氣管插管非計劃性拔管發(fā)生及管理研究現(xiàn)狀

院海燕　楊鴻芳河北省邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北邯鄲　056000

氣管插管非計劃性拔管發(fā)生及管理研究現(xiàn)狀

院海燕楊鴻芳
河北省邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北邯鄲056000

氣管插管非計劃性拔管（UEX）一直以來都是重癥醫(yī)學(xué)科主要不良事件之一，因此對于此類問題研究從未間斷過。通過檢索UEX相關(guān)文獻(xiàn)，簡述氣管插管UEX發(fā)生現(xiàn)狀，介紹UEX護(hù)理管理現(xiàn)狀及近幾年引進(jìn)的管理方法及理念，分析得出UEX發(fā)生率呈下降趨勢，但距“零拔管率”還有一定距離，尚未形成統(tǒng)一的氣管插管UEX管理體系。指出社會對醫(yī)務(wù)工作者要求越來越高，為滿足患者對護(hù)士“零犯錯率”的要求，尋找一種符合目前醫(yī)療環(huán)境的UEX管理方法可能是今后護(hù)理研究方向之一。

氣管插管；非計劃性拔管；護(hù)理；護(hù)理管理

［Abstract］Unplanned extubation of endotracheal intubation has been one of the major adverse events in the intensive medical department，so the research on this kind of problem has never been interrupted.By retrieving UEX related documents，this paper briefly introduces the present situation of unplanned extubation of endotracheal intubation，the current situation of nursing management，the management methods and ideas introduced in recent years.Derived analysis is the incidence rate of UEX was decreased，but from the"zero extubation rate"there is a certain distance，the management of UEX has not yet formed a unified system.And it pointed out that the society demands more and more medical workers.In order to meet the requirement of"zero error rate"for nurses，looking for a UEX management method which is in line with the current medical environment may be one of the directions of nursing research in the future.

［Key words］Tracheal intubation；Unplanned extubation；Nursing care；Nursing management

氣管插管非計劃性拔管 （unplanned endotracheal extubation，UEX）一直是重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理難點。UEX是指患者故意或無意自行將氣管插管拔出或由于醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性因素導(dǎo)致意外脫管［1］。通過查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，對氣管插管UEX發(fā)生現(xiàn)狀、護(hù)理管理現(xiàn)狀、引進(jìn)的管理方法及理念三方面進(jìn)行綜述，為尋找適合我國國情的UEX管理體系提供理論依據(jù)。

1　氣管插管UEX發(fā)生現(xiàn)狀

1.1氣管插管UEX發(fā)生頻率

文獻(xiàn)報道計算UEX發(fā)生頻率方法主要有兩種。第一種是每100例氣管插管患者中發(fā)生UEX例數(shù)，即發(fā)生率，國內(nèi)多采用此種計算方法。國內(nèi)氣管插管UEX發(fā)生率為：2006年沈梨等［2］對國內(nèi)研究報道綜述UEX發(fā)生率為5.4%～15.5%，2015年韓艷等［3］對國內(nèi)近十年UEX發(fā)生率綜述為0.2%～14.6%。國外氣管插管UEX發(fā)生率：2004年Moons［4］報道UEX發(fā)生率為4.2%～8.3%，2013年Kiekkas［5］報道UEX的發(fā)生率為0.5%～14.2%。從UEX發(fā)生率來看國內(nèi)外文獻(xiàn)基本相符，并且呈下降趨勢。葛向煜等［6］報道氣管插管UEX發(fā)生率中位數(shù)，1990～1999年為10.8%，2000～2005年為8.5%，2006～2011年為7.6%。氣管插管UEX發(fā)生率呈下降趨勢，可能與近年來引進(jìn)管理方法與理念，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有關(guān)。第二種是每100個插管日中發(fā)生UEX例數(shù)，即發(fā)生密度。國外文獻(xiàn)利用較多。近幾年國內(nèi)也逐漸有學(xué)者采用。國外文獻(xiàn)報道氣管插管UEX發(fā)生密度0.40～2.60例［7-8］。

1.2氣管插管UEX危害

UEX分為自行拔管和意外拔管，以自行拔管多見［9］。有資料統(tǒng)計［4］，自行拔管占91.7%，意外拔管占8.3%。發(fā)生UEX后，重新置管率較計劃拔管高，而意外拔管后再插管率較自行拔管高［6］。這可能因為自行拔管患者意識水平較高，部分患者可利用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或吸氧。但意外拔管是患者在運送或護(hù)理操作時導(dǎo)管意外脫落，患者大多自主呼吸能力差，處于鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)，因此再插管率就高。UEX重新置管患者病死率可達(dá)25%［10］，比未發(fā)生UEX患者高7倍［11］。Lee等［12］報道，重新置管者較未重新置管者機械通氣時間和入住ICU時間延長，重新置管者死亡率較未重新置管者高，但是重新置管2 h內(nèi)兩組在血壓、呼吸頻率、心率、吸氧濃度、PH值方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。很多研究報道UEX與醫(yī)院死亡率無正相關(guān)［13～15］，更有報道 UEX無需重新置管者死亡率更低［14］。因此UEX的危害程度與是否需要重新置管有關(guān)，而是否會導(dǎo)致患者死亡主要與其當(dāng)時狀態(tài)、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、插管難易程度、原發(fā)病等有關(guān)。

