“冷消融”治療疼痛讓髓核更安全
——2016第十屆全國臨床疼痛學(xué)術(shù)會議擷英

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》 蘇 暄 曲莉莉

“冷消融”治療疼痛讓髓核更安全
——2016第十屆全國臨床疼痛學(xué)術(shù)會議擷英

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》 蘇 暄 曲莉莉

科技的發(fā)展帶來了很多新的理念，也使手術(shù)方式和適應(yīng)證不斷更迭翻新。9月3～4日，2016中國疼痛診療康復(fù)產(chǎn)學(xué)研論壇暨第十屆全國臨床疼痛學(xué)術(shù)會議在北京國際會議中心召開?！爸腔坻?zhèn)痛，夯實基層”為本屆會議的主題，與會代表分別就康復(fù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展、新技術(shù)和新產(chǎn)品予以肯定和展望，并針對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域未來產(chǎn)、學(xué)、研、的發(fā)展展開了交流和探討。

“冷消融”可減少椎間盤再突出率

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科副主任楊立強——

低溫等離子射頻消融技術(shù)在疼痛治療中主要有兩項應(yīng)用：椎間盤消融椎間盤源性疼痛和神經(jīng)毀損性消融各種疑難神經(jīng)痛。在應(yīng)用低溫等離子射頻消融技術(shù)治療椎間盤突出癥方面，我們科已積累了經(jīng)驗，近幾年在倪家驤主任的帶領(lǐng)下，開展了對這一技術(shù)在治療神經(jīng)痛方面的探索。射頻熱凝靶點治療是純物理治療，導(dǎo)航系統(tǒng)的精確引導(dǎo)下直接把突出部位的髓核變性、凝固、縮減體積，解除其對周圍神經(jīng)組織的壓迫。

□楊立強：“冷消融”可最大程度減少椎間盤損傷炎性反應(yīng)

從低溫等離子射頻基本原理來看,通過一個雙極射頻等離子刀頭，將射頻能量作用在導(dǎo)電介質(zhì)上，在刀頭周圍形成由高度電離的粒子組成的直徑1mm低溫離子薄層（鈉離子），粒子可獲得足夠動能，打斷椎間盤組織細(xì)胞間的分子鍵，使椎間盤組織汽化為N2和O2排出，從而達(dá)到汽化、切割、消融、減壓的效果。低溫等離子射頻椎間盤成形術(shù)不依賴熱效應(yīng)，又被稱為“冷消融”。相比射頻熱凝只是變性、攣縮、脫水，低溫等離子射頻減壓的效果更優(yōu)，由于其有低溫的優(yōu)點，切割時不碳化，不會損傷靶點周圍的正常組織和神經(jīng)。等離子電極可以將溫度精確控制在40～70℃，獨特的皺縮功能既確保使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，又保持了細(xì)胞的活力；其并不會造成髓核壞死，汽化后無固態(tài)壞死顆粒殘留，使椎間盤再突出率降低（低于現(xiàn)有其他治療方法），并將損傷后炎性反應(yīng)降至最低。

椎間盤組織學(xué)研究（等離子髓核成形術(shù)后），顯微照片顯示治療區(qū)域附近的終板正常,實現(xiàn)了安全減容，周邊重要的脊髓、髓核、脊柱結(jié)構(gòu)、神經(jīng)根、纖維環(huán)、終板等未受破壞，未出現(xiàn)壞死。

整個過程處于低溫的40～70℃狀態(tài)，當(dāng)消融模式（進(jìn)）時，低溫（40℃）射頻能量切開椎間盤內(nèi)部多個槽道，通過移除部分椎間盤組織，重塑椎間盤內(nèi)組織。當(dāng)熱凝模式（出）時，配合刀頭尖端溫度（70℃）熱凝封閉，使椎間盤內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化，從而縮小椎間盤總體積，降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激，實現(xiàn)緩解癥狀的治療目標(biāo)。

