心房顫動：起搏治療的是與非

沈法榮

心房顫動：起搏治療的是與非

沈法榮

心房顫動是美國最常見，我國僅次于室性期前收縮后第二常見的心律失常。根據(jù)美國Framinghan研究，人群中心房顫動發(fā)生率與年齡相關(guān)，20歲以下罕見，50～59歲為0.5%，80～89歲為8.8%。根據(jù)Maisel等[1]的報道，一般人群中心房顫動發(fā)生率為0.4%，心血管病患者中心房顫動發(fā)生率4%，心力衰竭患者中心房顫動發(fā)生率10%～50%。心房顫動伴長間歇在心房顫動患者中并不罕見，但還未發(fā)現(xiàn)具體的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

心房顫動的起搏治療主要圍繞幾個方面展開：起搏預(yù)防心房顫動、陣發(fā)心房顫動起搏治療、持續(xù)或慢性心房顫動起搏治療以及起搏器對心房顫動的記錄及診斷。

1 起搏預(yù)防心房顫動

2008年ACC/AHA/HRS指南中明確將沒有其他起搏植入器器適應(yīng)證的心房顫動患者，起搏器植入預(yù)防心房顫動列為Ⅲ類適應(yīng)證[2]。2010年中國“植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識和建議”中，無其他永久性起搏器適應(yīng)證，僅為預(yù)防心房顫動而植入起搏器也列為Ⅲ類適應(yīng)證[3]。2013年，ESC更新的心臟起搏和再同步治療指南，總結(jié)了多個隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防心房顫動算法對于預(yù)防心房顫動作用很小，也不將預(yù)防和終止心房顫動作為一項獨(dú)立的起搏適應(yīng)證[4]。因此，預(yù)防心房顫動是永久起搏的禁忌證。

2 陣發(fā)心房顫動起搏治療

陣發(fā)心房顫動的起搏治療主要針對伴心動過緩的慢快綜合征以及不伴心動過緩且有長間歇的快慢綜合征。

2.1慢快綜合征慢快綜合征是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一種類型[5]。臨床上又稱為緩速綜合征，主要表現(xiàn)為在竇性心動過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種房性快速性心律失常，如房性心動過速、心房撲動和心房顫動，其中多數(shù)為陣發(fā)性心房顫動。2008年ACC/AHA/HRS指南將“有癥狀、藥物無效的心房顫動患者，同時伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可以考慮植入永久起搏”列為Ⅱb類適應(yīng)證[2]。慢快綜合征的治療策略主要包括根據(jù)起搏器植入指南行起搏治療，對快速的房性心律失常行抗心律失常藥物治療，以及如房性心律失常藥物治療無效行射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）術(shù)。起搏治療遵循竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議。Ⅰ類適應(yīng)證：（1）竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏；（2）因竇房結(jié)變時性不良而引起癥狀者；（3）由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者[3]。

2.2快慢綜合征快慢綜合征，具體表現(xiàn)為在快速性心律失常（主要是心房顫動）突然終止后在恢復(fù)竇性心律出現(xiàn)之前有一段長間歇，即竇性停搏，患者可出現(xiàn)頭昏、胸悶、黑矇甚至?xí)炟拾Y狀[6]，可定義為原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。

快慢綜合征治療的策略主要包括：（1）由“快”引發(fā)“慢”，消融根治心房顫動是關(guān)鍵；（2）消融術(shù)后需關(guān)注、評估心動過緩及竇房結(jié)功能；（3）消融術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)測，評估心房顫動復(fù)發(fā)，特別是無癥狀性心房顫動的復(fù)發(fā)；（4）心動過緩的治療情況。在竇房結(jié)功能評估方面，人體實(shí)驗(yàn)表明，10～15min快速心房起搏即可引起竇房結(jié)的電重構(gòu)[竇房傳導(dǎo)時間（SACT）、竇房結(jié)恢復(fù)時間（CSNRT）明顯延長]，且這種電重構(gòu)是可逆的[7]。2003年Hocini等[8]評價了20例陣發(fā)性心房顫動終止后，長時間竇性停搏（≥3s）患者進(jìn)行消融術(shù)后竇房結(jié)功能和臨床效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻和24個月后行間期為600ms和400ms 的S1S1刺激以測定校正的CSNRT。平均隨訪26個月后，18例（85%）患者在未服用藥物的情況下，亦無心房顫動復(fù)發(fā)，也無與竇性心動過緩或竇性停搏相關(guān)癥狀出現(xiàn)。2例患者心房顫動發(fā)作減少，1例患者須植入心臟起搏器。研究結(jié)論為陣發(fā)性心房顫動終止后的竇性停搏可能與竇房結(jié)功能抑制相關(guān)。心房顫動根治后，竇房結(jié)功能可以恢復(fù)，提示竇房結(jié)電重構(gòu)可以逆轉(zhuǎn)。因此，對于快慢綜合征心動過緩的處理歸納為導(dǎo)管消融后，如在隨訪期間仍有癥狀性心動過緩，需進(jìn)行竇房結(jié)功能的評估，確有竇房結(jié)功能不全，須行起搏治療，尤其是持續(xù)心房顫動或慢性心房顫動消融后，更應(yīng)關(guān)注竇房結(jié)功能。