1.3氣管插管UEX發(fā)生高危人群

意識不清作為UEX發(fā)生高危因素，已引起重視。然而越來越多的研究證實GCS評分分值越高，患者自行拔管風(fēng)險越高［4，16］。因此，對于意識水平較高的氣管插管患者，更要嚴(yán)密觀察，加強宣教。

通過研究發(fā)現(xiàn)［11，15～19］，老人，A-PACHEⅡ評分高、急診術(shù)后、慢性阻塞性肺部疾病、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、醫(yī)院感染患者等是拔管高危人群。而國外文獻(xiàn)提及ICU中與疾病相關(guān)的高UEX發(fā)生率可能與置管時間長有關(guān)［20］，APACHEⅡ評分與UEX發(fā)生無關(guān)，≤60歲患者發(fā)生率更高［21］，長期在ICU男性更易發(fā)生UEX［11］。

2　氣管插管UEX護(hù)理管理現(xiàn)狀

氣管插管UEX是評價護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》，明確要求將人工氣道脫出例數(shù)作為重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。國內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)有了關(guān)于UEX預(yù)防措施、應(yīng)急預(yù)案、上報流程及相關(guān)制度。2013年原衛(wèi)生部頒布《患者十大安全目標(biāo)》對UEX等不良事件提倡主動上報、無責(zé)上報。盡管如此，很多醫(yī)院不良事件瞞報、漏報現(xiàn)象嚴(yán)重，尤其是縣、民營醫(yī)院［22］。造成這一現(xiàn)象主要原因可能是護(hù)士認(rèn)為上報流程繁瑣，上報工作沒有價值，團(tuán)隊成員間無形的內(nèi)部壓力等。練敏等［23］提出護(hù)士感受科室安全文化越積極，不良事件報告執(zhí)行意向越高，相反就越低。很多醫(yī)院上報工作流于形式，管理者在分析原因時，往往歸因于護(hù)士責(zé)任心不足，其實很多時候是管理體系問題。有資料調(diào)查顯示［24］，56%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)療錯誤的發(fā)生是系統(tǒng)原因，而并非個人。因此管理者要檢視UEX管理系統(tǒng)，優(yōu)化UEX工作流程或環(huán)節(jié)，提升員工素質(zhì)，形成良好的科室文化。

目前，國內(nèi)外關(guān)于氣管插管UEX管理，多是分析原因，針對原因進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，如改進(jìn)固定方法，應(yīng)用鎮(zhèn)靜-躁動量表，使用自我拔管風(fēng)險評估工具，ICU氣管插管患者交流需求量表，實施撤機、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議，改良約束方法等［25～27］。對UEX尚未形成系統(tǒng)化、規(guī)范化管理，尤其在約束等問題上還存在爭議。國內(nèi)和臺灣學(xué)者多傾向使用約束，而在歐洲肢體約束被認(rèn)為是UEX發(fā)生最主要因素［28］。這可能與國情不同有關(guān)，因此尋找適合我國國情，形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的UEX管理體系可能是今后護(hù)理研究方向之一。

3　引進(jìn)的管理方法及理念

隨著醫(yī)院管理理念進(jìn)步和患者自主意識增強，對護(hù)理方面提出了更高要求。目前很多管理方法及理念被引入氣管插管UEX管理，在不同程度上降低了氣管插管UEX發(fā)生率，現(xiàn)將這些管理方法及理念分別介紹如下：

3.1PDCA

PDCA循環(huán)是管理學(xué)中一個通用模型，依照計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理 （action）科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)量管理。四個過程周而復(fù)始，一個循環(huán)結(jié)束，解決一些問題，未解決的問題進(jìn)入下一個循環(huán)，這樣階梯式上升。運用PDCA降低UEX發(fā)生率文獻(xiàn)很多。呂魏瀟等［29］通過回顧性研究645例氣管插管患者及其家屬，報道實施PDCA循環(huán)管理法使氣管插管UEX發(fā)生率由 4.31%下降至1.78%，患者家屬的滿意度由67.26%提升至90.94%。

3.2PDSA

戴明博士將PDCA中的第三步”檢查”改成”學(xué)習(xí)”，提出既要重視質(zhì)量改進(jìn)，也要重視組織學(xué)習(xí)，認(rèn)為"學(xué)習(xí)"比"檢查"更恰當(dāng)。Merkel等［13］報道應(yīng)用PDSA，使UEX發(fā)生率降至0.58%。

