規(guī)范化壓瘡管理體系的建立及應(yīng)用（特約）

田麗李影

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

規(guī)范化壓瘡管理體系的建立及應(yīng)用（特約）

田麗李影

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

目的：構(gòu)建規(guī)范化的壓瘡護(hù)理管理體系，并評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。方法：自2013年起，成立皮膚治療小組，分析壓瘡管理存在的問題，建立三級(jí)壓瘡監(jiān)控管理組織和評(píng)估制度，完善上報(bào)、會(huì)診和考評(píng)制度，形成了一套規(guī)范化的壓瘡管理體系。結(jié)果：2013-2015年3年院外帶入壓瘡治愈/好轉(zhuǎn)率分別為60.69%、71.73%和82.31%；2013-2015年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、壓瘡預(yù)防措施正確率、壓瘡評(píng)估準(zhǔn)確率、壓瘡護(hù)理措施正確率和患者滿意率均呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：規(guī)范化壓瘡管理體系的建立，使壓瘡管理科學(xué)化、規(guī)范化，提高了壓瘡治愈效果，保障護(hù)理措施落實(shí)到位，提高了壓瘡護(hù)理質(zhì)量和管理水平。

壓瘡；護(hù)理管理；規(guī)范化

壓瘡是指皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。壓瘡的發(fā)生不僅增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，且影響疾病的康復(fù)[1]。與國外相比，我國壓瘡相關(guān)知識(shí)更新較慢，直接影響壓瘡質(zhì)量管理，如何將現(xiàn)代壓瘡管理理念運(yùn)用于壓瘡質(zhì)量管理是近幾年護(hù)理管理者關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。近年來，壓瘡管理已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)主要指標(biāo)[3]。我院自2013年構(gòu)建了規(guī)范化壓瘡管理體系，并將其應(yīng)用于臨床，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 自2013年我院成立了皮膚治療小組以來，先后培養(yǎng)了兩名國際造口治療師，逐步建立了三級(jí)壓瘡監(jiān)控管理組織、壓瘡上報(bào)制度和壓瘡會(huì)診制度，并在實(shí)施中不斷完善。

1.2 方法

1.2.1 成立皮膚治療小組 皮膚治療小組由護(hù)理部主任直接領(lǐng)導(dǎo)，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士長擔(dān)任組長，國際造口治療師2名、每個(gè)科室1名具有豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理骨干組成小組成員，共計(jì)32人。該小組負(fù)責(zé)制定壓瘡管理相關(guān)制度，壓瘡的會(huì)診，定期檢查、監(jiān)督各科室壓瘡預(yù)防及處理措施的落實(shí)情況，反饋全院壓瘡管理情況，組織壓瘡知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.2 分析壓瘡管理存在的問題 皮膚治療小組對(duì)各科室壓瘡管理情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我院在壓瘡管理上存在的主要問題有①壓瘡管理制度不完善（如上報(bào)制度、會(huì)診制度等）、監(jiān)管力度不到位、申請(qǐng)會(huì)診率低、壓瘡知識(shí)培訓(xùn)不及時(shí)、缺乏壓瘡質(zhì)量控制評(píng)估工具；②護(hù)士對(duì)住院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重視程度不足，不能正確使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，對(duì)患者發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性差；③護(hù)士的壓瘡知識(shí)陳舊，未及時(shí)更新壓瘡知識(shí)和理念，預(yù)防和處理措施存在誤區(qū)，導(dǎo)致壓瘡預(yù)防護(hù)理效果不理想；④患者和家屬的依從性差，對(duì)發(fā)生壓瘡的危害認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)的了解；⑤院外帶入壓瘡患者數(shù)量較多，護(hù)理工作量大。

1.2.3 規(guī)范化壓瘡管理體系的建立與應(yīng)用 通過查閱大量有關(guān)壓瘡管理的文獻(xiàn)，結(jié)合我院壓瘡管理存在的問題，建立了符合我院的規(guī)范化壓瘡管理體系，并觀察其應(yīng)用效果。

