急性腦梗死的規(guī)范化治療

張艷玲

吉林省梅河口市中醫(yī)院內(nèi)科，吉林梅河口　135000

急性腦梗死的規(guī)范化治療

張艷玲

吉林省梅河口市中醫(yī)院內(nèi)科，吉林梅河口135000

急性腦梗死，又可以稱為急性缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血流障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。急性腦梗死是腦卒中最常見的類型，約占全部腦卒中的60%～80%，急性期一般是指發(fā)病2周內(nèi)。急性腦梗死的處理強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、期康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。

急性腦梗死；診斷；規(guī)范化；治療

正確的評估和診斷是治療的關(guān)鍵。（1）我們臨床常用的量表有：中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表 （1995），美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NISS）［1］。（2）腦梗死的診斷根據(jù)：①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等）少數(shù)為全面功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)時間不限 （當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血病灶時）或持續(xù)24 h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。（3）不同類型腦梗死的診斷：①血栓形成性腦梗死：發(fā)病年齡較高；多有動脈硬化及高血壓；發(fā)病前可有TIA；安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；進(jìn)展性卒中癥狀多在數(shù)小時或2～5 d內(nèi)逐漸加重；多數(shù)腦梗死病人意識清楚，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；CT檢查早期多不顯影，大面積腦梗死多在6 h后開始顯影，24 h后達(dá)高峰。②栓塞性腦梗死：突然起病、癥狀迅速達(dá)到高峰；病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史；心電圖表明有房顫；頸動脈和主動脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊 ；TCD栓子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量栓子存在。③腔隙性腦梗死：多發(fā)生于40～60歲及以上的中老年人，常伴有高血壓；急性發(fā)病，20%以下表現(xiàn)TIA樣起病，多數(shù)在白天活動中發(fā)病；臨床表現(xiàn)多樣、癥狀較輕、體征單一，無頭痛、顱內(nèi)高壓和意識障礙等。常見的臨床腔隙綜合癥有純運(yùn)動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙綜合征、感覺運(yùn)動性卒中。④分水嶺區(qū)腦梗死：病史中有全身血壓下降的佐證；有坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r起病；病史中有反復(fù)一過性黑朦；頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄；影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)分水嶺腦梗死的表現(xiàn)。

1　治療

1.1一般治療

（1）吸氧和支持通氣：無低氧血癥者不須給氧治療。意識障礙和腦干梗死患者，因口咽部運(yùn)動障礙和保護(hù)性咳嗽反射消失，更易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，氣管內(nèi)插管、輔助通氣有助于治療。

（2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理：腦梗死病人入院后應(yīng)在24 h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，很多病人伴有心電圖異常，根據(jù)病情，可給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)≥24 h，以便能發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免應(yīng)用藥物增加心臟負(fù)擔(dān)。

（3）體溫控制：有些腦梗死病人合并有體溫升高，我們應(yīng)積極尋找發(fā)熱原因，如果為中樞熱可給予冰帽、冰毯物理降溫，如果因感染導(dǎo)致的發(fā)熱應(yīng)給與抗生素治療；體溫＞38°C的患者應(yīng)給與退熱措施。

（4）血壓控制：急性期血壓升高是對顱壓升高的一種代償反應(yīng)，多數(shù)患者24 h內(nèi)自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24～72 h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物選擇問題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。除非出現(xiàn)：①收縮壓＞220 mmHg，或舒張壓＞120 mmHg，及平均動脈壓＞130 mmHg；②合并梗死后出血；③合并高血壓腦??；④合并心功能不全；⑤合并腎功能衰竭；⑥需要溶栓治療，如收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞110 mmHg。降壓治療會降低腦缺血區(qū)的腦灌注，擴(kuò)大腦梗死的面積。即使降壓也需慎重，使血壓控制160/90～180/110 mmHg為宜［3］，盡量不用舌下含服心痛定和肌注利血平等降壓藥，以免降壓過速加重腦缺血。腦分水嶺區(qū)腦梗死，主要由低血壓及血容量不足所致，應(yīng)注意及時輸液，避免過度脫水。防止卒中復(fù)發(fā)，但是降壓治療會降低腦缺血區(qū)的腦灌注，進(jìn)一步擴(kuò)大腦梗死的面積。