3.3品管圈（QCC）

QCC是由同一場所的人們自動自發(fā)組成小組，組員相互合作、集思廣益，按照一定程序，應(yīng)用各種品質(zhì)管理工具，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面存在的問題，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。具體方法是成立品管圈小組，組員通過頭腦風(fēng)暴選定主體，然后對現(xiàn)狀進(jìn)行分析，設(shè)定目標(biāo)，分析原因，制訂措施并實施，效果確認(rèn)，檢討及改進(jìn)，最后制訂下一步工作計劃。QCC形式較活潑，可增強組員團(tuán)隊意識，鼓舞士氣，目前很多醫(yī)院已自發(fā)形成各種形式品管圈。黃彩云等［30］運用QCC使UEX發(fā)生率由6.97%下降至2.36%，且提高了圈員綜合能力。

3.4FOCUS-PDCA

FOCUS-PDCA程序主要包括發(fā)現(xiàn) （Find）、組織（Organize）、澄清（Clarify）、理解 （Understand）、選 擇（Select）、計 劃 （Plan）、實 施（Do）、檢查（Check）和執(zhí)行（Act）9個步驟，是PDCA循環(huán)進(jìn)一步延伸。徐曉梅等［31］用FOCUS-PDCA分析ICU日常工作程序中影響UEX因素，采取措施并追蹤評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有效降低了UEX發(fā)生率。

3.5危機管理

危機管理指對無法預(yù)知的突發(fā)事件進(jìn)行處理和管理，包括事前、事中、事后。這種管理理念分為PPRR四個步驟，即預(yù)防（Prevention）、準(zhǔn)備（Preparation）、反應(yīng)（Response）、恢復(fù)（Recovery）。王亞莉等［32］對本院ICU 210例患者實施危機管理，最大限度地減少UEX的危害，全面提升ICU患者護(hù)理質(zhì)量。

3.6失效模式與效果分析（FMEA）

FMEA是前瞻性研究，最早起源于美國航空業(yè)，在醫(yī)療行業(yè)發(fā)展歷史較短。其具體操作方法是：成立FMEA小組，組員討論所有相關(guān)危險因素，選擇RPN最高的10個失效模式，并對其影響因素進(jìn)行分析，同時制訂改善措施并實施。應(yīng)用FMEA時，常會出現(xiàn)組員意見不統(tǒng)一、討論結(jié)果有失偏頗的情況，因此需收集資料全面，做好組員協(xié)調(diào)工作，參考多方意見，經(jīng)過比較得出最佳結(jié)論。谷茜等［33］通過FMEA方法分析氣管插管UEX發(fā)生原因，制訂對策，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員工作，減少氣管插管患者UEX發(fā)生。

3.7集束化護(hù)理

集束化干預(yù)策略（bundles of care）是近年 ICU專業(yè)新名詞，意思是集合一系列有循證依據(jù)的治療及護(hù)理措施處理某一種難治的臨床疾患。集束化護(hù)理理念最早應(yīng)用于ICU預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。陳媛媛［34］將集束化護(hù)理理念引入預(yù)防氣管插管UEX中，為預(yù)防UEX創(chuàng)造最佳臨床實踐指南。集束化護(hù)理前提是采用高證據(jù)干預(yù)措施，而臨床尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，因此它的使用存在一定局限性。

3.8根本原因分析法（RCA）

RCA是找出事件安全管理問題的根本原因，實施改進(jìn)計劃，它能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題癥結(jié)。有研究報道［35］應(yīng)用RCA，降低了UEX發(fā)生例數(shù)及重置導(dǎo)管發(fā)生率，有效保障了置管患者安全。

3.9Bow-Tie安全風(fēng)險分析法

用繪制領(lǐng)結(jié)圖的方式來表示事故、事故發(fā)生的原因、導(dǎo)致事故途徑、事故后果以及預(yù)防事故發(fā)生措施之間的關(guān)系。它具有高度可視化、允許在管理過程中進(jìn)行處理的特點。Monika等［36］引用Bow-Tie安全風(fēng)險分析法，有利于UEX臨床工作的改進(jìn)。

3.10其他

有文獻(xiàn)報道FAST HUGS BID理念，風(fēng)險管理、FMEA結(jié)合RCA、醫(yī)護(hù)合作、六西格瑪?shù)确椒袄砟畋粦?yīng)用于UEX的防范中，有效減少了UEX的發(fā)生，全面提高了ICU患者的護(hù)理質(zhì)量。

4　小結(jié)

近幾年通過學(xué)者對氣管插管UEX不斷研究，其發(fā)生率呈下降趨勢，但距零拔管率還有一定距離，尚未形成統(tǒng)一的氣管插管UEX管理體系。社會對醫(yī)務(wù)工作者要求越來越高，為滿足患者對護(hù)士“零犯錯率”要求，尋找一種符合目前醫(yī)療環(huán)境的UEX管理方法可能是今后護(hù)理研究的方向之一。

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Research status of the occurrence and management of unplanned extubation of endotracheal intubation

YUAN HaiyanYANG Hongfang
Department of Critical Care Medicine，Handan Central Hospital，Hebei Province，Handan 056000，China

R471

A

1674-4721（2016）08（b）-0062-04

2016-04-20本文編輯：趙魯楓）