四十年鑄就針刀醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)
——中日友好醫(yī)院針灸科主任李石良談小針刀的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 趙 海

四十年鑄就針刀醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)
——中日友好醫(yī)院針灸科主任李石良談小針刀的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 趙 海

針刀發(fā)展的四十年，篳路藍(lán)縷，披荊斬棘。獻(xiàn)身針刀事業(yè)的四十年里，全體針刀人共同努力，將之發(fā)展為針刀醫(yī)學(xué)，并逐漸走出亞洲，開(kāi)啟了全球傳播的步伐。近日，2016年中國(guó)疼痛診療康復(fù)產(chǎn)學(xué)研論壇暨第十屆全國(guó)臨床疼痛學(xué)術(shù)會(huì)議上，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)實(shí)驗(yàn)針灸分會(huì)理事、中日友好醫(yī)院針灸科主任李石良教授介紹了針刀技術(shù)的臨床價(jià)值及存在的問(wèn)題。他首先回顧了針刀療法的誕生、簡(jiǎn)要發(fā)展歷程及現(xiàn)狀。

“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的原創(chuàng)新療法

針刀療法是我國(guó)原創(chuàng)的新興醫(yī)療方法，1976年春，北京中醫(yī)藥大學(xué)針刀醫(yī)學(xué)中心主任、針刀醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人朱漢章教授，當(dāng)時(shí)還是江蘇沐陽(yáng)縣一名中醫(yī)骨傷科醫(yī)生，在幾經(jīng)琢磨與實(shí)踐的基礎(chǔ)上，使用一支普通的9號(hào)注射器針頭，為一名外傷所致手指屈伸障礙的農(nóng)村老漢進(jìn)行軟組織松解后獲得成功，解決了困擾許久的關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)粘連問(wèn)題，并由此受到啟發(fā)，設(shè)計(jì)出了一個(gè)新的治療器具——小針刀，經(jīng)過(guò)逐漸積累總結(jié)，發(fā)明了“小針刀療法”。1978年，江蘇省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)將小針刀療法列為重點(diǎn)課題，進(jìn)行嚴(yán)格的實(shí)證檢驗(yàn)。1984年在江蘇省衛(wèi)生廳組織專家對(duì)小針刀療法進(jìn)行鑒定，肯定了這一創(chuàng)新性的治療方法的療效。

新技術(shù)的出現(xiàn)，如星星之火，以燎原之勢(shì)，迅速的在全國(guó)和世界推廣開(kāi)來(lái)。1987年6月，朱漢章教授開(kāi)始在南京開(kāi)辦小針刀療法學(xué)習(xí)班，將這一新方法向全國(guó)推廣。1990年中國(guó)小針刀療法研究會(huì)（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)的前身）在深圳成立，朱漢章任理事長(zhǎng)。1992年，針刀療法的第一本專著《小針刀療法》由中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，影響深遠(yuǎn)。1992年3月，在西安醫(yī)科大學(xué)召開(kāi)中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)小針刀療法專業(yè)委員會(huì)理事擴(kuò)大會(huì)議，決定將小針刀療法改稱為“針刀醫(yī)學(xué)”。

2004年，教育部組織召開(kāi)針刀醫(yī)學(xué)原創(chuàng)性及其推廣應(yīng)用的研究鑒定會(huì)，邀請(qǐng)包括4位中西醫(yī)院士在內(nèi)的著名醫(yī)學(xué)專家與會(huì)。會(huì)議得出的結(jié)論是，針刀醫(yī)學(xué)在理論、技術(shù)和器械等方面具有原創(chuàng)性，特別是在診療技術(shù)方面達(dá)到了國(guó)際領(lǐng)先水平，值得推廣應(yīng)用。同年，朱漢章調(diào)入北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，并被聘為教授。2005年全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材針刀醫(yī)學(xué)系列教材（5本）出版，成為全國(guó)高等中醫(yī)院校針刀醫(yī)學(xué)專業(yè)的統(tǒng)一教材。同年，第一個(gè)針刀醫(yī)學(xué)重大課題——“針刀松解法的臨床研究”中標(biāo)973課題。2014年5月，針刀醫(yī)學(xué)臨床解剖學(xué)著作《針刀應(yīng)用解剖與臨床》出版。