1.2.3.1 建立三級(jí)壓瘡監(jiān)控管理 組織我院建立了自下而上由科室護(hù)士長（Ⅰ級(jí)監(jiān)控）、皮膚治療小組（Ⅱ級(jí)監(jiān)控）、護(hù)理部（Ⅲ級(jí)監(jiān)控）組成的三級(jí)壓瘡監(jiān)控管理組織?？剖易o(hù)士長負(fù)責(zé)本科室壓瘡的上報(bào)、申請(qǐng)會(huì)診、對(duì)責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡的預(yù)防和處理措施進(jìn)行監(jiān)督；皮膚治療小組負(fù)責(zé)壓瘡的會(huì)診、指導(dǎo)各科護(hù)士正確預(yù)防和處理壓瘡、收集全院壓瘡和高?；颊呱蠄?bào)的資料并上報(bào)給護(hù)理部；護(hù)理部主要負(fù)責(zé)及時(shí)反饋全院壓瘡管理情況、確定壓瘡管理制度、組織壓瘡知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.3.2 建立入院患者評(píng)估制度 所有新入院患者由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表在2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，篩查出院外壓瘡和壓瘡高?；颊??；颊叩牟∏榘l(fā)展進(jìn)程有變化，需隨時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，直至患者出院或死亡。美國壓瘡專家咨詢小組推薦Braden量表用于壓瘡危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。我院在全院推行Braden量表的使用，由國際造口治療師對(duì)護(hù)士進(jìn)行量表評(píng)分解讀的培訓(xùn)，先在重點(diǎn)科室試用，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)再進(jìn)行培訓(xùn)，最后在全院推廣使用。

1.2.3.3 完善高危患者、壓瘡發(fā)生及時(shí)上報(bào)流程 對(duì)于高?；颊吆鸵呀?jīng)發(fā)生的壓瘡，責(zé)任護(hù)士當(dāng)日?qǐng)?bào)告給科室護(hù)士長，護(hù)士長確認(rèn)后，填寫上報(bào)表，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)到護(hù)理部和皮膚治療小組。

1.2.3.4 完善壓瘡會(huì)診制度 對(duì)科室內(nèi)的壓瘡相關(guān)問題，由科室填寫會(huì)診申請(qǐng)單，報(bào)告給護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)通知皮膚治療小組，皮膚治療小組于接到會(huì)診通知的24小時(shí)內(nèi)組織會(huì)診，如遇緊急情況應(yīng)立即組織會(huì)診。小組成員到患者床邊了解病情，對(duì)其壓瘡給予評(píng)估、指導(dǎo)，并與病區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人共同擬定護(hù)理方案。方案擬定后由該科室護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士予以具體護(hù)理措施的落實(shí)和傷口觀察，并將該患者傷口恢復(fù)情況及時(shí)向皮膚治療小組匯報(bào)。同時(shí)皮膚治療小組成員定期前往該科室對(duì)治療護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整方案。疑難病例由國際造口治療師負(fù)責(zé)全程處理、評(píng)價(jià)。皮膚治療小組同期進(jìn)行傷口基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集和分析，為臨床效果評(píng)價(jià)、護(hù)理科研、教學(xué)工作打好基礎(chǔ)。

1.2.3.5 制定并完善壓瘡相關(guān)報(bào)表 皮膚治療小組成員共同修訂了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、傷口初診評(píng)估記錄單、高?；颊哳A(yù)報(bào)表、壓瘡發(fā)生上報(bào)表、傷口護(hù)理會(huì)診單、傷口跟蹤評(píng)估處理記錄單、壓瘡預(yù)防質(zhì)量考評(píng)表和壓瘡護(hù)理質(zhì)量考評(píng)表，并在使用過程中不斷完善。

1.2.3.6 開展壓瘡知識(shí)培訓(xùn) 每2周對(duì)皮膚治療小組成員進(jìn)行壓瘡知識(shí)培訓(xùn)，然后由小組成員負(fù)責(zé)科室護(hù)士的培訓(xùn)。與此同時(shí)，皮膚治療小組根據(jù)實(shí)際情況，開展針對(duì)全院護(hù)士的壓瘡知識(shí)講座，及時(shí)更新壓瘡的新知識(shí)、新理念，每年至少8場(chǎng)講座。講座的內(nèi)容包括壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用、壓瘡預(yù)防與護(hù)理管理、典型病例總結(jié)分析、壓瘡指南解讀等。

