兒童鼻腔鼻竇占位病變的臨床研究

王曉磊李微馮長國徐倩倩

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兒童鼻腔鼻竇占位病變的臨床研究

王曉磊①李微①馮長國①徐倩倩①

【摘要】目的：探討兒童鼻腔鼻竇占位病變的特點、診斷方法及治療措施，為提高小兒鼻腔鼻竇占位病變治療效果提供參考。方法：回顧性分析2011年7月-2014年7月在本院接受住院治療的50例鼻腔鼻竇占位病變患兒臨床資料，全部患兒均給予鼻內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查確診病理類型及特點，針對病理類型的不同選擇相應(yīng)的治療方法。結(jié)果：50例患兒均存在不同程度的鼻塞癥狀，17例（34.0%）鼻出血或涕中帶血，7例（14.0%）面頰腫脹，5例（10.0%）面部麻木，2例（4.0%）眼球突出，2例（4.0%）張口困難，1例（2.0%）復(fù)視，1例（2.0%）牙齒松動，1例（2.0%）鼻部畸形。結(jié)論：兒童鼻腔鼻竇占位病變發(fā)病率較低，但臨床誤診率也高，應(yīng)綜合病史、?？茩z查、鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)手段準(zhǔn)確診斷，明確病變部位和性質(zhì)。治療上不應(yīng)沿襲成人治療思路，應(yīng)結(jié)合診斷結(jié)果，兒童生理、心理制定手術(shù)方案，以提高預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】兒童； 鼻腔； 鼻竇； 占位性病變； 診斷

①河南省開封市兒童醫(yī)院 河南 開封 475000

First-author’s address：Children’s Hospital of Kaifeng City， Kaifeng 475000， China

小兒鼻腔鼻竇占位性病變總體發(fā)病率低，且多以先天性良性病變居多[1]。病變起病隱匿，且大部分病癥缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，極易出現(xiàn)漏診、誤診[2]。從解剖學(xué)上看，鼻腔鼻竇與頭顱、眼球、呼吸道等相鄰，一旦出現(xiàn)病變?nèi)菀滓鹕鲜霾课魂P(guān)聯(lián)性并發(fā)癥，因此鼻腔鼻竇占位性病變往往威脅著患兒的成長發(fā)育。對于鼻腔鼻竇占位性病變，盡早切除病灶對提高療效，改善預(yù)后至關(guān)重要，然而由于發(fā)病率低，且就診人群分散，致使臨床存在著諸多種隨機(jī)性高、專業(yè)性不強(qiáng)的診斷和治療方案，系統(tǒng)性診療措施明顯不夠。近年來，隨著CT、MRI等影像學(xué)手段在鼻腔鼻竇占位病變中應(yīng)用，鼻腔鼻竇占位病變診斷水平大大提高[3]。本文選取50例鼻腔鼻竇占位病變患兒作為研究對象，探討兒童鼻腔鼻竇占位病變的診斷措施、病理特點及治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年7月-2014年7月在本院接受住院治療的50例鼻腔鼻竇占位病變患兒臨床資料，其中男34例，女16例；年齡2～14歲，平均（10.3±2.2）歲；單側(cè)病變43例，雙側(cè)病變7例。

