從腹瀉病管窺明清小兒推拿的學(xué)術(shù)思想與時(shí)代特點(diǎn)

曾 蕓 王立新 蔡堅(jiān)雄 黃肖群

1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北宜昌 443000；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院小兒推拿科，吉林長春 130000；3.廣東省中醫(yī)院科研處，廣東廣州 510000

從腹瀉病管窺明清小兒推拿的學(xué)術(shù)思想與時(shí)代特點(diǎn)

曾 蕓1王立新2▲蔡堅(jiān)雄3黃肖群1

1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北宜昌 443000；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院小兒推拿科，吉林長春 130000；3.廣東省中醫(yī)院科研處，廣東廣州 510000

明清時(shí)期小兒推拿蓬勃發(fā)展，小兒推拿著作相繼問世，完善并強(qiáng)化了小兒推拿學(xué)科體系，但明、清小兒推拿著作在其學(xué)術(shù)思想和時(shí)代特點(diǎn)上仍有所不同，至今在臨床上仍有重要的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。本文基于明清期間六部代表性小兒推拿著作，以其治療小兒腹瀉病的推拿方法為線索，提取相關(guān)條文和描述，對比和總結(jié)明、清小兒推拿的學(xué)術(shù)思想和時(shí)代特點(diǎn)，以期為臨床服務(wù)。

明清；小兒推拿；腹瀉；學(xué)術(shù)思想；時(shí)代特點(diǎn)

明清時(shí)期，推拿在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用已初具規(guī)模，許多醫(yī)家認(rèn)識到推拿治療兒科疾病的優(yōu)勢。小兒推拿療法的理論和實(shí)踐水平在此時(shí)期顯著提升，學(xué)科體系趨于完善，此時(shí)期在小兒推拿發(fā)展歷史中占具重要位置。腹瀉是兒科常見病和多發(fā)病，屬中醫(yī)“泄瀉”范疇；中醫(yī)治療該病的方法頗多，其中小兒推拿療法以簡便、有效和安全的優(yōu)勢被廣大醫(yī)家所推崇。明清著作有關(guān)小兒推拿治療腹瀉的記載較多，其辨證分型和推拿選穴均存在一定差異。故本文以明清的小兒推拿代表性著作為基礎(chǔ)，以各醫(yī)家對小兒腹瀉的診治思路為線索，對比和總結(jié)明、清時(shí)期小兒推拿治療腹瀉的異同點(diǎn)，以此論述明清時(shí)期小兒推拿的學(xué)術(shù)思想與時(shí)代特點(diǎn)，使其更易為后人所借鑒。

1 明清代表性小兒推拿著作概況

明清時(shí)期，小兒推拿學(xué)科蓬勃發(fā)展，部分兒科專著中已有關(guān)于小兒推拿療法的記載，同期許多小兒推拿專著相繼問世。本文采用關(guān)鍵詞“泄”“瀉”在《中華醫(yī)典》第五版（湖南電子音像出版社）進(jìn)行電子檢索和手工檢索，選取收錄于《中華醫(yī)典》中明清期間的六部小兒推拿著作（見表1），即《小兒按摩經(jīng)》[1]《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》[2]《小兒推拿廣意》[3]《幼科推拿秘書》[4]《幼科鐵鏡》[5]《厘正按摩要術(shù)》[6]，獲取關(guān)于腹瀉病的相關(guān)條文，使用Office Excel 2003進(jìn)行文獻(xiàn)條文摘錄和整理分析，然后對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行概括小結(jié)。

此外，明代著作中有《小兒推拿秘訣》、清代著作中還有《推拿捷法》《推拿三字經(jīng)》《保赤推拿法》等，因戰(zhàn)亂未見完本或代表不強(qiáng)，未被納入本次研究中。

