行雄激素剝奪治療的前列腺癌患者骨健康管理現(xiàn)狀

周茜　熊偉　王浪　鐘朝暉

410011長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科

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·綜述·

行雄激素剝奪治療的前列腺癌患者骨健康管理現(xiàn)狀

周茜熊偉王浪鐘朝暉

410011長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科

雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy, ADT)是前列腺癌的主要治療方式，骨質(zhì)疏松癥與骨折風(fēng)險的增加作為ADT的主要不良反應(yīng)，已嚴(yán)重威脅到前列腺癌患者的生活質(zhì)量并明顯增加了社會健康成本。但預(yù)防與治療ADT所致的骨不良事件尚未受到臨床實踐的足夠重視。本文就ADT對于前列腺癌患者骨健康的影響，如何監(jiān)測、預(yù)防與治療ADT所致骨質(zhì)疏松癥及降低骨折風(fēng)險，目前全球前列腺癌患者骨健康管理的現(xiàn)狀及其可能造成的原因，如何改進(jìn)的建議等進(jìn)行如下綜述。

一、ADT治療對前列腺癌患者骨健康的影響

前列腺癌是北美男性最為常見的惡性腫瘤，隨著老年人口比例的不斷增加，前列腺癌的發(fā)病率也以每年1%的增長率在不斷升高[1-2]。自2008年起，前列腺癌已超過膀胱癌，成為我國泌尿男生殖系統(tǒng)中發(fā)病率最高的腫瘤[3]。通過手術(shù)或藥物剝奪雄激素的去勢治療，是目前前列腺癌的主要治療方式，大約有超過50%的前列腺癌患者在其疾病的治療過程中，會用到ADT治療[4]。ADT能夠延長中-高危前列腺癌、局部進(jìn)展期前列腺癌及轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的總生存期[4]。由于對前列腺癌的認(rèn)識不斷深入以及早期診斷與治療技術(shù)的進(jìn)步，前列腺癌的病死率已較20多年前明顯下降[5]，目前, 前列腺癌患者的5年生存率可達(dá)98.1%，10年疾病特異性生存率大于90%[6]。隨著前列腺癌患者生存期的延長，長期ADT治療的患者數(shù)量也顯著增多，在ADT能夠明顯降低腫瘤的生長以及疾病特異性癥狀、延長患者生存期的同時，也會導(dǎo)致長期的不良反應(yīng)，其中最具臨床意義，對患者及其家庭帶來顯著影響的不良反應(yīng)之一，即為骨質(zhì)丟失以及由于骨密度(bone mineral density, BMD)減低所致的骨折風(fēng)險增加[7]。ADT治療所帶來的不良反應(yīng)及其對患者總生存與生活質(zhì)量的影響，應(yīng)該受到醫(yī)患雙方的重視。

雄激素在脂肪組織與骨骼中經(jīng)芳香化酶的作用轉(zhuǎn)化為雌激素，骨細(xì)胞上有3種類型的類固醇受體，一種為雄激素受體，另兩種為雌激素受體(ERα與ERβ)[8]。研究認(rèn)為，雄激素對骨細(xì)胞的作用，主要是雄激素在芳香化酶的作用下轉(zhuǎn)化為雌激素，再與骨細(xì)胞上的ER結(jié)合，從而促使與骨基質(zhì)形成有關(guān)的mRNA合成及蛋白質(zhì)的產(chǎn)生[9]。循環(huán)睪酮水平的降低，造成骨質(zhì)重吸收的增加與新骨形成的抑制，即破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨質(zhì)溶解，骨礦物質(zhì)被釋放進(jìn)入血循環(huán)，最終導(dǎo)致BMD逐漸下降及骨折風(fēng)險的明顯增高[8]

