腦出血術(shù)后再出血的問題以及采取措施探討

馬顯武

（首鋼水鋼總醫(yī)院，貴州 六盤水553028）

?論著／高血壓與腦血管病?

腦出血術(shù)后再出血的問題以及采取措施探討

馬顯武

（首鋼水鋼總醫(yī)院，貴州 六盤水553028）

目的 對(duì)腦出血術(shù)后再出血的問題以及采取措施進(jìn)行探討。方法 對(duì)2013年12月到2015年12月在我院接受治療的30例高血壓腦出血術(shù)后再出血病人的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討腦出血術(shù)后再出血的原因和預(yù)防措施。結(jié)果 312例高血壓腦出血患者手術(shù)后再出血的人數(shù)為30例，發(fā)生概率為9.6%，其中恢復(fù)良好14例，中殘8例，重殘3例，植物生存3例，死亡2例，腦出血術(shù)后再出血主要發(fā)生在手術(shù)后24小時(shí)，發(fā)生16例，24小時(shí)與48小時(shí)之間發(fā)生9例，48小時(shí)之后發(fā)生5例。造成高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的主要原因包括術(shù)后血壓波動(dòng)和止血不徹底等因素。結(jié)論 高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的發(fā)生率較高，且造成再出血的原因有很多，因此就要加強(qiáng)對(duì)腦出血術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)和造成再出血的原因，積極采取預(yù)防措施，降低腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

高血壓；腦出血；術(shù)后；再出血

高血壓腦出血是一種常見的神經(jīng)外科疾病，患者起病急，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成生命中樞受壓衰竭，死亡率和致殘率都很高，臨床證實(shí)外科治療好于內(nèi)科治療。對(duì)于高血壓腦出血患者，通常做法是通過手術(shù)將血腫清除，雖然手術(shù)的臨床效果顯著，但是患者術(shù)后再出血的發(fā)生率很高，在一定程度上會(huì)加重患者的病情，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成死亡。因此，探討高血壓患者腦出血術(shù)后再出血的原因以及相應(yīng)的預(yù)防措施一直以來都是神經(jīng)外科研究的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年12月到2015年12月在我院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的高血壓腦出血患者312例，其中男性患者198例，女性患者114例；基底節(jié)區(qū)出血241例，大腦皮質(zhì)出血37例，小腦出血34例，其中破入腦室者62例；按照多田公式對(duì)出血量進(jìn)行計(jì)算，最大血腫量129ml，最小血腫量3ml。腦出血術(shù)后再出血患者30例，全部患者都有高血壓病史，病程8-16年，平均病程12年，其中男性患者18例，女性患者12例，患者年齡在60-75之間，平均年齡67歲。

高血壓腦出血的診斷方法如下：（1）患者有明顯的高血壓病史，沒有接受過治療或者是血壓控制較差；（2）在情緒激動(dòng)或者是體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生腦出血；（3）臨床表現(xiàn)為血壓升高、頭痛、嘔吐；（4）病情發(fā)展迅速，經(jīng)常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱等癥狀；（5）磁共振成像或者是CT檢查證實(shí)腦出血。

高血壓腦出血患者的手術(shù)方式都是采用開顱血腫清除術(shù)，其中29例患者去骨瓣減壓。腦出血術(shù)后再出血患者的臨床主要表現(xiàn)為手術(shù)清醒之后出現(xiàn)短暫昏迷或者是持續(xù)昏迷，顱腦CT正式腦出血存在。

1.2 方 法

1.2.1 一般資料的收集 對(duì)患者的病例、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法等臨床資料進(jìn)行收集、總結(jié)和分析，對(duì)高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因、診斷方法和預(yù)防措施進(jìn)行探討。

1.2.2 高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的處理 對(duì)于腦出血術(shù)后再出血的患者，如果出血量大于30ml，就要再次進(jìn)行手術(shù)，將再出血形成的血腫清除；如果出血量小于30ml，就要采取保守治療的方法，采用0.9%生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，采用尿激酶溶液引流。

2 結(jié)果

我院神經(jīng)外科312例高血壓腦出血患者手術(shù)后再出血的人數(shù)為30例，發(fā)生概率為9.6%，其中恢復(fù)良好14例，中殘8例，重殘3例，植物生存3例，死亡2例。

2.1 高血壓腦出血患者術(shù)后再出血時(shí)間分析

腦出血術(shù)后再出血主要發(fā)生在手術(shù)后24小時(shí)，共16例，占53.3%；24小時(shí)與48小時(shí)之間發(fā)生9例，占30.0%；48小時(shí)之后發(fā)生5例，占16.7%。

2.2 高血壓腦出血患者術(shù)后再出血原因分析

造成高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的主要原因包括術(shù)后血壓波動(dòng)和止血不徹底等因素。其中止血不徹底患者14例，占46.7%；術(shù)后血壓波動(dòng)患者11例，占36.7%；其他患者5例，占16.6%。

2.3 高血壓腦出血患者術(shù)后再出血預(yù)后分析

30例術(shù)后再出血患者中，18例患者術(shù)后再出血量大于30ml，其中13例患者再次進(jìn)行開顱手術(shù)，4例患者出院放棄治療，1例患者死亡。12例患者術(shù)后再出血量小于30ml，12例患者全部進(jìn)行保守治療且癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 腦出血術(shù)后再出血的原因分析

