早產(chǎn)兒低血糖臨床干預(yù)閾值的探討

陳艷玲 李 薇 陳葵帶 王義烔 洪玉玲 李曼莎暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院新生兒科，廣東東莞 523900

早產(chǎn)兒低血糖臨床干預(yù)閾值的探討

陳艷玲 李 薇▲陳葵帶 王義烔 洪玉玲 李曼莎暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院新生兒科，廣東東莞 523900

目的探討早產(chǎn)兒低血糖的臨床干預(yù)閾值。方法早產(chǎn)兒共107例，入院后連續(xù)監(jiān)測(cè)血清葡萄糖及振幅整合腦電圖（aEEG）6h。根據(jù)血糖水平分為4組，正常對(duì)照組：血糖維持在3.30～6.10mmol/L；Ⅰ組：監(jiān)測(cè)期間至少一次血糖處于2.60～3.29mmol/L；Ⅱ組：至少一次血糖處于2.20～2.59mmol/L；Ⅲ組：至少一次血糖＜2.20mmol/L。利用aEEG評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，將相應(yīng)胎齡及校正胎齡早產(chǎn)兒總分的平均值減去原始分得校正后總分（ATS），以消除不同胎齡及校正胎齡所致差異，該值越大提示腦損傷越重。結(jié)果（1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組間低血糖持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）與對(duì)照組[（0.03±0.85）分]比較，Ⅱ組[（0.58±0.90）分]和Ⅲ組[（1.08±1.31）分] ATS較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而Ⅰ組[（0.07±0.87）分]與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（3）與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組的ATS較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（4）Ⅲ組的ATS比Ⅱ組大，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論可能引起腦功能受損的血糖閾值，即應(yīng)考慮采取臨床干預(yù)的血糖閾值是＜2.6mmol/L，無論是否伴有臨床癥狀。

早產(chǎn)兒；低血糖；干預(yù)閾值；振幅整合腦電圖；低血糖性腦損傷

低血糖癥（hypoglycemia）是早產(chǎn)兒常見的代謝性疾病，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，有可能導(dǎo)致低血糖性腦損傷（hypoglycemic brian injury，HBI），遺留癲癇、視力障礙、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等后遺癥，應(yīng)引起高度重視[1-2]。準(zhǔn)確識(shí)別可能引起腦功能障礙的血糖水平，及時(shí)采取臨床干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防HBI至關(guān)重要。現(xiàn)多主張不論胎齡和日齡，＜2.2mmol/L診斷為低血糖癥，但該值并不能代表致大腦功能障礙的低血糖閾值。WHO目前推薦，不論是否伴有臨床癥狀，血清葡萄糖2.6mmol/L為足月兒和早產(chǎn)兒的低血糖干預(yù)閾值，但該值仍需更多的臨床研究證實(shí)或修正。

振 幅 整 合 腦 電 圖（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）是腦電連續(xù)記錄簡(jiǎn)化形式，具有簡(jiǎn)便、容易識(shí)別、可床旁動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究對(duì)107例早產(chǎn)兒進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，參照Burdjalov等[4]創(chuàng)建的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)aEEG圖形評(píng)分，探討較適宜的早產(chǎn)兒低血糖干預(yù)閾值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2016年1月暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院新生兒科收住的早產(chǎn)兒107例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）日齡≤1d，外觀無畸形；（2）排除明顯圍產(chǎn)期缺氧病史，顱內(nèi)出血，顱內(nèi)感染，腦發(fā)育異常，敗血癥，先天性代謝性疾病及內(nèi)分泌疾病者。所有研究均獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過及患兒家屬的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 血糖監(jiān)測(cè)及處理 應(yīng)用瑞士羅氏全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清血糖。血糖的正常參考值為3.30～6.10mmol/L。血清血糖＜2.6mmol/L即采取干預(yù)措施，包括喂哺母乳或配方奶、持續(xù)靜脈輸注葡萄糖液等；如血清血糖＜2.2mmol/L，10min內(nèi)靜脈緩慢推注10%葡萄糖液2mL/kg，然后按8mg/（kg·min）持續(xù)靜脈輸注。所有研究對(duì)象每h復(fù)測(cè)一次血糖至生后3h，如出現(xiàn)低血糖每0.5～1小時(shí)復(fù)測(cè)1次血糖，如血糖正常每2小時(shí)復(fù)測(cè)1次，共監(jiān)測(cè)6h。