40歲以后，男女兩性的骨骼肌總量均逐漸減少，BMD的年丟失率為0.5%～1.0%，研究表明，在50～100歲男性人群中，隨著年齡的遞增，血漿中游離睪酮濃度降低與骨骼總量減少相關(guān)[10]。其他導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的危險因素還包括酗酒、糖尿病、維生素缺乏、長期使用糖皮質(zhì)激素、運(yùn)動減少等[11]。

前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，ADT治療1年后的患者，其BMD減低了約5%～10%[12]。在隨后的ADT治療過程中，BMD仍將以每年2%～4.5%的速率丟失，其丟失的速率明顯高于普通人群每年生理丟失約0.5%～1%的速率[13]。骨質(zhì)疏松癥在美國普通人群中的發(fā)生率約為12%, 在ADT治療4年后，約有50%的患者將會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，治療8年后，骨質(zhì)疏松癥的患者更高達(dá)80%[14]。在兩項基于SEER(surveillance epidemiology end results)數(shù)據(jù)的研究中，一項研究指出，ADT治療將會增加患者21%的骨折發(fā)生風(fēng)險[15]；另一項對于超過5萬名ADT治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，其5年ADT治療的骨折發(fā)生風(fēng)險為19.4%，且隨著治療時間的延長，骨折發(fā)生風(fēng)險明顯增高[16]。

骨折患者需要更加強(qiáng)化的治療及更多的照顧與康復(fù)協(xié)助，許多患者可能再也無法自主活動，同時，骨折的發(fā)生也造成了患者及家屬在社會、心理及經(jīng)濟(jì)上更大的負(fù)擔(dān)[8]。一項英國的研究表明，髖骨骨折的患者，其治療費(fèi)用約為12 000英鎊，而對于骨質(zhì)疏松與骨折風(fēng)險的篩查、評估及預(yù)防性治療的費(fèi)用，僅約每年335英鎊[17]。在美國，每年用于治療與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的骨折事件的費(fèi)用約為41億美元，而只需提高針對患者的健康關(guān)注、進(jìn)行BMD監(jiān)測及預(yù)防性治療，可以大大減低社會的健康成本并明顯提高患者的生活質(zhì)量[18]。

二、骨健康檢查及骨相關(guān)事件的預(yù)防與治療

骨質(zhì)疏松與骨折作為ADT治療的高風(fēng)險不良后果，許多研究建議，除了ADT治療開始前應(yīng)進(jìn)行的基線BMD測定及每年定期的BMD復(fù)查外，還應(yīng)以WHO骨折風(fēng)險評估表(fracture risk assessment tools, FRAX)對患者進(jìn)行定期的骨折風(fēng)險評估[16，19]。所有進(jìn)行ADT治療的患者，應(yīng)通過食物或藥物進(jìn)行鈣劑及維生素D的補(bǔ)充，雙磷酸鹽類制劑能夠有效提高患者的BMD，對于BMD檢測發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松癥或既往有骨折病史的患者、FRAX評估有骨折高風(fēng)險的患者，應(yīng)該使用該類藥物進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥與骨折的預(yù)防[20]。FRAX對于骨折風(fēng)險的定義[20]：10年內(nèi)骨折發(fā)生風(fēng)險：低危：<10% ；中危：10%～20%；高危：>20%，或髖骨骨折風(fēng)險>3%。

行ADT治療的患者應(yīng)該常規(guī)運(yùn)用鈣劑與維生素D。美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會(National Osteoporosis Foundation, NOF)推薦對所有年齡>50歲的男性人群，每日應(yīng)該從食物或藥物補(bǔ)充劑中攝取至少1 200 mg 鈣與800～1 000 IU 維生素D，這個推薦，對于行ADT治療的前列腺癌患者也是一個可取的建議[21]。

