影響分娩疼痛和分娩鎮(zhèn)痛療效的相關(guān)因素綜述

任曉卉綜述，綦欣竹，張英，審校

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院麻醉科，四川瀘州646000；2內(nèi)江市中區(qū)婦幼保健院；3四川內(nèi)江641000）

影響分娩疼痛和分娩鎮(zhèn)痛療效的相關(guān)因素綜述

任曉卉2綜述，綦欣竹1，張英1，審校

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院麻醉科，四川瀘州646000；2內(nèi)江市中區(qū)婦幼保健院；3四川內(nèi)江641000）

分娩疼痛；分娩鎮(zhèn)痛療效；相關(guān)因素

自然分娩對(duì)于大部分女性來說是一段值得期待的美好經(jīng)歷，但分娩過程中伴隨的疼痛及情緒改變常會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，引起產(chǎn)婦子宮收縮乏力、體力消耗過多、胎兒宮內(nèi)缺氧等，從而使產(chǎn)程延長影響分娩的進(jìn)展及結(jié)局，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、流產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后大出血等不良后果。近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高和產(chǎn)婦對(duì)生育知識(shí)了解，有效降低自然分娩的疼痛，但由于各個(gè)因素影響了疼痛以及鎮(zhèn)痛效果，因此綜合和分析分娩疼痛和分娩鎮(zhèn)痛療效的相關(guān)因素可規(guī)避不良影響，提高順利生產(chǎn)效率。

Hawkins等[1]調(diào)查了不同的初產(chǎn)婦分娩疼痛程度并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示：僅有6%的產(chǎn)婦訴輕度疼痛，44%的產(chǎn)婦訴明顯疼痛VSA評(píng)分在5分以上，而一半以上的產(chǎn)婦感覺分娩疼痛難以忍受、甚至痛不欲生VSA評(píng)分高于8分。這說明分娩疼痛的程度在不同個(gè)體間存在差異。這些差異使麻醉醫(yī)生實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，在用藥種類、劑量、時(shí)間上存在區(qū)別，但這樣的區(qū)別常常只能根據(jù)產(chǎn)婦對(duì)疼痛感覺的表達(dá)和麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而進(jìn)行，沒有準(zhǔn)確的參考依據(jù)。為了更好的進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩麻醉，減少麻醉用藥的副作用，本文結(jié)合國內(nèi)外研究總結(jié)影響分娩疼痛程度及分娩鎮(zhèn)痛療效的因素，現(xiàn)綜述如下。

1 產(chǎn)程與分娩疼痛程度的關(guān)系

分娩時(shí)不同的產(chǎn)程時(shí)段疼痛機(jī)制不同，疼痛的程度不同。大部分產(chǎn)婦疼痛感受最強(qiáng)烈是在第一產(chǎn)程的活躍期，尤其是宮口從3 cm左右開到8 cm時(shí)是整個(gè)分娩過程中產(chǎn)婦感覺最疼痛的時(shí)期。所以在臨床上分娩鎮(zhèn)痛麻醉大多是在這一時(shí)期開始實(shí)施。

1.1 第一產(chǎn)程

第一產(chǎn)程疼痛大多由子宮頸擴(kuò)張、陰道擴(kuò)張、子宮收縮引起。來自子宮、宮頸和陰道上部的內(nèi)臟疼痛在T10-L1水平通過傳入神經(jīng)傳入脊髓使機(jī)體感覺到疼痛，同時(shí)機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)使內(nèi)臟神經(jīng)在L2和L3水平傳入交感神經(jīng)節(jié)使交感神經(jīng)興奮。第一產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間越來越長，強(qiáng)度越來越大，疼痛頻率快。

1.2 第二產(chǎn)程

第二產(chǎn)程疼痛是由胎兒娩出時(shí)刺激陰道中、下部、陰道口及會(huì)陰部的本體痛覺，通過S2-S4脊神經(jīng)根傳導(dǎo)傳入纖維引起。與第一產(chǎn)程相比，產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程感覺到的疼痛程度相對(duì)較小。

2 胎兒因素（大小、胎位）對(duì)分娩疼痛的影響

2.1 胎兒大小

有文獻(xiàn)表明胎兒的大小可能是影響產(chǎn)婦分娩疼痛程度的的因素[2-3]。根據(jù)第二產(chǎn)程分娩疼痛的機(jī)制可以得出在胎兒分娩時(shí)引起疼痛的主要原因是胎兒刺激陰道中、下部、陰道口及會(huì)陰部的本體痛覺傳入纖維。刺激自陰部的神經(jīng)通過S2-S4脊神經(jīng)根傳導(dǎo)引起產(chǎn)婦疼痛感覺。研究表明胎兒體重與自然分娩率相關(guān)，胎兒體重越重使用陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷等發(fā)生率越高[4]。