1.2 方法 40例患兒首先給予鼻腔檢查，初步判斷無鼻腔占位病變及形狀。全部患兒在黏膜表面麻醉下行仰臥位電子鼻咽鏡檢查，依次觀察鼻底、下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、嗅區(qū)、鼻咽部；其次是超聲診斷檢查。超聲儀選用西門子公司Sequoia 512超聲儀，電視鼻內(nèi)鏡觀察系統(tǒng)由30° 4 mm硬桿鼻內(nèi)鏡、冷光源、攝像系統(tǒng)及監(jiān)視器組成。操作方法是：取半坐位，1%丁卡因溶液+1%麻黃素溶液等量混合液浸透棉片，分兩次涂抹于鼻腔黏膜麻醉。表面麻醉鼻腔黏膜后患者取平臥位，于電視內(nèi)鏡下觀察鼻腔結(jié)構(gòu)。將超聲探頭固定于特制的固定器上，遠(yuǎn)端裸露探頭約2 cm。將耦合劑涂于探頭表面，于電視鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將探頭置于鼻腔、鼻竇腫物表面進(jìn)行掃查。灰階超聲觀察并記錄腫物的大小，表面黏膜的厚度。彩色多普勒超聲調(diào)節(jié)增益、脈沖重復(fù)頻率或速度標(biāo)尺及壁濾波，以能顯示細(xì)小血流而并不出現(xiàn)混疊或雜波為前提，觀察腫物內(nèi)血管分布、血流狀態(tài)，并測量動、靜脈血管內(nèi)徑，根據(jù)彩色多普勒顯示的血流部位，脈沖多普勒將取樣容積調(diào)至1～2 mm，取樣角<60°，測量動、靜脈血流速度及阻力指數(shù)（RI）。對無法經(jīng)鼻腔行鼻內(nèi)鏡完整切取腫物患兒，選擇經(jīng)柯-陸進(jìn)路行腫物切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并總結(jié)鼻內(nèi)鏡、超聲診斷結(jié)果，分析占位性病變部位、性質(zhì)，評價手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0軟件包統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率描述，行 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察結(jié)果 50例患兒均存在不同程度的鼻塞癥狀，17例（34.0%）鼻出血或涕中帶血，7例（14.0%）面頰腫脹，5例（10.0%）面部麻木，2例（4.0%）眼球突出，2例（4.0%）張口困難，1例（2.0%）復(fù)視，1例（2.0%）牙齒松動，1例（2.0%）鼻部畸形。

2.2 病理診斷結(jié)果 50例患兒中，38例為炎性鼻息肉，其中單側(cè)31例，雙側(cè)7例。38例息肉患兒中，32例來自于上頜竇，6例均系蝶竇。腫物超聲探查，10例為鼻咽血管纖維瘤，鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤各1例。

2.3 腫瘤超聲診斷特點及手術(shù)治療 38例炎性息肉患兒均采取鼻內(nèi)鏡腫物切除，一次性完整切除病灶，術(shù)后隨訪8例出現(xiàn)上頜竇后鼻孔息肉復(fù)發(fā)，再行二次切除治愈，其余均一次性切除治愈。

10例鼻咽血管纖維瘤，鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔后部、鼻咽部充塞淡紅色新生物，插入導(dǎo)管探討探查腫物表面，顯示表面的線狀黏膜強(qiáng)回聲清晰可見，病變位于黏膜下。其中3例患兒纖維瘤栓塞前瘤體碩大，表現(xiàn)為不均勻的低回聲。瘤內(nèi)散見不規(guī)則篩網(wǎng)狀小透聲區(qū)，雖邊界清晰，但不夠規(guī)整。進(jìn)一步行彩色多普勒檢查，顯示瘤體內(nèi)血供豐富，呈現(xiàn)不規(guī)則擴(kuò)張的血管或血管團(tuán)，部分為五彩血流樣分布。CT影像表現(xiàn)為鼻咽部軟組織占位病變，蝶骨骨折受破壞。8例患兒均接受化療，隨訪1年未見復(fù)發(fā)，均存活。

1例上頜竇橫紋肌肉瘤診斷顯示上頜竇、上頜骨、篩竇等均呈現(xiàn)不規(guī)則的團(tuán)塊異常信號。超聲檢查顯示瘤體巨大，呈分葉狀或浸潤狀不規(guī)則外形，且多為不均質(zhì)低回聲。彩色多普勒顯示瘤內(nèi)血供極豐富，部分血管迂曲呈血竇樣擴(kuò)張，部分區(qū)域形成豐富的血管網(wǎng)。頻譜多普勒顯示瘤內(nèi)主要為流速較高的搏動性動脈血流信號，最高流速約45 cm/s。該患兒轉(zhuǎn)入腫瘤科化療，隨時1年未見復(fù)發(fā)。

1例神經(jīng)纖維瘤診斷顯示翼腭窩、顳下窩占位，腫物嵌入鼻腔后部、鼻咽部。內(nèi)鏡檢查顯示鼻腔后外側(cè)壁膨隆，鼻腔黏膜光滑?；译A超聲顯示黏膜面線狀高回聲清晰可見，瘤體顯示為不均質(zhì)偏強(qiáng)回聲腫塊，部分瘤體內(nèi)可見條索狀高回聲不均勻分布，邊界清楚，規(guī)則，有較完整的包膜。彩色多普勒顯示瘤內(nèi)為少血供，僅見稀疏的血流分布于腫瘤周邊，頻譜多普勒在瘤內(nèi)可探及少許動脈及靜脈樣血流，所測動脈流速在7～15 cm/s。該患兒接受腫瘤切除術(shù)，術(shù)后隨訪1年復(fù)發(fā)，后經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