從2014年統(tǒng)計(jì)的全國(guó)針刀醫(yī)療現(xiàn)狀（據(jù)北京智研科信咨詢有限公司——2014年至2018年中國(guó)小針刀行業(yè)深度調(diào)研及投資戰(zhàn)略咨詢報(bào)告）來(lái)看，全國(guó)臨床應(yīng)用針刀療法的各科醫(yī)師約10萬(wàn)人；針刀?？漆t(yī)院369所；針刀門診部2166家；每天接受針刀治療的住院患者14 064人，門診患者360 723人。北京、湖北、貴陽(yáng)三所中醫(yī)藥大學(xué)開(kāi)設(shè)了針灸專業(yè)針刀醫(yī)學(xué)方向本科及研究生教育，北京中醫(yī)藥大學(xué)還招收針刀專業(yè)博士研究生及博士后研究人員，但目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)師學(xué)習(xí)針刀技術(shù)還是通過(guò)各種培訓(xùn)班。經(jīng)過(guò)40年的發(fā)展，針刀技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為國(guó)際知名的新型醫(yī)療技術(shù)，為國(guó)內(nèi)外眾多患者解決了病痛。

□李石良：針刀療法診療程序的規(guī)范有待完善

從我國(guó)針刀研究的科研現(xiàn)狀看，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)、中日友好醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)、海軍總醫(yī)院等單位均發(fā)表了一些有關(guān)針刀的基礎(chǔ)研究論文，內(nèi)容主要涉及針刀對(duì)筋膜、韌帶、肌肉、軟骨等組織結(jié)構(gòu)的影響，取得了一些初步結(jié)果，但總體來(lái)說(shuō)，針刀的基礎(chǔ)研究仍然十分薄弱。

李石良教授介紹，針刀的作用特點(diǎn)在于它是一種微侵襲治療，特點(diǎn)之一是切割軟組織，深入軟組織內(nèi)進(jìn)行微切割，創(chuàng)傷微小，機(jī)體完全能夠修復(fù)（連續(xù)3～4下的切割不留瘢痕），0.8mm的針刀可能是世界上最小的手術(shù)刀。通過(guò)我們的試驗(yàn)研究中形態(tài)學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)，針刀不但不會(huì)形成新的瘢痕，還會(huì)誘導(dǎo)已形成的瘢痕向正常組織轉(zhuǎn)化，相關(guān)基礎(chǔ)研究我們正在跟進(jìn)。二是刺激神經(jīng)鞘膜，以超限抑制效應(yīng)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。

針刀作用的靶組織是體表軟組織，深淺筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)囊等。針刀治療成功的關(guān)鍵，首先是適應(yīng)證選擇適當(dāng)，以體表軟組織病變作為主要病理變化的疾?。òi腰椎病，主要指椎管外軟組織病變）；其次是病情分析準(zhǔn)確，哪些軟組織是病變組織？如何確定？以壓痛反應(yīng)為主，結(jié)合影像學(xué)檢查確定診斷；第三是熟悉解剖結(jié)構(gòu)，保證能夠采取適當(dāng)?shù)娜肼罚饶鼙荛_(kāi)神經(jīng)血管，又能準(zhǔn)確到達(dá)靶點(diǎn)；第四是熟悉影響軟組織疾病康復(fù)的關(guān)鍵因素，比如，網(wǎng)球肘、跟痛癥注意局部免受刺激，腰椎間盤突出癥需要限制活動(dòng)，給予以充分的休息，頸椎病、頸源性頭痛（CEH）則要注意坐姿、睡姿和使用電腦的姿勢(shì)。

李石良教授提出自己總結(jié)的約40余種針刀療法的優(yōu)勢(shì)病種（絕對(duì)適應(yīng)證），即以針刀療法為首選治療方式。包括頭面部的顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病、鼻炎。頸肩部的頸椎?。i型、神經(jīng)根型）、頸源性頭痛（皮神經(jīng)卡壓型）、肩周炎、肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征；肘腕手部的肱骨內(nèi)上髁炎、肱骨外上髁炎、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（已形成扳機(jī)現(xiàn)象或形成屈曲/伸直畸形者）、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、腱鞘囊腫、輕癥腕管綜合征（未出現(xiàn)大魚(yú)際肌萎縮及/或肌力下降者）、腕背韌帶（伸肌支持帶）損傷；背腰部的肩胛提肌損傷、菱形肌損傷、上后鋸肌損傷、前鋸肌損傷、臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、第三腰椎橫突綜合征、棘上韌帶損傷、棘間韌帶損傷、髂腰韌帶損傷、腰背筋膜損傷、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位；臀髖部的梨狀肌綜合征、坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎、股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征、臀大肌損傷、臀中肌損傷；下肢及足踝部的股四頭肌損傷、股二頭肌損傷、髕韌帶損傷、髕下脂肪墊損傷、脛側(cè)副韌帶損傷、腓側(cè)副韌帶損傷、髂脛束損傷、踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷（急性或陳舊性）、跖管綜合征、跟痛癥（含跖腱膜炎、跟骨滑囊炎、跟下脂肪墊損傷、跟腱周圍炎）、足底屈趾肌腱腱鞘炎、雞眼。

以顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病為例，2010年李石良教授設(shè)計(jì)了針刀術(shù)式，完成了約30例，獲得了完全緩解。

