with percutaneous renal lithotripsy.ResultsCompared with the control group, the hospitalization time in observation group was shorter, and the amount of bleeding during operation was less, there was significant difference between the two groups (P＜0.05).There was no significant difference in the operation time between the two groups (P＞0.05). The success rate in observation group was 89.6% (69/77), while the control group was 77.9% (69/77), and there was significant difference between the two groups (χ2=3.868, P=0.039). There were no serious complications such as ureteral perforation, mucosal avulsion, massive hemorrhage, severe renal injury, and so on, and the incidence rate of complications such as fever after the operation was 12.99%, compared with the control group of 16.88%, there was no significant difference (χ2=0.460, P=0.326).ConclusionCompared with percutaneous nephrolithotomy, ureteroscopy and Holium laser lithotripsy for upper urinary tract calculi has good curative effect, safety and other advantages, but it needs the indications of surgery, sufficient preoperative preparation and meticulous surgical procedures.

Flexible ureteroscope;Holmium laser;Lithotripsy;Urinary calculi;Urinary sepsis

R699

B

2095-0616（2016）22-172-03

2016-08-06）