雙磷酸鹽類制劑能夠增加BMD。2001年的一項研究發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用亮丙瑞林的患者，約有3.3%的患者出現(xiàn)腰椎骨質(zhì)丟失，2.1%的患者出現(xiàn)股骨大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)丟失，1.8%的患者出現(xiàn)骨盆骨質(zhì)丟失；而那些在應(yīng)用亮丙瑞林同時加用了帕米磷酸鹽(60 mg, 每12周一次)的患者，BMD則無減低[22]。最近的一項研究也發(fā)現(xiàn)，在ADT治療的同時加用利塞磷酸鈉與僅以ADT治療的患者相比較，治療2年后，前者沒有明顯骨質(zhì)減少的現(xiàn)象[23]。另外一項2003年的研究也認(rèn)為，唑來磷酸鹽及阿侖磷酸鹽均能保護(hù)行ADT治療的前列腺癌患者減少BMD的丟失，該試驗每3個月給予唑來磷酸鹽4 mg，共1年，能夠增加BMD均值5.6%，而在空白對照組患者，其BMD平均丟失2.2%[24]。一項最近(2013年)的研究發(fā)現(xiàn)，與空白對照組比較，每日攝取鈣劑100 mg，維生素D 400 IU，同時每周口服阿侖磷酸鈉70 mg的ADT治療之前列腺癌患者，其脊柱BMD較治療前增加了1.7%，而空白對照組BMD減少了1.9%[25]。一篇2012年的有關(guān)15項相關(guān)試驗文章的綜述發(fā)現(xiàn)，在總共2 634例患者中，雙磷酸鹽能夠顯著降低骨折發(fā)生的風(fēng)險，并減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生率[26]。

在其他可能導(dǎo)致BMD減低的因素中，一項ADT治療前列腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，具有其他骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險因素的患者比例為：49.3%的患者吸煙、3.3%的患者有皮質(zhì)類固醇使用病史、2%的患者有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、13.3%的患者有酗酒史、1.2%的患者既往有骨折病史[27]。

美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)于2009年正式推薦行ADT治療的患者，應(yīng)進(jìn)行治療開始前的基線及隨后的每年一次定期的BMD測定；并于2012年推薦以FRAX對該類患者進(jìn)行骨折風(fēng)險評估[28]。2013年，美國NOF對其有關(guān)處理骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險的指南進(jìn)行了更新，新的指南推薦，所有年齡在50歲以上的患者，如果需要進(jìn)行有可能導(dǎo)致BMD減少的藥物治療，均應(yīng)以骨密度檢測儀(Dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)對治療前的BMD進(jìn)行基線檢測[29]。文獻(xiàn)認(rèn)為，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、日光浴、戒煙、減少飲酒量及補(bǔ)充適量的鈣劑與維生素D能夠降低但并非完全能預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[30]。

三、行ADT治療患者骨健康的管理現(xiàn)狀

在NCCN與NOF關(guān)于ADT患者骨并發(fā)癥處置指南與臨床實際之間，還存在著較深的鴻溝。一項2015年的大型多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，共有30 846例行ADT治療的前列腺癌患者符合研究條件，其中，那些既進(jìn)行了基線BMD測定又應(yīng)用了雙磷酸鹽制劑進(jìn)行預(yù)防性治療的患者，僅有278例，只占所有患者人數(shù)的0.9%；接受了基線BMD監(jiān)測但沒有應(yīng)用雙磷酸鹽制劑的患者2 702例，占所有患者總數(shù)的8.76%；接受了雙磷酸鹽制劑治療但未行BMD檢查的患者931例，占患者總數(shù)的3.02%；絕大多數(shù)的病例(87.3%，n=26 935)既沒有進(jìn)行BMD測定，也沒有應(yīng)用雙磷酸鹽制劑[31]。另一項研究指出，在2 290例符合研究條件的患者中，僅有197例(8.6%)的患者進(jìn)行了基線BMD檢測[32]。2012年美國新墨西哥州的一項研究發(fā)現(xiàn)，僅有約13%的患者進(jìn)行了基線BMD檢測，21%的患者進(jìn)行了雙磷酸鹽類制劑的預(yù)防性治療，16%及10%的患者分別進(jìn)行了鈣劑或維生素D的補(bǔ)充[33]。另外一項單中心的研究指出，約有58.8%的患者進(jìn)行了治療開始前的基線BMD DXA檢查，其中，約20.3%的患者進(jìn)行了隨后的BMD隨訪監(jiān)測，12.7%的患者應(yīng)用了雙磷酸鹽治療，35.6%的患者及36.9%的患者分別進(jìn)行了鈣劑與維生素D的補(bǔ)充[34]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，僅有9%的患者進(jìn)行了這一檢查[35]。一項加拿大的研究發(fā)現(xiàn)，自從不列顛哥倫比亞省癌癥機(jī)構(gòu)2004年發(fā)布有關(guān)行ADT治療的前列腺癌患者應(yīng)該進(jìn)行BMD檢查后，該省進(jìn)行BMD檢查的ADT前列腺癌患者比率由以前的7.5%上升到了25%[36]，而另一項加拿大的研究也發(fā)現(xiàn)，其比率自1995年以來有增加的趨勢，2008年達(dá)到了18%[37]。ADT治療可以導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松癥及骨折的發(fā)生率明顯升高，而BMD檢查能夠幫助醫(yī)生了解患者的BMD狀況并評估骨折發(fā)生的風(fēng)險高低，有利于進(jìn)行相應(yīng)的更個體化治療方案的制定[38]。