低溫等離子射頻的優(yōu)勢主要有：第一，等離子體消融產(chǎn)生的溫度低，其熱傳導(dǎo)局限，無需擔(dān)心熱損傷，對椎間盤周圍組織損傷極小。第二，其屬于物理切割，不改變間盤的生化狀態(tài)，不加重間盤脫水退變，減少椎間盤再突出復(fù)發(fā)。第三，具有實時消融功能，術(shù)中即可顯示出減壓效果。第四，屬于盤內(nèi)技術(shù)，實施靶點治療，不損傷纖維環(huán)。第五，避開神經(jīng)根，增加了安全性，降低術(shù)后神經(jīng)根損傷、麻木、肌力下降的可能性。第六，汽化不損傷椎體、終板、纖維環(huán)等，對脊柱穩(wěn)定性無影響。第七，術(shù)中患者清醒，可及時反映不適感或輕松感，微創(chuàng)、時間短、見效快、手術(shù)安全、住院時間短（術(shù)后臥床2天后即可出院）。

臨床上常見兩種椎間盤源性疼痛機(jī)制，

其一是椎間盤突出壓迫神經(jīng)根引起根性痛；其二是椎間盤退變致髓核漏逸，釋放炎性介質(zhì)引起根性痛或腰腿痛。后一種機(jī)制椎間盤并不突出，其引起疼痛的比例并不低于前者，用低溫等離子射頻效果好。

還有一種機(jī)制是椎間盤水腫和椎間盤邊緣和內(nèi)部的炎性肉芽組織增生，MRI顯示的椎間盤后方的高信號區(qū)，實質(zhì)上是椎間盤后方沿著纖維環(huán)裂隙形成的炎性血管肉芽組織，這構(gòu)成了椎間盤源性疼痛的解剖基礎(chǔ)。如何治療？椎間盤減壓效果可能不佳，滅活炎性肉芽組織和竇椎神經(jīng)是更好的選擇。我們不再依據(jù)影像學(xué)的判斷，依據(jù)椎間盤突出的大小來評判椎間盤源性疼痛的機(jī)制，而是通過椎間盤髓核造影來明確。因為有時CT或MRI影像學(xué)檢查顯示椎間盤并不突出，經(jīng)過椎間盤髓核造影發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)破裂，髓核漏逸。

低溫等離子射頻消融設(shè)備有兩個重要的部分：穿刺針和刀頭。以前都是進(jìn)行髓核的低溫等離子消融，把穿刺針直接進(jìn)入髓核中進(jìn)行消融，離靶點較遠(yuǎn)，效果不好。我們科倪家驤主任進(jìn)行了改良，靶點低溫等離子射頻消融，不接觸髓核，既提高了療效，又降低了術(shù)后椎間盤退變的可能性。操作時穿刺針的位置非常關(guān)鍵，只需進(jìn)入到纖維環(huán)2～3mm處；刀頭的活動范圍可控制在1～2cm；刀頭退出時不能退入穿刺針，避免刺激神經(jīng)根。

MRI顯示退變的纖維環(huán)后方高信號，炎性肉芽組織和神經(jīng)長入，將穿刺針后退2mm，使穿刺針頭位于纖維環(huán)中層或外層。置入刀頭的電極前端超出刺針尖端5mm，確保刀頭的工作電極部分與穿刺針無接觸，防止電極與穿刺針之間形成短路引起刺激。此時刀頭桿的黑色標(biāo)記應(yīng)與穿刺針的尾端平齊。穿刺針頭應(yīng)位于纖維環(huán)與髓核交界處？正位針頭位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位針頭位于椎間隙后部1/3 ～ 1/4。一般可選擇兩個靶點穿刺路徑：腰椎安全三角入路和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，根據(jù)患者椎間盤突出物的位置，一般采用C型臂正側(cè)位可以準(zhǔn)確評判穿刺針針尖位置，CT引導(dǎo)下手術(shù)安全性和效果更好。射頻消融術(shù)者有直觀感受，刀頭首次進(jìn)椎間盤靶點時，阻力很大，消融幾次后感覺椎盤內(nèi)壓力降低。MRI可見椎間盤突出物沒有明顯回縮，但實際上間盤內(nèi)壓力大為降低，患者椎間盤源性疼痛癥狀由此即刻緩解。頸椎間盤較腰椎間盤小，減壓的效果優(yōu)于腰椎。從解剖特點及穿刺要點看，頸椎間盤小、薄且不平，穿刺時要避免損傷終板。部分脖子短粗的患者，如果C型臂側(cè)位像看不到C5～C7椎間盤，術(shù)前先看是否能側(cè)位成像或改為CT引導(dǎo)穿刺。

