暴發(fā)性心肌炎治療及機械循環(huán)輔助進展

陳斕 胡偉航 劉長文

暴發(fā)性心肌炎治療及機械循環(huán)輔助進展

陳斕 胡偉航 劉長文

暴發(fā)性心肌炎是一種特殊類型的急性心肌炎，心肌最初發(fā)生炎癥，然后迅速進展導(dǎo)致急性心力衰竭和心源性休克。能夠度過最初的急性發(fā)作階段的生存者長期預(yù)后較其它類型心肌炎患者好，能夠擁有幾乎100%正常心臟功能。暴發(fā)性心肌炎作為一種自限性疾病，加之其缺乏行之有效的促進痊愈的治療方法，機械循環(huán)輔助治療是一種理想的選擇。體外膜肺氧合（ECMO）常用于血管活性藥物聯(lián)合主動脈球囊反搏（IABP）無效的暴發(fā)性心肌炎患者救治。心室輔助（VAD）用于等待心臟康復(fù)和心臟移植的患者。本文圍繞暴發(fā)性心肌炎治療特別是機械循環(huán)輔助治療作一綜述。

1 心肌炎概述

急性心肌炎是心肌的炎性疾病，并且通常被認(rèn)為是擴張型心肌病和慢性心力衰竭的先兆，是心臟移植的最常見的原因[1-2]。約10%的新發(fā)心功能不全患者心內(nèi)膜心肌活檢被證實是心肌炎[3]，8.6%～12%的年輕患者的猝死是由心肌炎導(dǎo)致的[2]。大部分心肌炎是由病毒感染引起的，其次是細(xì)菌和原蟲感染，另外其他誘因包括病毒感染后的免疫反應(yīng)或其他系統(tǒng)性疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)病、Whipple病和口炎性腹瀉[4]。暴發(fā)性心肌炎是一種特殊類型的心肌炎，心肌最初發(fā)生炎癥，然后迅速進展導(dǎo)致急性心力衰竭和心源性休克，其通常表現(xiàn)為迅速惡化的血流動力學(xué)和電生理活動，這與該疾病的高死亡率和致殘率直接相關(guān)[5]。盡管未查到準(zhǔn)確可靠的患病率，但估計暴發(fā)性心肌炎占病理證實心肌炎患者的10%和新發(fā)心力衰竭的0.9%[6]。然而，度過最初的急性發(fā)作階段的生存者有較好的預(yù)后[7-8]。暴發(fā)性心肌炎幸存者長期預(yù)后是良好的，幾乎100%正常心臟功能生存，診斷后12年可以不進行心臟移植[5，9]。

理論上，治療急性期的炎癥損傷和心源性休克是決定暴發(fā)性心肌炎轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。目前急性心肌炎發(fā)病機制不十分明確，病理學(xué)證實病原體的直接損傷和宿主的免疫反應(yīng)是主要的致病機制[10]。故此，McNamara等[11]采用安慰劑對照雙盲試驗法對心肌炎和新近6個月內(nèi)的特發(fā)性擴張型心肌病患者進行靜脈注射免疫球蛋白，但6~12個月后未顯示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室容積明顯改善[11]。心肌炎的治療試驗[12]招募了111例心內(nèi)膜心肌活檢病毒陽性和LVEF＜45%的心肌炎患者，分成3個治療組（強的松+咪唑硫嘌呤，強的松+環(huán)孢霉素，安慰劑）比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組患者的LVEF、心室大小、1年死亡率均無差異，因此臨床上這些免疫治療炎癥損傷是不被常規(guī)推薦的[13]。