這種臨床實際與NCCN及NOF指南之間存在明顯差距的現(xiàn)象具有全球的普遍性[4]，并間接導(dǎo)致了該類患者骨相關(guān)事件如脆性骨折的增加，患者生活質(zhì)量的下降及家庭與社會成本的提高。而這些，完全是可以監(jiān)測與預(yù)防的。我國目前還缺乏對于ADT治療前列腺癌患者之骨健康管理的大宗臨床研究。

四、造成目前狀況的可能原因分析

造成這種指南與臨床實際之間脫節(jié)的具體原因目前尚不清楚，可能的影響因素有：①臨床醫(yī)護(hù)人員對于骨質(zhì)疏松的危害及骨折的高風(fēng)險，尚缺乏足夠的認(rèn)識[32]；②AUA、EAU、CUA等學(xué)會指南對于行ADT治療的前列腺癌患者尚缺乏骨并發(fā)癥防治方面的具體要求；③患者對于長期行BMD檢測、藥物預(yù)防及生活方式改變等的依從性不高[39]；④其他社會經(jīng)濟(jì)文化等因素也是導(dǎo)致這種差距的原因[8,32]。

有研究發(fā)現(xiàn)，在年齡>75歲的患者人群與66～74歲的人群比較，其運(yùn)用DXA的比率稍高；對于非癌癥人群，經(jīng)濟(jì)收入較低者較少運(yùn)用DXA檢查；居住于大城市的ADT治療患者，其DXA檢查率要高于居住于小城鎮(zhèn)的患者；種族因素方面，非洲裔美國人的DXA檢查率僅有白人的一半[5]。

醫(yī)生可能低估了男性人群骨質(zhì)疏松癥的危害及行DXA監(jiān)測對老年人的益處，一項針對印度大型醫(yī)院醫(yī)生的問卷調(diào)查表明，僅有約50%的被調(diào)查醫(yī)生對其患者進(jìn)行了有關(guān)ADT治療可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥及骨折風(fēng)險增加的說明，男性人群與女性相比，獲得的有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的警示以及預(yù)防與治療及生活方式改變等方面的知識更少，超過一半行ADT治療的前列腺癌患者并沒有獲得有關(guān)治療相關(guān)不良反應(yīng)，包括骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險增加的提醒，而且，大多數(shù)的患者也沒有進(jìn)行恰當(dāng)?shù)木S生素D與鈣劑的補(bǔ)充[40]。