3 持續(xù)或慢性心房顫動起搏治療

3.1心功能正常心功能正常的患者根據(jù)2010年我國“植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識和建議”，房室結(jié)功能障礙、清醒狀態(tài)下無癥狀的心房顫動和心動過緩者，有1次或更多至少5s的長間歇為Ⅰ類適應(yīng)證[3]。清醒狀態(tài)下無癥狀的心房顫動和心動過緩者，出現(xiàn)多次3s以上的長間歇為Ⅱb類適應(yīng)證。

3.2心功能降低心功能降低的患者分為寬QRS波群和窄QRS波群兩類情況。心力衰竭合并心房顫動、寬QRS波群指南進(jìn)展體現(xiàn)在由于心臟再同步化治療（CRT）在快心室率患者中效果欠佳，ESC將其適應(yīng)證由2008年的Ⅱa降為2012年的Ⅱb類，2013年又升級為Ⅱa，但強(qiáng)調(diào)雙心室起搏比例接近100%。ACC/AHA/HRS由2008年的Ⅱa類上升到2012年Ⅰ類，同樣強(qiáng)調(diào)雙心室起搏比例接近100%。對于房室結(jié)消融可以控制心室率，保證雙心室起搏接近100%的心房顫動、心力衰竭患者，ACC/AHA/ HRS 2012和ESC2012指南中分別列為Ⅰ類和Ⅱa類適應(yīng)證。在最新的2016 ESC急慢性心力衰竭診斷及治療指南中，CRT治療應(yīng)考慮用于LVEF≤35%，NYHAⅢ～Ⅳ級，優(yōu)化藥物治療患者[9]。如果患者有心房顫動，且QRS時間≥130ms，在保證雙心室起搏或預(yù)期會轉(zhuǎn)為竇性心律的情況下可以考慮CRT為Ⅱa類適應(yīng)證。中國2009年指南指出慢性心房顫動患者，合乎Ⅰ類適應(yīng)證的其他條件，可行有或無ICD功能的CRT治療（部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室）[10]。

對于心力衰竭合并心房顫動的窄QRS波群患者，如果是起搏依賴，國際上已有PACE研究、PREVENT-HF研究和BLOCK-HF研究進(jìn)行傳統(tǒng)起搏器適應(yīng)證患者CRT與右心室起搏的對照研究。其中，對指南有推進(jìn)作用的BLOCK-HF研究旨在研究在房室傳導(dǎo)阻滯和LVEF＜50%的起搏依賴患者中，雙心室起搏是否優(yōu)于右心室起搏[11]。入選標(biāo)準(zhǔn)包括房室傳導(dǎo)阻滯的起搏適應(yīng)證（Ⅰ類或Ⅱa類）、LVEF≤50%及NYHAⅠ、Ⅱ或Ⅲ級。美國和加拿大60個中心，共918例患者入選。691例患者隨機(jī)分組接受雙心室起搏（349例）或者右心室起搏（342例），NYHAⅠ級（16%），Ⅱ級（57%）和Ⅲ級（27%）。最長隨訪102個月，平均隨訪36個月。一級終點(diǎn)為全因死亡率，心力衰竭相關(guān)緊急治療和左心室收縮末期容積指數(shù)增加＞15%的復(fù)合終點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，雙心室起搏比右心室起搏能夠降低26%的死亡率、急診入院以及左心室收縮末期容積指數(shù)增加的復(fù)合終點(diǎn)。雙心室起搏可以減少27%的全因死亡率和心力衰竭緊急治療的復(fù)合終點(diǎn)。研究結(jié)論為NYHA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的左心室收縮功能不全的房室傳導(dǎo)阻滯患者中，雙心室起搏優(yōu)于傳統(tǒng)的右心室起搏。左心室收縮功能不全的房室傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)推薦雙心室起搏，以降低心力衰竭發(fā)病率和死亡率。這使得2013年ESC指南將心力衰竭患者，LVEF降低，預(yù)計高心室起搏百分比，為減少心力衰竭惡化風(fēng)險應(yīng)該考慮CRT作為Ⅱa類適應(yīng)證，2016 年ESC升級為Ⅰ類適應(yīng)證。