心源性休克是最嚴(yán)重的急性心力衰竭[14]，其特點為：（1）心肌收縮功能障礙導(dǎo)致低心排[即心排指數(shù)（CI）＜2.2L/（min·cm2）]，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15mmHg，X線胸片有肺淤血的影像學(xué)改變；（2）低血壓（收縮壓＜90mmHg）至少持續(xù)＞30min，或需要應(yīng)用兒茶酚胺才能將血壓維持≥90mmHg；（3）組織低灌注，表現(xiàn)為精神改變、四肢濕冷、尿少（≤30ml/h）或乳酸＞2.0mmol/L。正性肌力藥和血管加壓藥能增加心肌收縮性和系統(tǒng)性血管阻力，常用于心源性休克的對癥治療。但多巴酚丁胺可致心動過速，觸發(fā)室上性和室性心律失常，增加心肌需氧量。米力農(nóng)降低全身血管阻力，使血流動力學(xué)惡化。去甲腎上腺素和多巴胺不增加心臟指數(shù)，卻增加心肌耗氧量，惡化周邊組織灌注和微循環(huán)，故不利于受損心肌的恢復(fù)。即使聯(lián)合使用，療效存在劑量依賴性，研究發(fā)現(xiàn)大劑量可能與更高的死亡率相關(guān)，故此些藥物均非彌漫性炎性心肌損傷的暴發(fā)性心肌炎患者的理想選擇[7，15]。

2 機械循環(huán)輔助的進展

傳統(tǒng)強心、利尿、降后負(fù)荷的心力衰竭治療方法，無論是否聯(lián)合皮質(zhì)類固醇藥，暴發(fā)性心肌炎的死亡率仍高達50%～75%[15]?；诖蟛糠直┌l(fā)性心肌炎為自限性并且其缺乏行之有效的促進痊愈的保守治療方法的特點，人們開始轉(zhuǎn)向激進的血流動力學(xué)管理，利用人工循環(huán)輔助裝置為心源性休克暴發(fā)性心肌炎患者提供足夠的灌注壓，防止不可逆的終末器官衰竭。心臟因此得到部分或充分的休息，如若安全度過急性期，則可提高治愈率[16]。有報道機械循環(huán)輔助用于暴發(fā)性心肌炎的成功率接近70%[17]。目前國內(nèi)常用輔助裝置有IABP、ECMO和VAD。以下簡介各個治療方法。

2.1IABP

2.1.1IABP的原理（1）球囊位于左鎖骨下動脈開口遠端1～2cm處；（2）在舒張早期主動脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充氣球囊，血流逆行向上升高主動脈根部壓力；（3）在等容收縮期主動脈瓣開放前瞬間快速排空氣囊，產(chǎn)生“空穴”效應(yīng)。

2.1.2IABP的優(yōu)點（1）提高舒張壓，增加大腦及冠狀動脈血流灌注；（2）降低心臟后負(fù)荷、左心室舒張末期容積及室壁張力，減少心臟做功及心肌氧耗；（3）每搏輸出量增加40ml、心輸出量提高15%～30%。

2.1.3IABP的缺點（1）IABP可顯著增加身體上半部分的舒張壓，下肢和腎臟的微循環(huán)只是得到了輕度的改善，然而微血管密度恰恰與預(yù)后密切相關(guān)[18]；（2）IABP不是主動輔助心臟，因此心輸出量增加依賴自身心臟收縮，且支持程度有限，對暴發(fā)性心肌炎嚴(yán)重低心排或臟器功能不全患者而言不是理想選擇；（3）IABP通過與心動周期同步達到輔助循環(huán)的作用，因此需要有穩(wěn)定的心臟節(jié)律；然而暴發(fā)性心肌炎往往合并有嚴(yán)重電生理紊亂，甚至有時臨時起搏器由于彌漫心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)受損而無法起搏；故IABP對暴發(fā)性心肌炎合并有嚴(yán)重心律失?；颊咝Ч芳?。

目前國內(nèi)外鮮有IABP用于暴發(fā)性心肌炎的隨機對照研究報道，但用于心肌梗死后并發(fā)心源性休克的研究結(jié)果已公布。IABP-ShockⅡTrial結(jié)果提示使用IABP沒有提高患者生存率[19]，究其原因主要與外周的低灌注、微循環(huán)障礙及全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭有關(guān)。IABP作為操作簡單和并發(fā)癥少的床邊搶救技術(shù)，在沒有ECMO 和VSD等裝置、缺乏心臟外科醫(yī)生的情況下，仍是血管活性藥物失敗的補救措施。

2.2ECMO

2.2.1ECMO的原理（暴發(fā)性心肌炎常用的是靜脈-動脈模式，簡稱V-A ECMO）（1）將體內(nèi)的靜脈血從右心房引出體外；（2）引出的靜脈血經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳；（3）將氧合血經(jīng)過動力泵注回患者動脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用。