另一項研究也發(fā)現(xiàn)，患者的特征對于其是否行BMD測定及是否應(yīng)用雙磷酸鹽存在影響[31]：除了85歲以上年齡段的患者外，隨著年齡的增加，BMD的檢查增多；不同的種族之間，BMD的檢查情況不同，黑人進(jìn)行BMD檢查的人數(shù)少于白種人，而亞洲人進(jìn)行BMD檢查的人數(shù)較白種人群高；患者腫瘤的分期不同，進(jìn)行BMD檢查的患者比率也有區(qū)別，分期較高的患者(T3)比分期較低(T0～T1)者具有較高的BMD監(jiān)測率；位于美國不同區(qū)域的患者，進(jìn)行BMD檢查的比率也有區(qū)別，居住于西部的人群較其他區(qū)域的人群進(jìn)行BMD 檢查的比率高，居住于中西部、東北部、南部的人群與西部比較，行BMD檢查的比率更低，如果以中西部地區(qū)人群進(jìn)行BMD檢查的比率為基數(shù)，則西部人群的BMD檢查率要較之高20%?；颊咛卣鲗τ趹?yīng)用雙磷酸鹽的影響：較高年齡的患者(80～84歲)比相對年輕的患者(65～69歲)應(yīng)用雙磷酸鹽的比率高；與早期患者(T0～T1)比較，T2～T4期患者的雙磷酸鹽使用率更高；不同地區(qū)應(yīng)用雙磷酸鹽的差異，西部地區(qū)人群應(yīng)用雙磷酸鹽的比率較東北部與南部地區(qū)人群高。

五、建議

在指南的層面對ADT治療前列腺癌患者之骨相關(guān)事件的防治需加強(qiáng)要求；就醫(yī)護(hù)人員對該類患者需進(jìn)行BMD檢測、骨折風(fēng)險評估及預(yù)防性治療的必要性與迫切性進(jìn)行教育與指導(dǎo)；對患者及其親屬在疾病的認(rèn)識與治療可能導(dǎo)致的并發(fā)癥及其危害方面進(jìn)行普及教育，增強(qiáng)與鞏固患者的依從性；開展進(jìn)一步的研究以了解導(dǎo)致臨床與NCCN等指南存在差距的具體原因，以改善該類患者的預(yù)后。

六、總結(jié)

骨質(zhì)疏松癥與骨折風(fēng)險增加作為ADT治療可能出現(xiàn)的潛在不良后果，許多文獻(xiàn)及NCCN與NOF指南等均建議對ADT患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松的監(jiān)測及應(yīng)用WHO骨折風(fēng)險評估量表對其骨折風(fēng)險進(jìn)行評估。但目前，臨床實踐與指南之間還存在較大的鴻溝。在開始ADT治療前，所有患者均應(yīng)進(jìn)行DXA掃描以獲取基線BMD值，并進(jìn)行每年一次的BMD復(fù)查；對于所有行ADT治療的患者均應(yīng)進(jìn)行鈣劑與維生素D的補(bǔ)充。雙磷酸鹽類制劑能夠有效地提升ADT治療患者的BMD值，盡管并非所有進(jìn)行ADT治療的患者都要補(bǔ)充雙磷酸鹽，但對于基線BMD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松的患者、既往有骨折病史的患者等，雙磷酸鹽類制劑的預(yù)防性應(yīng)用是必要的。

參考文獻(xiàn)

[1]American Cancer Society. Cancer Facts & figures 2010[EB/OL].Atlanta,Georgia.[2015-11-28].http://www.cancer.g/acs/groups/content/@nho/documents/document/acspc-0241

13.pdf.

[2]Jemal A, Siegel R, Xu J, et al.Cancer statistics, 2010[J]. CA Cancer J Clin,2010,60(5):277-300.

[3]那彥群,葉章群,孫穎浩,等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 2014版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:61-89.

[4]Nguyen PL, Alibhai SM, Basaria S, et al. Adverseeffects of androgen deprivation therapy and strategies to mitigate them[J]. Eur Urol,2015,67(5):825-836.