高齡或病史長的椎間盤突出患者，在MRI可見C5～C6間盤突出，但不顯示鈣化情況，手術(shù)效果往往不好，因為椎間盤不是突出而是鈣化，建議行CT明確是鈣化還是突出，對預(yù)后有很好的指導(dǎo)作用。他同時強調(diào)，頸椎或腰椎間盤手術(shù)必須進(jìn)行MRI檢查，僅CT檢查安全性不夠。有的醫(yī)院沒有條件在術(shù)前行MRI，只在CT引導(dǎo)下完成手術(shù)。有的患者術(shù)前頸椎已出現(xiàn)水腫壓迫神經(jīng)，但CT不能顯示水腫，手術(shù)后如效果不理想，患者再行MRI顯示水腫，責(zé)任將歸結(jié)給術(shù)者。低溫等離子消融術(shù)有確切的氣化消融和凝固皺縮作用，將提高療效和安全性，目前正在快速替代傳統(tǒng)的射頻熱凝術(shù)，與椎間孔鏡技術(shù)形成互補，而不是競爭。臨床上相當(dāng)多的椎間盤源性疼痛患者只是椎間盤膨出、退變或纖維環(huán)破裂，沒有巨大突出或椎間盤脫垂，應(yīng)用低溫等離子消融術(shù)治療，獲益比行椎間孔鏡手術(shù)更大。低溫等離子消融術(shù)在發(fā)達(dá)國家占椎間盤源性疼痛的60%～70%微創(chuàng)治療份額，其余微創(chuàng)治療份額為電磁波鉗摘消融術(shù)（20%），椎間孔鏡技術(shù)占10%。

臭氧水可減少骨性關(guān)節(jié)軟骨炎癥因子

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院周友龍——

我們開展的動物實驗結(jié)果顯示，醫(yī)用臭氧水能有效抑制兔膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨中的炎性細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α及MMP-13，從而達(dá)到治療兔膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的目的。醫(yī)用臭氧水比臭氧氣體抑制兔膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨中炎性細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α及MMP-13的能力更強，提示其治療兔膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果更佳。醫(yī)用臭氧水對正常兔膝關(guān)節(jié)軟骨中IL-1β、TNF-α及MMP-13的含量影響極小，對正常關(guān)節(jié)軟骨無明顯損害，提示使用醫(yī)用臭氧水治療兔膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎較為安全。試驗分為正常對照組、模型對照組、臭氧水組、依那西普組。另一項動物實驗研究結(jié)果顯示，臭氧水和依那西普都能消除關(guān)節(jié)的充血、腫脹。但臭氧水組隨著治療周期的進(jìn)展，大鼠進(jìn)展情況良好，體重持續(xù)增加，表現(xiàn)較活躍，皮毛逐漸有光澤，外觀表現(xiàn)較依那西普組好，無明顯的副作用。結(jié)論：臭氧水穴位注射能下調(diào)致炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6的水平，抑制病情的發(fā)展。