Bruce等對于1 812例患者的研究顯示，對于心力衰竭合并心房顫動的窄QRS波群患者，如果是快心室速率心房顫動，雙心室起搏≥92%時患者收益最大化[12]。心房顫動患者控制心室率是關(guān)鍵，若雙心室起搏≥90%，最好≥95%，CRT治療基本與竇性心律相同。Hayes等[13]通過遠(yuǎn)程監(jiān)測分析了36 935生存者，發(fā)現(xiàn)無論有和無心房顫動患者，如果雙心室起搏在98%以上，有最高的生存率。針對快心室率心房顫動的CRT治療主要包括藥物控制心室率、房室結(jié)消融控制心室率及導(dǎo)管消融心房顫動。控制心室率的主要藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑及洋地黃制劑。CARE-HF研究中，不管藥物組還是CRT+藥物組，新發(fā)心房顫動與全因死亡率和高住院率相關(guān)，但CRT+藥物組較藥物組獲益更明顯，應(yīng)用β受體阻滯劑及地高辛充分阻斷房室傳導(dǎo)可提高CRT療效[14]。對于嚴(yán)重心力衰竭患者，這些藥物的應(yīng)用劑量有限。房室結(jié)消融控制心室率是為了確保CRT起搏奪獲，沒有室性融合波或假性融合波，保證雙心室有效起搏。主要循證醫(yī)學(xué)包括2005年的PAVE研究、2008年Ferreira等的研究以及2008年的MILOS研究。對于消融心房顫動，比較重要的是PABA-CHF研究[15]。該研究比較房室結(jié)消融＋CRT和心房顫動消融＋CRT。研究結(jié)論提示肺靜脈前庭隔離＋雙心室起搏治療為CRT術(shù)后心房顫動患者提供了一種新的治療手段。因此，2013年ESC心臟起搏和再同步治療指南中，將LVEF降低，因心率控制需要房室結(jié)消融的患者應(yīng)該考慮CRT由之前的Ⅱb類適應(yīng)證升級為Ⅱa類。

4 起搏器對心房顫動的記錄及診斷

起搏器的植入增加了記錄心房顫動的便利性?？色@得參數(shù)包括心房顫動負(fù)荷、事件發(fā)生時間、腔內(nèi)心電圖等。對于心房顫動的進(jìn)展和治療效果評估有幫助。同時，事件腔內(nèi)圖可以更好地判斷心房顫動的具體情況。隨著遠(yuǎn)程監(jiān)測在起搏器領(lǐng)域的應(yīng)用，醫(yī)師可以更加及時、方便地了解患者的心房顫動發(fā)生情況。目前各家起搏器公司已逐漸在國內(nèi)引入遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)。

5 小結(jié)

起搏預(yù)防心房顫動是禁忌證。伴心動過緩慢快綜合征有癥狀須植入起搏器。不伴心動過緩且有長間歇的快慢綜合征，以消融治療根治心房顫動為主，但需行竇房結(jié)功能檢查。持續(xù)心房顫動及慢性心房顫動，心功能正常者，長間歇＞5s、慢心室率考慮植入起搏器。符合CRT指征的寬QRS波群心房顫動患者，在保證雙心室起搏比例接近100%的情況下，CRT獲益最大化。窄QRS波群的心力衰竭、心房顫動患者，如果起搏依賴，可以考慮CRT治療。窄QRS波群的心力衰竭、心房顫動患者，如果快心室率，可以考慮行房室結(jié)消融后進(jìn)行CRT治療。起搏器對心房顫動的記錄診斷，特別是遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用可以幫助臨床更好地管理心房顫動。

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2016-05-18）

（本文編輯：楊麗）

310012浙江綠城心血管病醫(yī)院心臟中心