鼻竇鼻腔是人體解剖中最復(fù)雜的器官組織，介于前顱底之下、兩眶之間、頜面骨之內(nèi)，位置分布深，與顱底、眼眶和頜面部構(gòu)成極為復(fù)雜的構(gòu)造關(guān)系，給診斷帶來了極大困難[4-5]。另一方面，由于兒童鼻竇鼻腔占位病變發(fā)病率低，臨床研究不多，再加上早期癥狀不明顯，小兒主訴能力差，因此極容易造成診斷誤診和漏診率高。目前，關(guān)于兒童鼻腔鼻竇占位病變的診斷多依賴于醫(yī)師診斷經(jīng)驗，無法明確病變部位、性質(zhì)、形態(tài)等，尤其是惡性腫瘤也不能排除良性腫瘤的可能，以促進(jìn)臨床積極治療，給患兒帶來希望[6]。

3.1 關(guān)于占位性病變的分類及分布情況 從診斷性質(zhì)來看，43例為占位性病變?yōu)榱夹圆∽?，?6.0% （43/50），與相關(guān)臨床研究報道一致，不過仍有7例（13.0%）患兒為惡性病變，由于誤診率高的原因極易進(jìn)展為晚期，危及生命[7-8]。從病變類型分布來看，43例良性占位性病變患兒中，35例（81.4%）以炎性息肉為主，其余均為血管源性良性腫瘤；7例惡性病變主要以血液系統(tǒng)腫瘤為主，如血管纖維瘤（10例），則與成年的疾病分布有較大的差異。另外，神經(jīng)性腫瘤也是惡性病變重要來源[9]。本研究1例患兒確診為神經(jīng)性纖維瘤，經(jīng)切除后1年復(fù)發(fā)，后經(jīng)化療無效死亡，可見神經(jīng)系統(tǒng)源的惡性病變值得高度重視。

3.2 關(guān)于兒童鼻腔鼻竇占位性病變的臨床表現(xiàn) 雖然兒童鼻腔鼻竇占位性病變?nèi)狈μ禺愋园Y狀，但由于兒童比較構(gòu)造狹窄，占位病變?yōu)橐鹈黠@的鼻塞反應(yīng)，這或為提早發(fā)現(xiàn)占位病變提供了基本的依據(jù)[10]?？紤]到鼻腔狹窄及水腫黏膜不利于輔助檢查，因此細(xì)致排查鼻腔十分有必要。臨床實踐還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患兒存在面型明顯改變時，通常意味著占位病變的擴(kuò)散范圍已趨于廣泛，已不再局限性鼻腔或鼻竇內(nèi)，擴(kuò)散至整個面部，這個手術(shù)造成了困難。另外值得注意的是，部分鼻腔鼻竇占位性病變患兒患側(cè)鼻頻繁出血，這多出現(xiàn)在血管源性腫瘤類型上，如毛細(xì)血管瘤、血管內(nèi)皮瘤等，但這類血管源性腫瘤多為良性，這提示主訴為患側(cè)鼻頻繁出血時，一般可判斷為良性血管源性腫瘤[11]。