1.2.2 研究分組 根據(jù)入院后6h內(nèi)監(jiān)測(cè)的血清血糖分成4組。正常對(duì)照組（30例）：監(jiān)測(cè)期間血糖穩(wěn)定在3.30～6.10mmol/L；Ⅰ組：監(jiān)測(cè)期間至少一次血糖處于2.60～3.29mmol/L；Ⅱ組：監(jiān)測(cè)期間至少一次血糖處于2.20～2.59mmol/L；Ⅲ組：監(jiān)測(cè)期間至少一次血糖＜2.20mmol/L。

1.2.3 aEEG的記錄 采用美國(guó)Nicolet-one腦功能監(jiān)護(hù)儀。電極放置于雙側(cè)頂骨（相當(dāng)于10/20國(guó)際電極安放法電極位置的P3、P4處，參考電極在距頭頂中央25mm額中線上），腦電信號(hào)以半對(duì)數(shù)形式記錄。所有研究對(duì)象于入院后即行aEEG描記6h。

1.2.4 aEEG圖形分析盲法判讀 參照早產(chǎn)兒aEEG評(píng)分系統(tǒng)[2]對(duì)各參數(shù)進(jìn)行評(píng)分，求出總分，將相應(yīng)胎齡及校正胎齡早產(chǎn)兒總分的平均值減去原始分得校正后總分（ATS），以消除不同胎齡及校正胎齡所致差異。ATS越大，提示aEEG異常程度越明顯。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，經(jīng)方差齊性分析后，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較

4組早產(chǎn)兒在胎齡、性別、出生體重等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組間低血糖持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組新生兒的臨床資料比較

2.2 各組aEEG圖形的ATS比較

四組aEEG圖形的ATS比較，F(xiàn)=6.322，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組與Ⅰ組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.178，P＞0.05），而Ⅱ組、Ⅲ組的ATS均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -2.319，-3.384，P＜0.05）。Ⅱ組、Ⅲ組的ATS均高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.061，-3.185，P＜0.05）， Ⅲ組的ATS比Ⅱ組高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.574，P＞0.05）。見表2、3。

表2 4組新生兒ATS分值

3 討論

低血糖的臨床干預(yù)閾值（operational thresholds）[5]，即臨床工作者需考慮采取臨床干預(yù)的血糖水平尚無統(tǒng)一定論。干預(yù)閾值應(yīng)選取可能引起腦功能障礙的血糖值，無論是否伴有臨床癥狀。常用研究途徑主要包括檢測(cè)腦血流[4]、內(nèi)分泌激素[6]、感官誘發(fā)電位[7]、頭顱影像學(xué)（MRI、DWI等）[8]、NBNA評(píng)分[9]等。綜合以往研究，WHO推薦血漿血糖2.6mmol/L為足月兒和早產(chǎn)兒的低血糖干預(yù)閾值，無論是否伴有臨床癥狀，該值仍需更多的臨床研究以證實(shí)或更新。廖景文等[10]通過比較128例新生兒閃光視覺誘發(fā)電位主波潛伏期變化，提出引起腦功能障礙的血糖閾值是＜2.6mmol/L。本研究采用aEEG檢測(cè)腦功能改變，以探索引起腦功能障礙的血糖范圍，用于指導(dǎo)臨床工作。郭志梅等[11]報(bào)道，aEEG在診斷低血糖腦損傷與MRI一致，aEEG異常可出現(xiàn)在低血糖發(fā)生當(dāng)天，較MRI能更早發(fā)現(xiàn)腦損傷并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。祝偉等[12]報(bào)道，低血糖腦損傷新生兒的腦電生理功能異常程度與臨床預(yù)后密切相關(guān)，腦電生理功能測(cè)定能直觀、準(zhǔn)確地反映神經(jīng)損傷狀態(tài)，利于臨床預(yù)后早期評(píng)估。