[5]Taylor LG, Canfield SE, Du XL. Review of major adverse effects of androgen deprivation therapy in men with prostate cancer[J].Cancer,2009,115(11):2388-2399.

[6]Canadian Cancer Society. Canadian Cancer Statistics 2010[EB/OL]. [2015-11-28]. http://www.ncic.cancer.ca/Ontario/About%20cancer/Cancer%20statistics/Stats%20at%20a%20glance/Prostate%20cancer.aspx?sc_lang=en&r=1.

[7]Saylor PJ, Keating NL, Smith MR. Prostate cancer survivorship: prevention and treatment of the adverse effects of androgen deprivation therapy[J]. J Gen Intern Med,2009,24 (Suppl 2):S389-394.

[8]Can?ado BL, Miranda LC, Madeira M， et al. Importance of bone assessment and prevention of osteoporotic fracture in patients with prostate cancer in the gonadotropic hormone analogues use[J]. Rev Col Bras Cir,2015,42(1):62-66.

[9]Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men[J]. Endocr Rev,2008,29(4):441-464.

[10]Lopes RF, Ferreira SA, Coeli CM, et al. Low body mass index and declining sex steroids explain most age-related bone loss in Brazilian men[J]. Osteoporos Int,2009,20(7):1175-1182.

[11]Smith MR, McGovern FJ, Fallon MA, et al. Low bone mineral density in hormone-naive men with prostate carcinoma[J]. Cancer,2001,91(12):2238-2245.

[12]Berruti A, Dogliotti L, Terrone C, et al. Changes in bone mineral density, lean body mass and fat content as measured by dual energy x-ray absorptiometry in patients with prostate cancer without apparent bone metastases given androgen deprivation therapy[J]. J Urol,2002,167(6):2361-2367.

[13]Daniell HW, Dunn SR, Ferguson DW, et al. Progressive osteoporosis during androgen deprivation therapy for prostate cancer[J]. J Urol,2000,163(1):181-186.

[14]Smith MR, Doode M, Zietman AL, et al. Bicalutamide monotherapy versus leuprolide monotherapy for prostate cancer: effects on bone mineral density and body composition[J]. J Clin Oncol,2004,22(13):2546-2553.

[15]Smith MR, Lee WC, Brandman J, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonists and fracture risk: a claims-based cohort study of men with nonmetastatic prostate cancer[J]. J Clin Oncol,2005,23(31):7897-7903.

[16]Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, et al. Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer[J]. N Engl J Med,2005,352(2):154-164.

[17]Peters JP, Fairney A, Kyd P, et al. Bone loss associated with the use of LHRH agonists in prostate cancer[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis,2001,4(3):161-166.

[18]Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. American Society of Clinical Oncology 2003 update on the role of bisphosphonates and bone health issuesin women with breast cancer[J]. J Clin Oncol,2003,21(21):4042-4057.

[19]Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary[J]. CAMJ,2010,182(17):1864-1873.

[20]Greenspan SL, Nelson JB, Trump DL, et al. Effect of once-weekly oral alendronate on bone loss in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer: a randomized trial[J]. Ann Intern Med,2007,146(6):416-424.

[21]National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis[EB/OL]. [2015-11-28]. hppt://www.nof.org/files/nof/public/content/file/344/upload/159.pdf.

[22]Smith MR, McGovern FJ, Zietman AL, et al. Pamidronate to preventbone loss during androgen-deprivation therapy for prostate cancer[J]. N Engl J Med,2001,345(13):948-955.

[23]Choo R, Lukka H, Cheung P, et al. Randomized, double-blinded, placebo-controlled, trial of risedronate for the prevention of bonemineral density loss in nonmetastatic prostate cancer patientsreceiving radiation therapy plus androgen deprivation therapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,85(5):1239-1245.

[24]Smith MR, Eastham J, Gleason DM, et al. Randomized controlled trial of zoledronic acid to prevent bone loss in men receiving androgen deprivation therapy for nonmetastatic prostate cancer[J]. J Urol, 2003,169(6):2008-2012.