3.3 超聲診斷兒童鼻腔鼻竇占位病變的臨床價值 兒童鼻腔鼻竇占位性病變誤診率高，診斷比較困難，往往需要借助腔鏡、影像學(xué)等手段進(jìn)行輔助檢查[12]。門診一般先從前鼻鏡檢查開始，對疑似鼻腔占位病變患兒行3.0 mm鼻咽鏡常規(guī)檢查，鼻咽鏡檢查基本能精確、清晰地反映出兒童鼻腔內(nèi)病變狀況，不過對于復(fù)雜性病變?nèi)跃哂休^高的誤診率。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI影像學(xué)技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于占位性病變診療中。本研究7例患兒癥狀觀察僅表現(xiàn)為鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，但CT掃描后確診為有病變，后增強(qiáng)CT掃描又進(jìn)一步證實為血管源性病變，由此體現(xiàn)超聲診斷巨大的應(yīng)用價值。不過實際診斷過程中，由于鼻腔空間狹小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)超聲探頭無法掃查鼻腔結(jié)構(gòu)和腫物，隨之細(xì)徑的超聲探頭應(yīng)運(yùn)而生。細(xì)徑超聲探頭可深入鼻腔及鼻咽內(nèi)部最深處，可實現(xiàn)近距離探查鼻腔、顱底病變，不過關(guān)于該改進(jìn)技術(shù)的后續(xù)研究不多。鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下導(dǎo)管超聲探頭技術(shù)近年來得到廣泛認(rèn)可和推廣，該技術(shù)可觀察到鼻中隔、鼻甲、中鼻甲黏膜等狀況，這為導(dǎo)管超聲探頭掃查鼻腔內(nèi)的占位病變提供了可能。

從影像學(xué)特點來看，CT、MRI能提供鼻腔、鼻竇、顱底占位病變位置、大小、比鄰關(guān)系，增強(qiáng)掃描甚至可觀察到腫物血管情況。灰階超聲能較精細(xì)、動態(tài)顯示軟組織病變的結(jié)構(gòu)，通過腫物回聲特征描述腫物內(nèi)部軟組織結(jié)構(gòu)特點。聲像圖上均勻的腫瘤組織往往呈低回聲，當(dāng)腫塊內(nèi)組織成分混雜不均質(zhì)時往往呈混合性回聲，即顯示為低回聲與高回聲的混合存在，這多數(shù)是因為腫塊內(nèi)有腫瘤組織或纖維結(jié)締組織或腫瘤的非液化性壞死同時存在所致，較大的腫瘤可顯示病灶中心有不規(guī)則液性暗區(qū)，多為腫瘤中心液化壞死所致[13]?；译A超聲顯示鼻咽血管纖維瘤呈不均質(zhì)低回聲，血管成分越多腫瘤回聲越低。瘤內(nèi)不規(guī)則篩網(wǎng)狀囊性結(jié)構(gòu)往往是迂曲擴(kuò)張的血管團(tuán)所致。鼻咽血管纖維瘤含纖維成分和血管成分，其所占比例不同而質(zhì)地不同。瘤內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)越豐富，表明瘤內(nèi)有大量擴(kuò)張、迂曲的血管竇，而相對纖維成分比例小，反之纖維成分為主。

3.4 兒童鼻腔鼻竇占位病變的治療方法 盡早切除病灶，改善癥狀是治療兒童鼻腔鼻竇占位病變的基本原則，目前關(guān)于兒童鼻腔鼻竇占位病變療效評定標(biāo)準(zhǔn)普遍認(rèn)為是盡可能切除病灶的基礎(chǔ)上改善癥狀，不影響患兒容貌，無并發(fā)癥，術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查無復(fù)發(fā)[14]。隨著對鼻腔鼻竇占位病變研究的深入，陸續(xù)出現(xiàn)了鼻側(cè)切開術(shù)、上頜竇根治術(shù)、冠狀切口顱骨切開術(shù)等術(shù)式，每種術(shù)式各有優(yōu)缺點：（1）鼻側(cè)切開術(shù)是普遍采用的一種術(shù)式，操作簡單，易控制，手術(shù)時間短，適用于病變侵及各鼻竇及眶內(nèi)、顱底、翼腭窩，可根據(jù)病變范圍選擇切口的部位和長度。不過術(shù)式缺點在于切口大，瘢痕明顯，美觀性差；（2）上頜竇根治術(shù)適用于病變局限于上頜竇，根治效果好，且瘢痕小，其缺陷在于適應(yīng)范圍小，且易出現(xiàn)頰面部腫脹、損傷眶下神經(jīng)引起上唇麻木及牙齒松動脫落、形成上頜竇切口瘺等不良反應(yīng)；（3）冠狀切口顱骨切開術(shù)，針對巨型腫瘤，以及突入前蘆窩，侵犯顱底及眶尖患者，療效確切，治愈率高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血量多，風(fēng)險難以控制，同時還由于麻醉原因造成術(shù)后面部麻木、感覺異常、面部組織下垂及顳窩凹陷等并發(fā)癥發(fā)生[15]?；诖耍狙芯坎扇”莾?nèi)鏡手術(shù)切除術(shù)治療兒童鼻腔鼻竇占位病變，筆者認(rèn)為該術(shù)式具有以下優(yōu)勢：（1）利用腔鏡技術(shù)，術(shù)野寬，可實現(xiàn)術(shù)野放大數(shù)倍，利用清晰地發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇病灶，還能精確地定位腦脊液鼻漏，對提高手術(shù)全面性和易操作性大有裨益。（2）在完整切除病灶組織的同時，盡可能保護(hù)正常的鼻腔、鼻竇黏膜，使其不受損傷，近年來保留鼻腔鼻竇正常的生理功能，同時也避免了傳統(tǒng)術(shù)式帶來的并發(fā)癥風(fēng)險，如感染。（3）鼻內(nèi)鏡裝置可實現(xiàn)自由旋轉(zhuǎn)，可隨時根據(jù)觀察角度需要調(diào)整鏡頭，這樣可全面觀察鼻腔、鼻竇和眼部狀況，不至于造成視角盲區(qū)。另外，該裝置配置的高清顯像系統(tǒng)可實現(xiàn)多人同時觀摩，排除盲點，也利于教學(xué)。（4）手術(shù)操作簡單，易操控，且創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且?guī)缀醪涣赳：?，不至于影響容貌。本研?8例炎性息肉患兒選擇鼻內(nèi)鏡切除術(shù)，均成功地一次性完整切除病灶，術(shù)后隨訪30例（78.9%）治愈，8例復(fù)發(fā)，后行二次切除治愈，可見鼻內(nèi)鏡切除術(shù)治療兒童鼻腔鼻竇占位病變療效值得肯定。