aEEG的主要參數(shù)包括背景活動(dòng)的連續(xù)性（cuntinuity）、睡眠覺醒周期（sleep-wake cycling，SWC）、下邊界振幅（amplitude of lower border）、波譜帶寬度（bandwidth）及癲癇樣電活動(dòng)。SWC反映了較高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，它的出現(xiàn)和穩(wěn)定是新生兒腦功能狀態(tài)良好的重要表現(xiàn)；SWC的逐步恢復(fù)也提示受損腦功能的逐步恢復(fù)[13]。Burdjalov等[4]綜合以往的研究資料創(chuàng)建了一個(gè)aEEG評(píng)分系統(tǒng)，綜合各參數(shù)的變化，并對(duì)其進(jìn)行量化。據(jù)報(bào)道，該評(píng)分系統(tǒng)客觀反映新生兒不同的腦電活動(dòng)，有助于對(duì)腦損傷患兒aEEG圖形進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，便于不同患兒間aEEG圖形的比較和同一患兒不同時(shí)間點(diǎn)的比較[14]。

本研究參照該評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)不同血糖范圍早產(chǎn)兒的aEEG圖形進(jìn)行分析。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組間低血糖持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可排除低血糖持續(xù)時(shí)間不同對(duì)結(jié)果的干擾。研究結(jié)果提示，血糖＜2.6mmol/L即可能出現(xiàn)aEEG異常，即血糖＜2.6mmol/L可能引起腦細(xì)胞功能障礙，且血糖越低，對(duì)腦的損害越大。

對(duì)所有新生兒采取同一個(gè)干預(yù)閾值是不盡合理的，因?yàn)榈脱鞘欠褚鹉X損傷及其嚴(yán)重程度還需考慮患兒本身是否同時(shí)合并早產(chǎn)、圍產(chǎn)期缺氧缺血、感染等諸多病理因素[15-19]。綜上，臨床工作者應(yīng)將血糖＜2.6mmol/L作為臨床干預(yù)的參考值，同時(shí)需結(jié)合實(shí)踐靈活調(diào)整。

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Clinical intervention threshold of premature hypoglycemia

CHEN Yanling LI Wei CHEN Kuidai WANG Yitong HONG Yuling LI Mansha Department of Neonatology, Ji'nan University Medical College Affiniated Dongguan Hospital, Dongguan 523900,China

ObjectiveTo search clinical intervention threshold of premature hypoglycemia.MethodsSerum glucose and continuous aEEG was monitored for 6h immediately after admission.107 premature infants in our hospital were divided into 4 groups： normal control group (serum glucose ranged 3.30～ 6.10mmol/L during monitoring)，groupⅠ (serum glucose ranged 2.60～ 3.29mmol/L at least once during monitoring)， groupⅡ (serum glucose ranged 2.2～ 2.59mmol/L at least once during monitoring)， group Ⅲ (serum glucose ＜2.2mmol/L at least once during monitoring). aEEG recordings scoring system were used to record continuity， sleep-waking cycle， degree of voltage amplitude depression and bandwidth. All variables were summed to yield a total score. The total scores were correlated with gestational and postconceptional ages， called adjusted total score(ATS). Higher ATS suggests severer brain injury.ResultsThere were no significant differences in duration of hypoglycemia between group Ⅰ， group Ⅱand group Ⅲ(P＞0.05). The ATS in group Ⅱ(0.58±0.90 points) and group Ⅲ (1.08±1.31points) were significantly higher than that in groupⅠ (0.07±0.87points) and the normal control group (0.03±0.85 points) respectively(P＜ 0.05)， and there were no significant differences in group I as compared with the normal control group. The ATS in group Ⅲ were higher than that in group Ⅱ(P＜0.05).ConclusionWhether the premature has any clinical manifestations or not， it appears that the threshold of serum glucose for clinical intervention of neonatal hypoglycemia is less than 2.6mmol/L.

Hypoglycemia; Premature; Intervention threshold; Amplitude integrated electroencephalogram;Hypogly cemic brian injury

R722

B

2095-0616（2016）22-45-03

2016-09-05）

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃（2014105101249 ）。

▲通訊作者