2.2.2ECMO的優(yōu)點（1）提供充足的循環(huán)支持和氧供；（2）降低心臟前負(fù)荷；（3）心輸出量不依賴心臟從而得到休息。

2.2.3ECMO的缺點（1）V-A ECMO動脈血流為逆向血流，心臟本身為前向血流，當(dāng)兩者相遇時，外周脈壓差減少甚至為平流灌注，可能導(dǎo)致血管阻力增加而影響重要臟器的氧供，無氧耗解增加、乳酸升高[20]；（2）兩者相遇點前的臟器、組織的血供和氧供由本身嚴(yán)重受損的心臟提供，可能存在缺氧；（3）逆向血流為保證動脈循環(huán)，對左心室沒有直接卸負(fù)荷的作用，反而可能增加左心室壁壓力。受損的左心室缺乏足夠的收縮打開主動脈瓣，造成左心室腔壓力升高，從而使左心房減壓不足，肺靜脈高壓，肺血管損傷，最終導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征[21]；（4）留置體內(nèi)時間較短。

ECMO也有隨機對照研究報道，但有較多回顧性觀察研究發(fā)現(xiàn)ECMO用于暴發(fā)性心肌炎救治有效，成功率近70%[5，15]。這可能與ECMO經(jīng)皮穿刺置管操作簡單、提供4.0L/min上下的血流量、快速糾正低灌注、改善氧供、償還氧債及防止MODS發(fā)生有關(guān)[14]。另外，ECMO上述缺點能通過聯(lián)合機械通氣，改善氧供；聯(lián)合IABP，降低左心后負(fù)荷和產(chǎn)生搏動灌注能得到有效糾正[22]。因此，當(dāng)前專家推薦ECMO用于暴發(fā)性心肌炎機械循環(huán)輔助的為一線選擇[14]。

2.3VAD

2.3.1VAD的原理將心房或心室血流引入輔助泵，經(jīng)泵驅(qū)動血流進入主動脈或肺動脈，能有效代替心臟工作能力的＞80%，泵血能力可達到10L/min。

2.3.2VAD的優(yōu)點（1）能雙心室輔助，可搏動灌注，同時降低前后負(fù)荷；（2）左心輔助后，可降低左心室室內(nèi)張力80%，心肌氧需求降低40%；（3）可長期留置。

2.3.3VAD的缺點（1）需心臟外科醫(yī)生參與，操作復(fù)雜；（2）由于采用的高轉(zhuǎn)速的軸流泵，容易產(chǎn)生溶血，并發(fā)出血和肢體缺血；（3）費用昂貴。

目前臨床觀察結(jié)果或回顧研究證實VAD救治成功率與ECMO相當(dāng)[17，23]。但由于其操作困難、并發(fā)癥多、費用昂貴等特點，限制其臨床應(yīng)用?；谄淇砷L期輔助特性，專家推薦其用于長期ECMO輔助撤機困難的暴發(fā)性心肌炎患者和等待心臟移植的心肌炎患者[17，23]。

3 小結(jié)

綜上所述，暴發(fā)性心肌炎是一種高死亡率和致殘率的疾病，臨床上尚無行之有效的預(yù)測指標(biāo)，無法進行預(yù)防。基于其自限性特點，采用激進的機械循環(huán)輔助幫助其度過急性期，臨床實踐證實有效。ECMO是一種更便捷、更易操作的治療手段，具有簡單、經(jīng)濟的優(yōu)點，常用血管活性藥物聯(lián)合IABP無效的暴發(fā)性心肌炎患者一線救治。VAD由于操作復(fù)雜性、并發(fā)癥多及費用昂貴，常用于替代ECMO，用于等待心臟康復(fù)和心臟移植的患者。但這些均為臨床觀察和回顧性研究的結(jié)果，機械循環(huán)輔助的選擇仍有待進一步探索。

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（收稿：2015-10-10）

（本文編輯：楊麗）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2011KYB062）

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心電功能科（陳斕），危重病醫(yī)學(xué)科

劉長文，E-mail：liuchangwen3048@163.com