在我們另一項臨床研究中，臭氧水治療中軸型強直性脊柱炎（AS）腰背痛，試驗方法：臭氧水治療組（n=60）和藥物對照組（n=60），濃度20μg/mL，按3mL/kg計算，頸部、胸部、腰部和骶髂關(guān)節(jié)間隙，注射量按1∶7∶4∶3進(jìn)行劑量分配。研究的有效性分析顯示，臭氧水中的有效成分為O3、-OH和單氧原子，具有極強的氧化性，可直接減少病變部分致炎因子（IL-6、TNF-a、IL-17）的釋放。臭氧水的代謝產(chǎn)物O2能直接增加局部組織的供氧，提高血紅蛋白與氧氣的解離能力，加速三羧酸循環(huán)而間接改善局部缺血、缺氧狀況，舒張血管，放松肌肉，改善病變處的微循環(huán)，減少炎癥因子，促進(jìn)損傷組織的恢復(fù)，進(jìn)而改善因局部組織缺血、缺氧所引起的酸脹、疼痛及僵硬。

病例：20歲男性患者，腰部疼痛1年，翻身困難，入院癥見腰部疼痛不適，夜晚加重，翻身及行走困難。腰椎掌壓痛陽性，骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛陽性，CT示骶髂關(guān)節(jié)II級病變，HLA-B27陽性，C反應(yīng)蛋白CRP：40.16mg/L，紅細(xì)胞沉降率ESR：21mg/h。經(jīng)臭氧水穴位及骶髂關(guān)節(jié)注射治療，1周1次，治療4次后，疼痛明顯減輕，活動無障礙。C反應(yīng)蛋白（CRP）：4.04mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）：19mg/h。

術(shù)后慢性疼痛的防治策略及證據(jù)

美國波士頓疼痛管理與麻醉科靳平教授——

正常的疼痛是對身體的一種生理性保護(hù)。急性疼痛是一種癥狀，能提醒我們及時去醫(yī)院看病，但慢性疼痛就喪失了對身體的保護(hù)作用，影響人的情緒、認(rèn)知、記憶和整體的社會功能，需要按疾病來給予治療。2000年世界衛(wèi)生組織提出“慢性疼痛是一類疾病”。慢性疼痛患者往往具有焦慮、煩躁等多種問題。正常的疼痛是如何形成的？在人的機(jī)體周圍有特異的神經(jīng)纖維可以感覺機(jī)械、溫度、化學(xué)、炎癥等各種不同刺激，感覺纖維將疼痛轉(zhuǎn)化為神經(jīng)信號，傳導(dǎo)到脊髓背角，經(jīng)過中間神經(jīng)元信號的轉(zhuǎn)送調(diào)控，傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

人體有疼痛開關(guān)嗎？在生理性痛傳遞通道與調(diào)控治療通路中，感覺皮質(zhì)是燈泡，脊髓背角是配電盤，外周傷害性感受器是開關(guān)。疼痛信號不只是投射到大腦的感覺皮質(zhì)，還投射到很多影響人的情緒、認(rèn)知等功能區(qū)。當(dāng)疼痛信號消失，疼痛的感覺也會消失。當(dāng)組織受到嚴(yán)重的傷害時，就會有很多炎癥介質(zhì)的釋放，在組織修復(fù)過程中很多免疫因子也會參與。神經(jīng)生長因子作用在很多周圍神經(jīng)纖維的細(xì)胞膜上，通過各種不同細(xì)胞內(nèi)的信號，最終調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞纖維細(xì)胞表面的興奮性。這是周圍神經(jīng)的敏化過程。脊髓也有很多持續(xù)周圍神經(jīng)的刺激造成周圍神經(jīng)的變化，疼痛信號傳遞的突觸傳遞的強度增強，不太明顯的疼痛通路也被吸收進(jìn)來。由于長期的刺激，在脊髓上發(fā)現(xiàn)很多中間神經(jīng)元功能喪失和數(shù)量減少。因為這種多為抑制性的中間神經(jīng)元減少后，就會造成持續(xù)的疼痛，這就是中樞神經(jīng)敏化過程。