2 小兒腹瀉病的學(xué)術(shù)思想概括

2.1 對小兒腹瀉病病名的認(rèn)識

明清醫(yī)家對腹瀉病的認(rèn)識是一個(gè)逐漸完善的過程，明代將吐瀉合為一病，并將其歸為雜病?！缎喊茨?jīng)》將當(dāng)時(shí)小兒疾病分為“治小兒諸驚推揉等法（32驚）”“補(bǔ)遺（4驚）”“嬰童雜癥”三篇，腹瀉病歸于“嬰童雜癥”一篇。發(fā)展至清代時(shí)，吐、瀉已作為兩個(gè)獨(dú)立疾病記載，并將其視為小兒常見疾病的一種。隨著醫(yī)家認(rèn)識的不斷完善，疾病的分類也在隨之發(fā)展，其疾病的演變有以“驚癥”概括疾病種類到病譜豐富化的趨勢。王艷國等[13]對小兒推拿療法適用病譜采用文獻(xiàn)研究法進(jìn)行系統(tǒng)分析， 得出小兒推拿適用疾病148種。見表2。

表1 明清代表性小兒推拿著作概況

表2 明清代表性小兒推拿著作對腹瀉病位、病因病機(jī)認(rèn)識

2.2 對小兒腹瀉病病位的認(rèn)識

對腹瀉病病位的認(rèn)識，明清著作中有“大腸有病泄瀉多”的相關(guān)記載，其認(rèn)為腹瀉的病位在大腸，《小兒按摩經(jīng)》載“大腸有病泄瀉多，脾土大腸久搓摩”；《小兒推拿廣意》《幼科推拿秘書》載“大腸有病泄瀉多，側(cè)推大腸久按摩”；《小兒方脈活嬰秘旨全書》《幼科鐵鏡》載“大腸有病泄瀉多，大腸推抹待如何”；《厘正按摩要術(shù)》對此未做記載。

此外，明代著作還認(rèn)為腹瀉的病位在脾。《小兒按摩經(jīng)》載“夫小兒之疾，并無七情所干，不在肝經(jīng)，則在脾經(jīng)；不在脾經(jīng)，則在肝經(jīng)，其疾多在肝、脾兩臟，此要訣也?！痹摃J(rèn)為疾病的發(fā)生病位主在肝脾兩臟。清代則認(rèn)為腹瀉的病位涉及五臟，五臟寒熱對應(yīng)不同臨床證候?！缎和颇脧V意》載“肝冷傳脾臭綠青，焦黃脾土熱之形，肺傷寒色膿粘白，赤熱因心腎熱成”。見表2。

2.3 對小兒腹瀉病病因病機(jī)的認(rèn)識

在病因病機(jī)方面，明代醫(yī)家認(rèn)為引起腹瀉的內(nèi)因?yàn)槠⑽覆缓突蚱⑽柑撊酰庖驗(yàn)槿槭尺^度、外感寒熱等，且多與熱、濕有關(guān)，是內(nèi)外因共同起作用導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。明代著作《小兒方脈活嬰秘旨全書》載“夫小兒泄瀉，皆有乳食過度，冷熱不調(diào)，脾胃不和，傳化失常，停滯于內(nèi)，外感寒熱，而吐瀉作矣”。而清代醫(yī)家更強(qiáng)調(diào)脾虛胃弱是腹瀉的內(nèi)因，風(fēng)寒暑濕為引起腹瀉的外因，同時(shí)強(qiáng)調(diào)脾濕為病機(jī)關(guān)鍵。清代著作《小兒推拿廣意》、《幼科推拿秘書》所載：“內(nèi)由生冷乳食所傷，外因風(fēng)寒暑濕所感，饑飽失時(shí)，脾不能消，冷熱相干，遂成瀉利。若脾胃合氣以消水谷，水谷既分，安有瀉也”?！栋茨逭g(shù)》載“小兒致病之原，或內(nèi)由生冷乳食所傷，或外因風(fēng)寒暑濕所感，抑或饑飽失時(shí)，脾不能運(yùn)，冷熱相干，遂成泄瀉”。見表2。

2.4 對小兒腹瀉病證候分型的認(rèn)識

明代著作對腹瀉分型未做詳細(xì)記載，根據(jù)腹瀉病的推拿穴位處方分型，明代著作將腹瀉分為熱瀉及冷瀉兩型。清代著作則根據(jù)腹瀉病的病因病機(jī)及病程將其概括分為寒瀉、熱瀉、霍亂（外感兼內(nèi)傷）、久瀉四型。