2.2 胎位

分娩時(shí)除枕前位外其余胎位均為異常。臨床中最常見異常胎位為枕橫位和枕后位，胎位不正常常導(dǎo)致產(chǎn)程延長、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后出血等，增加了產(chǎn)婦分娩時(shí)的痛苦[5]。

3 社會(huì)因素（年齡、文化程度、夫妻關(guān)系）對(duì)分娩疼痛的影響

3.1 夫妻關(guān)系

Shoorab等[6]認(rèn)為在分娩過程中良好的夫妻關(guān)系能使產(chǎn)婦從丈夫身上獲得更多的心理及精神支持，使產(chǎn)婦的分娩信心增加，從而提高產(chǎn)婦分娩時(shí)的痛閾。汪有新等[7]在研究中也發(fā)現(xiàn)夫妻關(guān)系良好的孕婦其潛伏期疼痛程度顯著低于夫妻關(guān)系一般的孕婦。

3.2 年齡

汪有新等[7]還發(fā)現(xiàn)潛伏期產(chǎn)婦疼痛的程度與年齡有關(guān)。隨著產(chǎn)婦年齡的增加焦慮情緒也越明顯，焦慮使她們?cè)诜置溥^程中痛敏感性增加。有研究表明產(chǎn)婦年齡越大剖宮產(chǎn)率就越高[8]。施向陽[9]等在研究中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦年齡越小對(duì)疼痛的耐受越好。

3.3 文化程度

施向陽[9]等人的研究結(jié)果顯示文化程度越高對(duì)分娩疼痛的耐受越好。根據(jù)這些研究和臨床經(jīng)驗(yàn)不難推測(cè)出這樣的結(jié)論：夫妻關(guān)系越好、年齡越?。ㄔ谶m孕齡范圍內(nèi)）、文化程度越高的產(chǎn)婦分娩疼痛的程度越小。

4.心理因素（焦慮、自我效能感）對(duì)分娩疼痛的影響

分娩疼痛使產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等情緒，這些不良情緒使產(chǎn)婦機(jī)體的交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)素、皮質(zhì)醇、內(nèi)啡肽等物質(zhì)增高，這些物質(zhì)的增加又使產(chǎn)婦體內(nèi)外疼痛的敏感性增加，使分娩時(shí)產(chǎn)婦的疼痛閾值下降，從而加劇產(chǎn)婦分娩過程中的痛苦，而疼痛的加劇又影響情緒從而形成惡性循環(huán)導(dǎo)致害怕-緊張-疼痛綜合征[10]。故焦慮等精神心理因素與分娩疼痛程度相關(guān)。

4.1 焦慮

疼痛是同感覺與痛情緒的綜合反應(yīng)而并不僅僅是一種單純的神經(jīng)生理過程，其中焦慮心理則是分娩時(shí)最常見、最突出的情緒反應(yīng)。Colloca等[11]發(fā)現(xiàn)焦慮可以激活膽囊的收縮，而膽囊收縮被激活后又可以促進(jìn)疼痛的傳導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)膽囊收縮拮抗劑可以使焦慮引起的疼痛感覺降低。Pettersson等[12]在對(duì)99位產(chǎn)婦妊娠期情緒進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前抑郁使產(chǎn)婦分娩時(shí)更早的進(jìn)入產(chǎn)房，而在分娩時(shí)有焦慮情緒的產(chǎn)婦比沒有焦慮情緒的產(chǎn)婦疼痛程度更強(qiáng)。故我們推測(cè)焦慮與分娩疼痛程度相關(guān)。

4.2 自我效能

分娩自我效能感是指孕產(chǎn)婦在分娩過程中評(píng)價(jià)自己能否應(yīng)用一些應(yīng)付分娩疼痛的技術(shù)，以減輕疼痛的信念或信心，即孕婦對(duì)自己是否有信心在分娩時(shí)能有效的保持鎮(zhèn)靜、放松、配合導(dǎo)樂進(jìn)行深呼吸等疼痛應(yīng)對(duì)技術(shù)。有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)心理健康狀況不良的產(chǎn)婦分娩疼痛閾會(huì)降低。由此我們推測(cè)出心理準(zhǔn)備和情緒的控制可以影響分娩疼痛的程度。

5 阿片肽對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的調(diào)節(jié)

內(nèi)源性阿片肽（EOP）是哺乳動(dòng)物體內(nèi)的阿片樣活性物質(zhì)，它是一類調(diào)節(jié)神經(jīng)、感覺、運(yùn)動(dòng)、免疫等系統(tǒng)功能的天然神經(jīng)遞質(zhì)，其中對(duì)疼痛感覺的調(diào)節(jié)作用尤為突出。內(nèi)源性阿片肽（EOP）主要包括強(qiáng)啡肽、β-內(nèi)啡肽和腦啡肽。雖然它們作用的部位和體內(nèi)的含量有所不同但它們都具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