（5）控制血糖：40%的卒中患者存在高血糖，對預(yù)后不利。如何控制卒中后高血糖無最后結(jié)論。因低血糖可引起腦水腫而導(dǎo)致缺血性腦損傷，對預(yù)后不利，故發(fā)現(xiàn)昏迷患者應(yīng)立即檢測血糖。推薦意見：血糖≥10 mmol/L時可給予胰島素治療。血糖控制在4.4～10.0 mmol/L。血糖低于3.9 mmol/L時，可口服或注射液10%～25%葡萄糖治療。使血糖達(dá)到正常值，腦梗死患者不需常規(guī)靜點(diǎn)葡萄糖注射液［4］。

（6）營養(yǎng)支持：卒中后由于吞咽困難、昏迷、抑郁進(jìn)食少等原因可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)較慢。卒中后加強(qiáng)護(hù)理，防止嗆咳，注意液體及營養(yǎng)評估，必要時給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持［5］。不能進(jìn)食者盡早鼻飼，長時間不能進(jìn)食者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。

1.2溶栓治療

溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，靜脈溶栓方便簡單，是血管再通的首選方法，重組組織型纖溶酶激活劑（r-tPA）和尿激酶是中國目前使用的主要的溶栓藥，溶栓的時間窗為4.5 h或6 h內(nèi)。靜脈溶栓藥包括r-tPA和尿激酶［6］。

①rtPA溶栓適應(yīng)征：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀，癥狀出現(xiàn)＜3～4.5 h，年齡≥18歲，患者或家屬簽署知情同意書。②治療過程：無禁忌癥可于入院30 min內(nèi)給予rtPA溶栓治療。方法：rtPA0.9 g/kg（最大劑量90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)給予靜脈推注，其余持續(xù)靜脈滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。沒有條件使用rtPA的患者，且在發(fā)病6 h內(nèi)可考慮給予尿激酶溶栓。③尿激酶溶栓適應(yīng)癥：有腦出血神經(jīng)功能缺損癥狀，癥狀出現(xiàn)＜6 h，年齡18～80歲，意識清楚或嗜睡，腦CT無明顯早期梗死低密度改變，患者或家屬簽署知情同意書。④治療過程：無禁忌癥可盡快給予尿激酶100～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 mL，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間及用藥24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。治療后24 h內(nèi)不得使用抗凝藥、阿司匹林或蛇毒制劑，24 h后CT顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。監(jiān)測項目：①治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）；②治療期間監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能；③發(fā)病后24 h復(fù)查CT。并發(fā)癥的處理：①腦出血或全身出血：停用UK，即刻復(fù)查CT，查血小板及凝血象，可輸凍血漿、新鮮凍血漿；②如果溶栓未成功或血管再閉塞處理：在排除腦出血的前提下，可給予低分子肝素0.3～0.4 mL，2次/d，7～10 d；③降顱壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗感染。

1.3抗血小板聚集藥物治療

不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d口服，急性至少口服21 d，大面積腦梗死除外［7］。不能耐受阿司匹林者可考慮單獨(dú)服用氯吡格雷［8］。

1.4抗凝治療

急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50年，一直存在爭議。對于有房顫的患者亦不推薦24 h內(nèi)給予抗凝。

1.5降纖治療

對有高纖維蛋白血癥的患者可給予降纖治療。可供選擇的藥物有降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶等，用藥前后監(jiān)測FIB。

1.6腦細(xì)胞修復(fù)治療

理論上針對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對缺血缺氧的耐受性。療效與安全性有待于進(jìn)一步證實。目前常用的有依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿等。