總之，不管是從病名、病位、病因病機(jī)，還是從證候分型，清代醫(yī)家較明代更為細(xì)致和深入，這與該時(shí)期的診療思想有關(guān)。明代醫(yī)家尤為推崇北宋兒科鼻祖錢乙“脾胃觀”學(xué)術(shù)思想[14]和該時(shí)期兒科“辨證施治”的診療思想，故在辨析疾病時(shí)首重脾胃，次辨寒熱。清代醫(yī)家受兒科醫(yī)家萬全、薛己等學(xué)術(shù)思想的影響，在診療上重視臟腑辨證。[15]其以小兒生理、病理特點(diǎn)為基礎(chǔ)，在明代“辨證施治”的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)“辨證論治”作為臨床診病治療的必要前提和步驟，其在診治時(shí)考慮的更全面。見表2。

3 小兒腹瀉病的推拿選穴特點(diǎn)

3.1 對小兒腹瀉病推拿穴位處方的認(rèn)識

明代著作中沒有專門的穴位處方，此時(shí)的推拿治療多根據(jù)陰陽、寒熱選穴，清代著作則在推拿基本方的基礎(chǔ)上根據(jù)臟腑、陰陽、氣血、寒熱進(jìn)行辨證選穴和調(diào)整。明代推拿選穴以具有止瀉作用的特定穴為主，明代著作《小兒按摩經(jīng)》選取在揉臍、龜尾等止瀉穴位的基礎(chǔ)上，根據(jù)寒熱分型選取推三關(guān)和退六腑等穴位。清代除選取具有止瀉作用的特定穴外，還配伍具有清熱、散寒、平衡陰陽、調(diào)整臟腑、調(diào)和氣血等作用的特定穴進(jìn)行辨證治療。明代著作《小兒推拿廣意》載小兒腹瀉病的推拿穴位處方中配伍心經(jīng)、腎經(jīng)、脾胃經(jīng)及大腸經(jīng)以調(diào)整臟腑，三關(guān)、外勞宮、陰陽、涌泉、八卦以平衡陰陽，臍、龜尾、肚角、承山、左端正以止瀉；在此穴位處方的基礎(chǔ)上根據(jù)其腹瀉分型配伍選穴。見表3。

表3 明清代表性小兒推拿著作對腹瀉的穴位處方、手法應(yīng)用情況

3.2 對小兒腹瀉病推拿穴位的認(rèn)識

明清著作治療腹瀉的穴位涵蓋點(diǎn)、線、面等穴型特點(diǎn)，多集中在上肢，尤以手部為主[16-17]。明代著作中選穴數(shù)量少，以具有止瀉作用的特定穴為主。清代著作中選穴較多，清代醫(yī)家不僅從穴位功用和穴位配伍等方面考慮，更注重辨證選穴和與其相配合的推拿手法，其選穴范圍進(jìn)一步擴(kuò)大涉及全身。見表3。

3.3 對小兒腹瀉病推拿手法的認(rèn)識

明代著作對與選穴相配合的推拿手法涉及較少，以推、揉等手法為主；而清代醫(yī)家在推拿手法、穴位操作上較明代更為豐富和完善。推拿手法以推、運(yùn)、掐、揉、拍、摩等手法見長，部分著作中還根據(jù)腹瀉病證候分型的不同，推拿手法操作亦有清補(bǔ)之分。

3.4 小兒推拿治療腹瀉病的應(yīng)用情況（見表3）

對小兒腹瀉病的治療，明代多以中藥為主，輔以小兒推拿特定穴位的止瀉作用。而清代則以推拿為主，但卻不拘于推拿，結(jié)合中藥及外治法共同施治。由于明清以前小兒推拿僅以技藝存在于民間，到了明代人們對小兒推拿的認(rèn)識仍未完全轉(zhuǎn)變，故兒科疾病的治療仍以藥物為主，輔與推拿。到了清代，醫(yī)家提出“小兒臟腑未充則藥物不能多受”的觀點(diǎn)，創(chuàng)立了許多小兒外治法如按摩、熱敷、穴位貼敷等。清代醫(yī)家主張小兒疾病治療以外治法為主，極力倡導(dǎo)小兒推拿，尤為重視辨證論治，講究配伍?？梢?，隨著醫(yī)家對疾病本身、小兒生理病理特點(diǎn)及小兒推拿療效認(rèn)識的深度發(fā)展，小兒推拿療法日益被醫(yī)家所用。