5.1 強(qiáng)啡呔

強(qiáng)啡肽主要介導(dǎo)高強(qiáng)度和高頻率刺激的鎮(zhèn)痛,其作用部位主要在脊髓水平。強(qiáng)啡呔調(diào)控的疼痛信息是在脊髓節(jié)段內(nèi)完成的,不依賴于脊髓與其以上腦結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系[15]。李紅等人[16]研究認(rèn)為在妊娠晚期強(qiáng)啡肽對(duì)產(chǎn)婦的疼痛調(diào)節(jié)已經(jīng)開始,但主要發(fā)揮作用是在第二產(chǎn)程,故在分娩第二階段雖然子宮收縮的強(qiáng)度和頻率都加大但產(chǎn)婦疼痛感程度卻降低。這與強(qiáng)啡肽在這一時(shí)期的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

5.2 β-內(nèi)啡肽

β-內(nèi)啡肽是一種具有很強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的內(nèi)源性阿片肽,主要分布在下丘腦和腦垂體，其鎮(zhèn)痛作用部位主要在脊髓以上水平。李紅[16]認(rèn)為第一產(chǎn)程產(chǎn)婦大腦中樞疼痛閾值提高與β-內(nèi)啡肽升高有關(guān),第二產(chǎn)程大腦中樞疼痛閾值的提高和β-內(nèi)啡肽血清水平的繼續(xù)升高有關(guān)。

5.3 腦啡肽

腦啡肽分為甲硫-腦啡肽和亮-腦啡肽。主要介導(dǎo)低頻率刺激的疼痛，鎮(zhèn)痛作用部位在脊髓以上和脊髓兩個(gè)水平。腦啡肽在在孕中期到分娩活躍期這一段時(shí)間里維持在正常水平,一直到分娩時(shí)才開始顯著上升,產(chǎn)后24 h還進(jìn)一步升高。從臨產(chǎn)到胎兒娩出,亮一腦啡肽的鎮(zhèn)痛作用可能比β-內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽要弱,但研究發(fā)現(xiàn)亮啡肽有增強(qiáng)β-內(nèi)啡肽的鎮(zhèn)痛作用[16]。

6 基因?qū)μ弁醇皩?duì)分娩鎮(zhèn)痛藥物療效的影響

疼痛是一種不愉快的感覺和情緒，一般來說，刺激的物理量可以決定疼痛感覺的大小，即刺激量越大疼痛的感覺越強(qiáng)。但是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中發(fā)現(xiàn)，某些個(gè)體對(duì)輕微的傷害刺激表現(xiàn)的非常疼痛，而另外一些個(gè)體在非常強(qiáng)烈的刺激下僅感覺到輕微的疼痛，相同程度的刺激個(gè)體對(duì)疼痛反應(yīng)也有所不同，甚至還有先天感覺不到疼痛的人的。隨著人類對(duì)基因組的不斷研究發(fā)現(xiàn)單核苷酸多態(tài)性(Single nucleotide polymor-phism，SNP)是造成個(gè)體間疼痛差異的基礎(chǔ)。有研究表明OPRM1 A118G基因突變可導(dǎo)致婦科手術(shù)患者耐痛閾降低[17]。Zubieta等[18]則發(fā)現(xiàn)COMTval158met基因多態(tài)性影響了人們對(duì)疼痛的感知,攜帶有突變的COMTval158met基因人疼痛閾值降低對(duì)疼痛的敏感性增高。所以推測(cè)基因的多態(tài)性可能是決定個(gè)體對(duì)疼痛或其他不良刺激反應(yīng)方式和承受能力的基礎(chǔ)。

臨床麻醉中身高、體重、年齡、肝腎功能相同的患者，在使用相同劑量的麻醉藥物后可能出現(xiàn)不同的藥效，即同樣的麻醉藥物對(duì)某些人群非常有效而對(duì)另外人群毫無效果、或著療效差、副作用多等[19]。有研究表明藥物的有效性和副作用主要取決于藥物在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)過程，藥物在體內(nèi)的代謝涉及到各種代謝酶、受體、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等，而藥物受體基因的多態(tài)性會(huì)影響代謝酶的活性或使轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和受體合成異常甚至缺乏，從而影響到藥物在體內(nèi)的正常反應(yīng)。很多文獻(xiàn)中都有報(bào)道不同人對(duì)疼痛藥物敏感的個(gè)體感覺差異主要有基因的多態(tài)性決定。比如U-阿片受體基因A118G的多態(tài)性是影響分娩鎮(zhèn)痛時(shí)用阿片類藥量的原因，攜帶有OPRM1 A118G突變型雜合子的分娩產(chǎn)婦比攜帶OPRM1 A118G純合子的產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛中ED50低[20]。Berno等人[21]研究表明CYP3A4的多態(tài)性是引起舒芬太尼在不同產(chǎn)婦中應(yīng)用時(shí)鎮(zhèn)痛效果明顯差異的主要原因。