3.1.1 止血不徹底 由于手術(shù)過程中操作不當(dāng)，僅僅依靠止血紗布和明膠海綿壓迫止血，造成止血不徹底，因?yàn)樵谑中g(shù)過程中要對(duì)患者的血壓進(jìn)行控制，所以通常情況下，不出血是一種假象，手術(shù)結(jié)束之后，患者顱內(nèi)壓降低，造成患者腦血管內(nèi)壓力與腦血管外壓力的壓力差增加。除此之外，在手術(shù)過程中對(duì)血腫進(jìn)行過度的清除，導(dǎo)致新的創(chuàng)面增加，也會(huì)使再出血的發(fā)生率增加。

3.1.2 血壓波動(dòng) 造成血壓波動(dòng)的原因主要包括兩方面，一方面是原發(fā)性高血壓藥物控制難度較大；另一方面是客觀原因造成患者的血壓升高，例如：氣道不順暢引起的呼吸困難、拔管吸痰的刺激、麻醉復(fù)蘇過程中躁動(dòng)不安等等。

3.1.3 血管因素 高血壓腦出血患者的腦動(dòng)脈末梢支上存在大量的小動(dòng)脈瘤，在患者血壓突然升高時(shí)，會(huì)使得這些動(dòng)脈瘤破裂出血。同時(shí)，長期高血壓患者腦部的小動(dòng)脈壁纖維化，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈變脆變硬，沒有彈性，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑，很容易破裂出血，且出血之后血管腔不容易回縮，使得出血難以制止。

3.2 腦出血術(shù)后再出血的預(yù)防措施

由于高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的可能性很高，因此在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后都要采取一定的措施對(duì)術(shù)后再出血進(jìn)行預(yù)防。

3.2.1 手術(shù)前全面檢查 在患者病情允許的前提下，除了對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的檢查之外，對(duì)于可能存在腦瘤、腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤等疾病的患者進(jìn)行DSA、CTA、MRA檢查，在手術(shù)前進(jìn)行全面的檢查，有利于在手術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行治療。對(duì)于在手術(shù)之前已經(jīng)證實(shí)是腦瘤或者是腦血管病變的患者，要根據(jù)患者的情況考慮要不要進(jìn)行手術(shù)，慎重考慮手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方案。對(duì)于一直服用抗凝藥物的慢性病患者，

在手術(shù)前后要提前使用新鮮血、血小板、凝血因子等，盡最大可能降低患者再出血的發(fā)生率。

3.2.2 手術(shù)中確保操作精細(xì)、麻醉平穩(wěn) 高血壓腦出血患者的手術(shù)最好是在顯微鏡下操作，確保視野清楚，血腫能夠完全顯露，操作一定要精細(xì)，清除血腫時(shí)做到不吸血腫壁，只吸血腫，對(duì)于粘連很緊的小血塊，不要強(qiáng)硬清除，可以選擇保留，對(duì)于活動(dòng)性出血，做到止血準(zhǔn)確。手術(shù)過程中，麻醉一定要平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束之后要輕輕的將氣管插管撥出，對(duì)患者的口腔分泌物要及時(shí)的清除，確?；颊叩暮粑槙?，對(duì)于血腫和創(chuàng)面較大的患者，可以采用呼吸機(jī)輔助呼吸，不僅有利于對(duì)患者的血壓進(jìn)行控制，還能減小患者再出血的可能性。

3.2.3 術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束之后，確?；颊叩难獕浩椒€(wěn)，避免血壓劇烈波動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道的管理，將氣道濕化，及時(shí)吸痰，確保患者的呼吸道順暢，調(diào)整患者的飲食，保持情緒穩(wěn)定，預(yù)防便秘。

3.3 再出血的診斷和治療

對(duì)于高血壓腦出血患者，在手術(shù)結(jié)束之后，一定要對(duì)患者的生命體征、瞳孔變化和有無意識(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的檢測(cè)，對(duì)引流管進(jìn)行反復(fù)的觀察，并對(duì)頭部CT進(jìn)行復(fù)查，如果證實(shí)患者再出血，就要根據(jù)出血量選在進(jìn)行第二次手術(shù)或者是進(jìn)行保守治療。

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Rebleeding after surgery for cerebral hemorrhage and related treatment measures

MA Xian-wu
(Shougang Shuigang General Hospital,Liupanshui 553028,China)

Objective To investigate the problem of rebleeding after surgery for cerebral hemorrhage and related preventive measures.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 30 patients who were treated in our hospital from December 2013 to December 2015 and experienced rebleeding after the surgery for hypertensive cerebral hemorrhage.The causes of rebleeding after the surgery for cerebral hemorrhage and related preventive measures were investigated.Results Among the 312 patients with hypertensive cerebral hemorrhage,30 experienced postoperative rebleeding,and the probability of recurrence was 9.6%.Among these 30 patients,14 recovered well,8 were moderately disabled,3 were severely disabled,3 survived in a vegetative state,and 2 died.Sixteen patients experienced postoperative rebleeding within 24 hours after surgery,9 within 24-48 hours after surgery,and 5 more than 48 hours after surgery.The major causes of rebleeding after the surgery for cerebral hemorrhage included postoperative blood pressure fluctuation and incomplete hemostasis.Conclusion The patients with hypertensive cerebral hemorrhage have a high incidence rate of postoperative rebleeding,and there are many causes of rebleeding.Therefore,it is important to learn more about the risks of rebleeding after surgery for cerebral hemorrhage,enhance patient monitoring,and take preventive measures actively based on the patient's clinical manifestations and the cause of rebleeding,so as to reduce the incidence rate of rebleeding after surgery for cerebral hemorrhage and improve their quality of life.

Hypertension;Cerebral hemorrhage;Postoperative;Rebleeding

馬顯武，1974年生，男，回族，貴州水城人，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作。