1.7脫水降顱壓

大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)高壓時，頭抬高20～45°，可使用20%甘露醇125～250 mL，快速靜脈滴注，1次/ 6～8 h；速尿20～40 mg，靜脈注射，1次/6～8 h；或交替使用，可減少甘露醇所致腎損害。甘油果糖脫水作用弱，250 mL靜脈滴注，1次/6～8 h，可單獨(dú)或與甘露醇、速尿交替使用，適用于腎功能不全伴顱內(nèi)高壓者。

1.8中藥、針灸、康復(fù)治療［10］

中成藥在我國廣泛用于治療缺血性卒中，活血化瘀，改善微循環(huán)，減輕腦梗死癥狀，促進(jìn)康復(fù)。病情穩(wěn)定后，可給予針灸治療，并對病人進(jìn)行體能和技能的訓(xùn)練，改善預(yù)后，降低致殘率，提高日常生活能力，回歸家庭，回歸社會。

1.9并發(fā)癥及防治措施

對于有意識障礙的腦梗死患者，應(yīng)給予按時翻身、拍背、被動活動肢體、抬高床頭，吞咽困難者應(yīng)給予鼻飼，掌握鼻飼營養(yǎng)的量及方法，以預(yù)防食物返流引起肺部感染，患者長期臥床，防止出現(xiàn)肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。尿失禁或右留置導(dǎo)尿的患者，易出現(xiàn)泌尿系感染、應(yīng)根據(jù)尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，合理使用抗生素，避免菌群失調(diào)和真菌感染。腦血管病患者，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)急性上消化道出現(xiàn)，嚴(yán)重者可有生命危險。防止出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍可與預(yù)防性給予泮托拉唑或西咪替丁靜點(diǎn)。

2　總結(jié)

近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，指南的不斷更新，盡管有許多層出不窮的治療腦梗死的藥物和血管介入及溶栓等治療，但腦梗死患者病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高，治療仍是一個難題，因此對于腦梗死患者，主要于二級預(yù)防，對已確定的腦卒中危險因素及早給予干預(yù)治療。盡量減少腦梗死的發(fā)生?？寡“寰奂幬镉锌隙ǖ念A(yù)防作用。

［1］饒明俐.中國腦血管病防治指南［J］.北京：人民出版社，2007.

［2］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病組.各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，2016，49（3）：164-181.

［3］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

［4］Torbey MT，Bosel J，Rhoney DH，et al.Eveidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction：a stement for health care professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-intensive Care and Emergency Medicine［J］.Neurocrit Care，2015，22（1）：146-164.

［5］Dennis MS，Lewis sc，Warlow c.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients（FOOD）：a multicentre randomized controlled trial［J］. Lancet，2005，365（9461）：764-772.

［6］國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死（6 h以內(nèi)）靜脈溶栓治療［J］.中國急性缺血性腦卒中診治指南，2014.

［7］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組，急性缺血性腦血卒中介入診療指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入指南2014［J］.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，2015，48（5）.

［8］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：258-273.

［9］Bereczki D，Liu M，do Prado Prado GF，et al.Mannitol for acute stroke［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，7（3）：CD001153.

［10］中華物理學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（1）：1-6.

The Standard Treatment of Acute Cerebral Infarction

ZHANG Yan-ling
The Hospital of Traditional Chinese Medicine，Department of Internal Medicine，Meihekou，Jilin Proivnce，135000 China

Cerebral infarction Diagnose as know as acuteischemic stroke.Refers to the brain blood suplly obstacles caused by various reasons，Hypoxic brain tissueischemia necrosis.Acorresponding neural function defect of clinical syndrome.Cerebral infarction is acommon type of CVD，Accounts for about 70%of the total CVD.Based on the pathogenesis of cerebral infarction and clinical manifestation.Cerebral infarction is usually divided into cerebral thrombosis，cerebral embolism，lacunar cerebral infarction，watershed area of cerebral infarction.

Cerebral infarction；Diagnose；Standard；Treatmen

R743.3

A

2096-1782（2016）10－0166-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.10.166

張艷玲（1969.3-），女，吉林梅河口人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)、循環(huán)、糖尿病。

（2016-07-15）