7 產(chǎn)前宣教對(duì)分娩鎮(zhèn)痛藥物療效的影響

自然生產(chǎn)中，產(chǎn)程中強(qiáng)烈、持續(xù)的疼痛和產(chǎn)后抑郁癥的產(chǎn)生有關(guān)，因此目前無痛分娩比較盛行，實(shí)則為減輕分娩疼痛，孕婦仍然能感覺不同程度的疼痛。產(chǎn)前宣教指：針對(duì)產(chǎn)婦與家屬講解生理、妊娠、解剖以及分娩等知識(shí)，使產(chǎn)婦學(xué)會(huì)深呼吸等特殊技術(shù)，進(jìn)而轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力，松弛肌肉，緩解恐懼、緊張與不安等心理感受，甚至在接生方面需產(chǎn)婦最信任的醫(yī)生與助產(chǎn)士來完成，提升產(chǎn)婦信心，滿足一定的安全感需求，在醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與幫助中安全度過分娩期[22]。不僅如此，在產(chǎn)前門診檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需遵循健康教育規(guī)定，充分為產(chǎn)婦講解分娩與減輕分娩疼痛的對(duì)應(yīng)知識(shí)，并且使產(chǎn)婦了解如何判斷分娩疼痛，訓(xùn)練產(chǎn)婦學(xué)會(huì)放松與呼吸技巧，有利于改善肌肉的持續(xù)緊張狀態(tài)，增強(qiáng)無痛分娩鎮(zhèn)痛療效[23]。在麻醉科門診與孕婦學(xué)校中，應(yīng)當(dāng)重視麻醉醫(yī)生開展的宣教活動(dòng)。因此，由于無痛分娩的局限性，產(chǎn)前宣教也是影響分娩鎮(zhèn)痛療效的因素之一。

8 心理護(hù)理對(duì)分娩鎮(zhèn)痛藥物療效的影響

在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中心理護(hù)理對(duì)陣痛療效效果存在顯著差異，從10%～20%至70%～80%不等[24]。心理療法優(yōu)勢(shì)是能夠提高產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性，積極自愿參與分娩過程，保持良好的產(chǎn)力，縮短產(chǎn)程。初產(chǎn)婦中絕大部分均會(huì)出現(xiàn)緊張與憂慮不安的心理變化，因?yàn)榉置湓斐傻奶弁词俏阌怪靡傻氖聦?shí)。機(jī)體緊張是體內(nèi)會(huì)分泌一些激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等[25]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中還指出，ACTH等上升會(huì)減少子宮血流量，降低造成胎兒窘迫的機(jī)率[26],并且母體精神緊張會(huì)造成胎兒心血管和酸堿平衡紊亂受到一定影響。充分證實(shí)產(chǎn)婦進(jìn)行心理治療是不可缺少的。分娩鎮(zhèn)痛中，大部分應(yīng)用局部封閉，該原理是因注射在局部會(huì)出現(xiàn)機(jī)械性刺激與壓迫，隔斷部分神經(jīng)傳導(dǎo)，提升體內(nèi)β-內(nèi)啡酞[27],進(jìn)一步引起鎮(zhèn)痛作用，規(guī)避了一些不必要的難產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)，有效控制了藥物鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒和母親的影響。因此，對(duì)孕婦產(chǎn)前心理護(hù)理也是影響分娩鎮(zhèn)痛療效的因素之一。

9 展望

盡管已有較多有關(guān)分娩疼痛的機(jī)制的研究，但是目前影響分娩疼痛程度的相關(guān)因素仍未完全清楚，本文通過查閱相關(guān)資料后闡述了部分可能與分娩疼痛程度和分娩鎮(zhèn)痛療效相關(guān)的因素。這些相關(guān)因素也為婦產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的工作提出了新的思路。麻醉醫(yī)生在幫助產(chǎn)婦減輕疼痛時(shí)，可以通過對(duì)影響產(chǎn)婦分娩疼痛的相關(guān)因素對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全面的評(píng)估，進(jìn)行個(gè)體化分娩鎮(zhèn)痛，從而減少鎮(zhèn)痛麻醉藥物的劑量及副作用等。同時(shí)增加產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的耐受，有助于降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)婦的自然分娩成功率，減少分娩疼痛給母嬰帶來的不良影響，進(jìn)而保障母嬰的平安和健康。

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（2016-03-03收稿）

R246.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.024

任曉卉（1983-），女，主治醫(yī)師。E-mail:183900943@qq.com