針刀療法探索中的病種包括頭面部的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣；頸肩部的頸椎病（脊髓型、交感神經(jīng)型、椎動(dòng)脈型）、頸源性頭痛（根袖水腫型、盤源性）、痙攣性斜頸、頸性眩暈、頸性耳鳴、凍結(jié)肩（要結(jié)合關(guān)節(jié)囊內(nèi)治療）；肘腕手的肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、指關(guān)節(jié)變形（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、重癥腕管綜合征，哮喘、慢性支氣管炎、消化性潰瘍、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、肥胖癥等內(nèi)科疾病，痛經(jīng)、慢性盆腔炎、不孕不癥等婦科疾病，以及帶狀皰疹、瘢痕疙瘩、腋臭等。

針刀療法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的病種，則包括屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（尤其是幼兒）、腱鞘囊腫（尤其是位于手指曲側(cè)的豆粒狀囊腫）、前鋸肌損傷、上后鋸肌損傷、肩胛提肌損傷、肩胛上神經(jīng)卡壓癥。

對(duì)于腰椎間盤突出癥，針刀是否亦有所作為？李石良教授介紹了對(duì)癥選擇的三無(wú)原則：磁共振檢查顯示，無(wú)巨大突出物、無(wú)顯著椎管狹窄（尤其是骨性狹窄）、無(wú)鍵盤肉芽腫形成。針刀治療可能適用于80%～90%的腰椎間盤突出癥患者。病例：L4椎體略前移，多個(gè)椎體緣骨質(zhì)增生、變尖。T12、L1椎體輕度楔形變，多個(gè)椎間盤信號(hào)減低，L3/4、L4/5及L5/S1椎間盤，超出相應(yīng)椎體緣。相應(yīng)層面硬膜囊受壓，椎管未見(jiàn)狹窄，終絲、馬尾未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后6天內(nèi)腰痛顯著減輕，僅有腰部不適感，下肢癥狀未出現(xiàn)，第7天開(kāi)始下肢不適感有輕度反復(fù)，但直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)仍維持術(shù)后效果。

他同時(shí)也提到，在針刀適應(yīng)證的選擇與療效標(biāo)準(zhǔn)方面，國(guó)內(nèi)尚缺乏指南和規(guī)范；盲目診療、無(wú)所不能、自設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、自說(shuō)自話的情況并不少見(jiàn)；治療環(huán)境的設(shè)置與急救設(shè)施等配備不到位，如空氣消毒機(jī)、供氧設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救車的配備不全。

針刀療法診療程序的規(guī)范也有待完善，從術(shù)前病史采集、知情同意書(shū)、手術(shù)記錄到術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)都需要程序化管理。中日友好醫(yī)院針灸科對(duì)針刀閉合性手術(shù)已設(shè)立了知情同意書(shū)、手術(shù)記錄，2015年10月還設(shè)立了診療指南和操作規(guī)范。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)針刀療法的監(jiān)管缺失埋下了較多隱患：誰(shuí)都可以做針刀手術(shù)，水平參差不齊，醫(yī)療事故頻出；什么都能治療，而事實(shí)上什么都治不了，損害行業(yè)聲譽(yù)；按部位收費(fèi)不合規(guī)范，醫(yī)師應(yīng)自律，不可逐利忘德。

針刀治療腰椎間盤突出癥的理論依據(jù)

自1934年Mixter和Barr提出腰椎間盤突出癥以來(lái)，人類對(duì)該病的研究已有80多年，取得了大量的研究資料，無(wú)論是在基礎(chǔ)還是臨床研究方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都認(rèn)為椎間盤病變是該病最重要的環(huán)節(jié)，是該病一系列病理變化的開(kāi)始，因此，治療的關(guān)鍵也在于針對(duì)椎間盤、椎管等腰椎結(jié)構(gòu)的改變，手術(shù)治療則是最重要的手段，無(wú)論是開(kāi)放式手術(shù)，還是近年來(lái)興起的各種微創(chuàng)手術(shù)，包括激光氣化術(shù)、膠原酶溶解術(shù)、射頻消融術(shù)、低溫等離子消融術(shù)、體溫電磁波消融術(shù)等，目的都是改變椎間盤結(jié)構(gòu)以減輕神經(jīng)壓迫。

針刀技術(shù)誕生以來(lái)，眾多從業(yè)醫(yī)師也對(duì)腰椎間盤突出癥進(jìn)行了大量的研究，從不同角度提出了對(duì)椎間盤突出癥病因病理的認(rèn)識(shí)，并在針刀治療理念的指導(dǎo)下取得了確定的臨床療效。這些認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)觀點(diǎn)形成了互相補(bǔ)充，對(duì)于豐富腰椎間盤突出癥的理論與治療手段是十分有益的。