在慢性神經(jīng)元中，不同的大腦區(qū)域參與疼痛的比例會發(fā)生變化?？偟膩碚f，臨床上我們可以看到疼痛反應(yīng)閾值向左移動后，正常情況下并不強烈的疼痛信號增強了，不應(yīng)造成疼痛的信號產(chǎn)生了痛覺感受。疼痛曲線向左的遷移且可以調(diào)節(jié)，已在動物試驗中被反復(fù)證實，但臨床的情況較為復(fù)雜，很多慢性疼痛患者大都有情緒、社會、經(jīng)濟(jì)、藥物依賴性等各種問題。頭痛、腰痛等發(fā)生發(fā)展都是非常緩慢的過程，我們并不知道疼痛在何時已經(jīng)變成了慢性疾病，這給臨床研究造成很大的困難。

最近5年來，手術(shù)后的慢性疼痛正在引起更多重視。大部分患者在術(shù)后有一個急性疼痛期，持續(xù)幾天或幾周取決于不同的手術(shù)。有一部分患者就會發(fā)生術(shù)后持續(xù)疼痛，發(fā)生率＜50%。流行病學(xué)研究顯示，容易發(fā)生慢性術(shù)后疼痛的情況有：手術(shù)創(chuàng)傷越大的患者；在其他身體部位有慢性疼痛的患者；有抑郁癥、容易產(chǎn)生恐慌情緒的患者；術(shù)后急性期疼痛程度高的患者；創(chuàng)傷大的手術(shù)后，發(fā)生慢性術(shù)后痛的幾率更高，如截肢、乳腺切除、冠脈“搭橋”術(shù)等開胸手術(shù)和一些心臟病手術(shù)后，慢性疼痛風(fēng)險達(dá)到30% ～ 40%。器官置換手術(shù)發(fā)生慢性疼痛的幾率相對少。

一項研究觀察術(shù)后一周的兩組患者，一組患者術(shù)后急性疼痛不太明顯，而另一組則疼痛明顯。隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛較為明顯的一組患者經(jīng)常會發(fā)生疼痛問題，而另一組無任何疼痛癥狀。提示術(shù)后急性期疼痛越明顯的患者，越容易出現(xiàn)持續(xù)的疼痛。另一項研究顯示，手術(shù)區(qū)域敏化明顯的患者，更容易出現(xiàn)疼痛癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸術(shù)后敏化區(qū)域越大的患者，6個月后容易出現(xiàn)疼痛癥狀。還有階段性研究結(jié)果指出，遺傳基因突變也會影響患者慢性疼痛發(fā)病的可能性?？傊?，患者自身因素、手術(shù)因素決定哪些人群很可能發(fā)生慢性疼痛問題。在動物實驗中，慢性疼痛尤其是神經(jīng)性疼痛是由疼痛中樞興奮性的變化、疼痛閾值的降低所導(dǎo)致。

20世紀(jì)90年代起，有研究者提出，如果能防止疼痛反應(yīng)閾值向左的移動，是否可以預(yù)防慢性疼痛的發(fā)生？美國外科醫(yī)生克里勒（George W. Crile）在 19世紀(jì)就提出了阻斷一切有害的刺激的“anociassociation”理論。在20世紀(jì)，一些外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生在此理論基礎(chǔ)上提出超前鎮(zhèn)痛的理念，認(rèn)為防止傷害性沖動到達(dá)神經(jīng)中樞可以預(yù)防疼痛的發(fā)生，這種治療措施優(yōu)于在疼痛發(fā)生之后再治療疼痛。到21世紀(jì)，這一理論發(fā)展成預(yù)防性鎮(zhèn)痛，與常規(guī)鎮(zhèn)痛相比唯一的區(qū)別是強調(diào)時間提前，在手術(shù)傷害前提供鎮(zhèn)痛方式，減少手術(shù)誘發(fā)的內(nèi)向傷害感受信號傳遞引起的生理反應(yīng)，避免慢性疼痛的發(fā)生。