[25]Klotz LH, McNeill IY, Kebabdjian M, et al. A phase 3, double-blind,randomised, parallel-group, placebo-controlled study of oralweekly alendronate for the prevention of androgen deprivationbone loss in nonmetastatic prostate cancer: the Cancer and Osteoporosis Research with Alendronate and Leuprolide (CORAL) study[J]. Eur Urol,2013,63(5):927-935.

[26]Serpa Neto A, Tobias-Machado M, Esteves MA, et al. Bisphosphonate therapy in patients under androgen deprivation therapy forprostate cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis,2012,15(1):36-44.

[27]Limburq C, Maxwell C, Mautner B. Prevention and treatment of bone loss in patients with nonmetastatic breast or prostate cancer who receive hormonal ablation therapy[J]. Clin J Oncol Nurs,2014,18(2):223-230.

[28]National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients[EB/OL]. [2015-11-28]. http://www.nccn.org/patients/guidelines/prostate/.

[29]National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis[EB/OL]. [2015-11-28]. http://nof.org/files/nof/public/content/resource/913/files/580.pdf.

[30]Diamond TH, Higano CS, Smith MR, et al. Osteoporosis in men with prostate carcinoma receiving androgen-deprivation therapy: recommendations for diagnosis and therapies[J]. Cancer,2004,100(5):892-899.

[31]Holt A, Khan MA, Gujja S, et al. Utilization of bone densitometry for prediction and administration of bisphosphonates to prevent osteoporosis in patients with prostate cancer without bone metastases receiving antiandrogen therapy[J]. Cancer Manag Res,2014,7:13-18.

[32]Suarez-Almazor ME, Peddi P, Luo R, et al. Low rates of bone mineral density measurement in Medicare beneficiaries with prostate cancer initiating androgen deprivation therapy[J]. Support Care Cancer,2014,22(2):537-544.

[33]Yee EF, White RE, Murata GH, et al. Osteoporosis management in prostate cancer patients treated with androgen deprivation therapy[J]. J Gen Intern Med,2007,22(9):1305-1310.

[34]Al-Shamsi HO, Lau AN, Malik K, et al. The current practice of screening, prevention, and treatment of androgen-deprivation-therapy induced osteoporosis in patients with prostate cancer[J]. J Oncol,2012:958596.

[35]Dhanapal V, Reeves DJ. Bone health management in prostate cancer patients receiving androgen deprivation therapy[J]. J Oncol Pharm Pract,2012,18(1):84-90.

[36]Van Tongeren LS, Duncan GG, Kendler DL, et al. Implementation of osteoporosis screening guidelines in prostate cancer patients on androgen ablation[J]. J Clin Densitom,2009,12(3):287-291.

[37]Alibhai SM, Yun L, Cheung AM, et al. Screening for osteoporosis in men receiving androgen deprivation therapy[J]. JAMA,2012,307(3):255-256.

[38]Ito K, Elkin EB, Girotra M, et al. Cost-effectiveness of fracture prevention in men who receive androgen deprivation therapy for localized prostate cancer[J]. Ann Intern Med,2010,152(10):621-629.

[39]Nadler M, Alibhai S, Catton P, et al. Osteoporosis knowledge, health beliefs, and healthy bone behaviours in patients on androgen-deprivation therapy (ADT) for prostate cancer[J]. BJU Int,2013,111(8):1301-1309.

[40]Pradhan MR, Mandhani A, Chipde SS, et al. Bone densitometric assessment and management of fracture risk in Indian men of prostate cancer on androgen deprivation therapy: Does practice pattern match the guidelines?[J]. Indian J Urol,2012,28(4):399-404.

(本文編輯：熊鈺芬)

通信作者：鐘朝暉，E-mail：jzhonguro@163.com

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.019

(收稿日期：2016-01-02)