總之，明清醫(yī)家對小兒腹瀉病從藥物治療到推拿治療的轉(zhuǎn)變，推拿選穴從運(yùn)用單一止瀉特定穴到辨證選穴的變化，體現(xiàn)了明清醫(yī)家從關(guān)注疾病本身到疾病-陰陽-氣血-臟腑同治的演變，這與明、清時(shí)期醫(yī)家診斷疾病的方法有關(guān)，明代醫(yī)家往往多重望色與診脈，望指紋為當(dāng)時(shí)診斷疾病的主要手段，其辨證以辨臟腑及辨寒熱虛實(shí)為要[18]。而清代醫(yī)家首重望診，次述其他診法，主張四診合參[19]。其以小兒生理、病理特點(diǎn)為基礎(chǔ)，進(jìn)行八綱辨證。明清診療方法的變化從側(cè)面反映了清代醫(yī)家在治療該病時(shí)，較明代更靈活，其體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治思想和整體觀念。

4 明、清時(shí)期小兒推拿的學(xué)術(shù)思想差異

明代一部分小兒推拿著作在疾病認(rèn)識深度、選穴處方、穴位配伍等方面由于時(shí)代局限性仍有不足；此時(shí)期小兒推拿僅為輔助治療手段，推拿治療時(shí)注重“辨證選穴”，推、揉、運(yùn)為主要的推拿手法，治療病癥以“驚證”為主。清代小兒推拿是對明代的繼承和發(fā)展，兩個(gè)時(shí)期的學(xué)術(shù)思想有所不同。清代的小兒推拿著作大多以明代《小兒推拿秘訣》及《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》為藍(lán)本進(jìn)行擴(kuò)充，剩下的一部分小兒推拿專著體現(xiàn)了清代小兒推拿所獨(dú)有的學(xué)術(shù)思想[20]，其更加重視中醫(yī)整體觀和辨證論治，其在疾病、選穴和手法等方面均在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)展。此時(shí)期的小兒推拿已成為一種單獨(dú)治療疾病的手段，推拿治療時(shí)注重“辨證選穴”，推拿手法以推、運(yùn)、掐、揉、拍、摩等手法見長，治療病譜逐漸豐富，涉及多個(gè)系統(tǒng)。

5 明清小兒推拿的時(shí)代特點(diǎn)

5.1 明清小兒推拿穴位發(fā)展的時(shí)代特點(diǎn)

縱觀小兒推拿發(fā)展歷史，明清以前小兒推拿處于積累發(fā)展時(shí)期，到明清時(shí)期小兒推拿穴位的數(shù)量、穴型、部位、效用、分布才得到長足的發(fā)展和突破，小兒推拿體系在明清期間趨于完整。古籍中小兒推拿穴位約有247個(gè)，其中明代以前的穴位129個(gè)，明清時(shí)期的穴位118個(gè)，明清時(shí)期穴位數(shù)量明顯增加[21]。明清前的部分穴位多用于煅、灸、貼或診斷，未運(yùn)用于推拿，至明清時(shí)期，有文獻(xiàn)記載將這些穴位運(yùn)用于小兒推拿治療中。

明清時(shí)期小兒推拿突破傳統(tǒng)的穴位觀和取穴法，不局限于傳統(tǒng)經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴，而是根據(jù)小兒特點(diǎn)創(chuàng)造出整套小兒推拿特定穴，這一時(shí)期穴位從穴型、部位、體系和效用都較明清以前更為完善[22]。明代以前小兒推拿穴位的分布以頭頸部、胸腹部和腰背部為多，形態(tài)以面狀穴位為主，點(diǎn)狀和線狀穴極少，這可能與當(dāng)時(shí)單一的膏摩手法有關(guān)。冀斌等對明清時(shí)期出現(xiàn)的小兒推拿穴位進(jìn)行分析，得出該時(shí)期小兒推拿穴位多分布在上肢部，其次穴位數(shù)量也呈現(xiàn)出增多趨勢[23]。

5.2 明清小兒推拿手法發(fā)展的時(shí)代特點(diǎn)