兒童鼻腔鼻竇占位性病變總體發(fā)病率低，且多為良性病變，但由于誤診率高，一些惡性病變可能會危及患兒生命。對單純的良性病變，目前通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除基本可達(dá)到治愈目的，只要術(shù)中徹底清除病灶組織，復(fù)發(fā)率極低，且遠(yuǎn)期療效值得肯定；對于惡性病變，尤其是血液源腫瘤往往需要借助化療手段，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。不過，對于兒童鼻腔鼻竇占位性病變而言，診療不能套用或經(jīng)驗性地參考成人思路，應(yīng)充分考慮小兒生理、心理特點，多檢查，早預(yù)判，旨在提高診斷率，為早治療早康復(fù)打下基礎(chǔ)。

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Clinical Study on Space Occupying Lesions in Nasal Sinus in Children/

WANG Xiao-lei， LI Wei，F(xiàn)ENG Chang-guo， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：130-133

【Abstract】Objective： To investigate the features of space occupying lesions in children， the relevant diagnostic methods and treatment regimens as to make reference for the improvement of the therapeutic effect of treatment of space occupying lesions in children. Method： The clinical data of 50 children with space occupying lesions in nasal sinus hospitalized in our hospital for treatment from July 2011 to July 2014 was retrospectively analyzed. In order to make a definite diagnosis of the pathological types and their characteristics， all the children patients were given endoscopy and imaging examination； and different treatment regimens were chosen for the different pathological types. Result： There were 50 cases had different degree congestion symptoms， 17 cases （34.0%） had nosebleed or bloody discharge， 7 cases（14.0%） had buccal swelling， 5 cases （10.0%） had facial numbness， 2 cases （4.0%） had exophthalmos， 2 cases （4.0%） had difficulty in opening mouth， 1 case （2.0%）had diplopia， 1 case （2.0%） had gomphiasis， 1 case （2.0%） had nosal deformity. Conclusion： The incidence of space occupying lesions in nasal sinus in children is low， but the clinical misdiagnosis rate is high； in order to make a definite diagnosis of the disease and define the lesion site and nature， the combined diagnosis of the disease，including taking medical history， specialist examination， endoscopy and imaging examination into account，should be implemented. In order to improve the prognosis， the treatment thoughts for the adult patient should not be applied， and the surgical planning should involve the result of the diagnosis， physical and psychological characteristics.

【Key words】Children； Nosal cavity； Paranosal sinus； Space occupying lesions； Diagnosis

收稿日期：（2015-09-28） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.038

通信作者：王曉磊