從腰椎間盤突出癥患者腰腿痛癥狀與間盤機(jī)制的關(guān)系看，腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)腰腿痛的原因可能是多方面的，間盤機(jī)制當(dāng)然不可忽視，但腰神經(jīng)根、腰神經(jīng)后支、臀上皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)痛及其分支受到機(jī)械壓迫、刺激也是十分重要的原因。

側(cè)隱窩處腰神經(jīng)根的卡壓

側(cè)隱窩上部除內(nèi)側(cè)面外，其余三面均為骨性結(jié)構(gòu)，可因骨質(zhì)增生或骨折等造成狹窄，而側(cè)隱窩下部由下位椎間盤后外側(cè)緣、上下關(guān)節(jié)突前緣（黃韌帶）和硬脊膜圍成。椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是脊柱腰段活動(dòng)的樞紐；椎間盤突出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷、增生，黃韌帶增厚等是臨床上最常見(jiàn)的病理改變，因此側(cè)隱窩下部是最容易出現(xiàn)狹窄的部位。側(cè)隱窩是椎管最狹窄的部分，為脊神經(jīng)根的通道，其矢徑越小，橫徑越大，表示側(cè)隱窩越窄越深，就易出現(xiàn)側(cè)隱窩狹窄。

黃韌帶肥厚易引起腰腿痛為主的一系列臨床變化，針刀臨床尤其重視黃韌帶肥厚的臨床意義，因?yàn)檫@是針刀治療可以有所作為的區(qū)域。黃韌帶張于上下相鄰的椎弓板之間，由彈力纖維構(gòu)成，具有限制脊柱過(guò)度的前屈，同時(shí)也有維持身體直立姿勢(shì)的作用。在某些因素的作用下，黃韌帶可以發(fā)生肥厚，從而擠壓從此處穿行的神經(jīng)根。這些因素包括椎間盤突出、椎體移位、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊損傷、持續(xù)存在的被動(dòng)體位（如彎腰勞作，尤其是彎腰負(fù)重）等。

腰神經(jīng)后支的卡壓

由于腰神經(jīng)穿行在椎間孔、橫突間韌帶內(nèi)側(cè)緣骨纖維孔、腰椎乳突-副突骨纖維管、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、棘上韌帶、棘間韌帶等多處組織中，因此上述一系列病理變化的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能影響到神經(jīng)組織，從而產(chǎn)生腰腿痛和腰椎旁壓痛等臨床癥狀。在上述損傷發(fā)生時(shí)，不可避免地伴隨著局部慢性無(wú)菌性炎癥的出現(xiàn)，炎癥因子的刺激也是產(chǎn)生腰腿痛的主要原因之一，而軟組織高張力狀態(tài)的存在，對(duì)于慢性無(wú)菌性炎癥的消除無(wú)疑是不利的。

腰神經(jīng)根、腰神經(jīng)后支、臀上皮神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)及其分支的卡壓是腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)腰腿痛的常見(jiàn)原因，這些都是針刀治療的目標(biāo)?；谶@一認(rèn)識(shí)，針刀治療椎間盤突出癥的目的，應(yīng)該是針對(duì)腰椎周圍及其他易卡部位軟組織的松解，從而減低其張力。軟組織高張力狀態(tài)的解除，一方面可以直接消除由此產(chǎn)生的對(duì)神經(jīng)刺激所造成的腰腿痛癥狀，同時(shí)，也有利于慢性無(wú)菌性炎癥的消除，因此對(duì)于治療腰椎間盤突出癥是一個(gè)十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

針刀技術(shù)的臨床價(jià)值可以用3句話表達(dá)，一是部分疾病治療手段的首選，二是治療軟組織疾病不可或缺的臨床手段，三是介于藥物治療和手術(shù)治療之間的重要選擇。目前針刀治療領(lǐng)域主要存在人才培養(yǎng)混亂，基礎(chǔ)研究薄弱，行業(yè)規(guī)范缺失，行業(yè)監(jiān)管不力等問(wèn)題，需要全行業(yè)共同努力予以解決。

專家小傳

李石良，主任醫(yī)師，教授，現(xiàn)任中日友好醫(yī)院針灸科主任。兼任北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)理事，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)針刀分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事兼針灸技術(shù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)實(shí)驗(yàn)針灸分會(huì)常委，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T,中日友好醫(yī)院中央保健專家，《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》編委等學(xué)術(shù)職務(wù)。

李石良教授早年于河北中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系本科畢業(yè)；碩士及博士研究生畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸專業(yè)，先后獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士、碩士及博士學(xué)位。1993年9月至今就職于中日友好醫(yī)院針灸科，先后任主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。2003年12月起任科主任。

擅長(zhǎng)開(kāi)展針刀閉合性手術(shù)、蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)等醫(yī)療技術(shù)，專長(zhǎng)于脊柱相關(guān)疾病、慢性軟組織疾病與疼痛的診斷與治療。