明清以前的小兒推拿手法以面狀穴位的膏摩法為主，推拿仍為輔助治療，僅作為一種技藝存于世，難見系統(tǒng)的理論體系。明清時(shí)期小兒推拿達(dá)到了興盛時(shí)期，穴位和手法逐漸豐富，操作手法也由單一面狀操作發(fā)展為點(diǎn)、線、面狀操作相結(jié)合的格局。然而，有研究表明，盡管該時(shí)期單式或復(fù)式手法均有自身的演變特點(diǎn)，但在功效主治上依然存在差異，這提示不同醫(yī)家流派對手法的認(rèn)識仍有不同，需要后世進(jìn)一步規(guī)范。

6 結(jié)論

通過對明清時(shí)期代表性小兒推拿著作的整理分析，明代小兒推拿僅以技藝存在于民間，推拿時(shí)注重“辨證選穴”，手法以推、揉、運(yùn)為主，治療病癥以“驚癥”為主。由于清代醫(yī)家對小兒腹瀉病病名、病位、病因病機(jī)、證候分型等方面認(rèn)識均較明代更為全面、細(xì)致。清代小兒推拿已成為一種單獨(dú)治療疾病的手段[24]，同時(shí)也說明了在此歷史時(shí)期推拿療法作為一門醫(yī)學(xué)學(xué)科的醫(yī)療價(jià)值。清代醫(yī)家推拿治療注重“辨證選穴”，推拿手法以推、運(yùn)、掐、揉、拍、摩等手法見長，治療病譜逐漸豐富，涉及多個(gè)系統(tǒng)。此時(shí)的推拿醫(yī)生不僅要掌握有熟練的推拿醫(yī)術(shù)，還要具備辯證施治的本領(lǐng)[25]。此外，明清著作中小兒推拿選穴、處方癥候分型、穴位配伍、手法等均有時(shí)代發(fā)展趨勢，由于清代醫(yī)家對腹瀉病認(rèn)識的逐步完善，其推拿穴位處方中的穴位數(shù)量增加，處方癥候分型更為細(xì)致，穴位配伍考慮得更為全面，與穴位相配合的手法也顯著增多，推拿適用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，為后代醫(yī)家在小兒推拿治療疾病的理論研究和臨床實(shí)踐奠定了良好的理論基礎(chǔ)。

7 展望

相對于傳統(tǒng)中藥，小兒推拿療法有其獨(dú)特的優(yōu)勢。小兒推拿療法不但能夠達(dá)到治療疾病的目的，還能夠起到調(diào)整機(jī)體陰陽平衡的作用，滿足了小兒生長發(fā)育階段的特殊生理需求。小兒推拿療法操作簡單，且經(jīng)濟(jì)、安全無副作用，易被患兒家屬接受。當(dāng)腹瀉發(fā)生時(shí)，用推拿療法積極干預(yù)，既可有效治療腹瀉，同時(shí)又能避免或減輕腹瀉引起的不良后果。

根據(jù)以上結(jié)論，本研究認(rèn)為：隨著小兒推拿理論與手法的不斷完善，明代以小兒推拿為輔助療法，到清代醫(yī)家以小兒推拿療法已成為治療腹瀉病主要治療手段。由此表明，小兒推拿療法作為一種單獨(dú)的療法，對于疾病的某些癥狀有較好的改善作用，對某些疾病能起到主要治療作用，對某些疾病甚至可以作為首選療法。

目前，小兒推拿越來越多的運(yùn)用于兒科疾病中。然而，關(guān)于小兒推拿穴位、病譜等方面的研究還未引起足夠的重視，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。各時(shí)期著作的學(xué)術(shù)思想仍存在差異。為了更好的繼承和發(fā)展祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的小兒推拿療法，我們需要在學(xué)習(xí)古籍著作的基礎(chǔ)上加以歸納總結(jié)，進(jìn)一步篩選、辨識和規(guī)范理論。同時(shí)，還應(yīng)不拘泥于前人經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)時(shí)代特點(diǎn)，對小兒推拿的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行審視和發(fā)展，如此方能推動(dòng)小兒推拿學(xué)的持續(xù)發(fā)展和升華，開創(chuàng)小兒推拿治療疾病的新篇章。

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（收稿日期：2016-08-31）

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2095-0616（2016）22-26-05

2016-09-10）

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