1.2.3.7 建立壓瘡護(hù)理質(zhì)量考評(píng)制度 科室護(hù)士長每天了解本科室患者壓瘡的危險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、處理措施是否正確、到位；皮膚治療小組對(duì)上報(bào)的壓瘡高?；颊呒耙寻l(fā)生壓瘡患者定期到科室了解患者情況，對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作給予評(píng)價(jià)、指導(dǎo)和檢查。皮膚治療小組每月對(duì)全院各個(gè)科室進(jìn)行1次壓瘡護(hù)理質(zhì)量考評(píng)，每季度進(jìn)行總結(jié)、分析并上報(bào)到護(hù)理部，并提出改進(jìn)意見。護(hù)理部將考評(píng)結(jié)果反饋到科室，并根據(jù)改進(jìn)意見制定下一步的工作計(jì)劃，進(jìn)一步完善壓瘡各個(gè)環(huán)節(jié)的管理制度和流程。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察2013-2015年全院壓瘡治愈率或好轉(zhuǎn)率、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、壓瘡高?；颊邫z出率、壓瘡預(yù)防措施正確率、壓瘡評(píng)估準(zhǔn)確率、壓瘡護(hù)理措施正確率、患者滿意率。壓瘡治愈指創(chuàng)面完全愈合；壓瘡好轉(zhuǎn)指局部滲出液明顯減少，有肉芽新生，創(chuàng)面明顯縮??；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確指護(hù)士使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden量表）對(duì)患者評(píng)分準(zhǔn)確；Braden量表評(píng)分小于等于12分為高?；颊?。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2013-2015年院外帶入壓瘡治愈/好轉(zhuǎn)率 2013-2015年我院院外帶入壓瘡治愈/好轉(zhuǎn)率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 2013-2015年院外帶入壓瘡治愈/好轉(zhuǎn)率

2.2 2013-2015年壓瘡護(hù)理質(zhì)量考評(píng)結(jié)果 2013-2015年我院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、壓瘡高?；颊邫z出率、壓瘡預(yù)防措施正確率、壓瘡評(píng)估準(zhǔn)確率、壓瘡護(hù)理措施正確率和患者滿意率均有升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2、表3。

表2 2013-2015年壓瘡預(yù)防質(zhì)量考評(píng)結(jié)果

表3 2013-2015年壓瘡護(hù)理質(zhì)量考評(píng)結(jié)果

3 討論

3.1 建立規(guī)范化壓瘡管理體系的意義 壓瘡是臨床護(hù)理工作中的常見問題 發(fā)達(dá)國家很早就將壓瘡的預(yù)防和管理上升為國家層面的重要醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)，美國、歐洲等國均相繼成立了壓瘡專家組進(jìn)行壓瘡防治研究和指南的制定[3]。在我國，醫(yī)務(wù)人員及管理者對(duì)壓瘡的關(guān)注程度也日益提高。近年來，壓瘡管理已成為醫(yī)院的管理重點(diǎn)以及評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一[4]。部分醫(yī)院也根據(jù)自身實(shí)際情況和患者特點(diǎn)建立適合自己的壓瘡預(yù)防及治療的管理辦法[5]。有研究表明完善的壓瘡管理體系可以降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，提高壓瘡的治愈/好轉(zhuǎn)率以及患者的滿意率[5,6]。我院在壓瘡管理體系建立之后，經(jīng)過3年多持續(xù)運(yùn)行和不斷完善，壓瘡管理發(fā)生了較大的轉(zhuǎn)變，壓瘡的治愈/好轉(zhuǎn)率、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、壓瘡防護(hù)措施正確率等均取得了明顯提升，提高了壓瘡護(hù)理質(zhì)量。由此可見規(guī)范化壓瘡管理體系對(duì)醫(yī)院壓瘡的管理有積極的臨床意義。

3.2 壓瘡管理體系的實(shí)施提高了壓瘡的治愈率/好轉(zhuǎn)率 由表1可見，自壓瘡管理體系建立以來，我院院外帶入壓瘡治愈/好轉(zhuǎn)率呈現(xiàn)逐年上升狀態(tài)，2013-2015年壓瘡治愈/好轉(zhuǎn)率由60.69%升高到82.31%。自皮膚治療小組成立以來，我院不斷完善壓瘡上報(bào)和會(huì)診制度?；颊邚娜朐旱匠鲈?，護(hù)士全程對(duì)壓瘡高危因素正確識(shí)別、動(dòng)態(tài)評(píng)估、主動(dòng)上報(bào)、及時(shí)健康教育。一旦有壓瘡的發(fā)生，科室護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)上報(bào)到護(hù)理部，護(hù)理部通知皮膚治療小組組織會(huì)診。皮膚治療小組根據(jù)患者的情況對(duì)壓瘡進(jìn)行處理，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行壓瘡護(hù)理指導(dǎo)，并定期追蹤患者壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況。通過這一系列的壓瘡管理措施，壓瘡治愈/好轉(zhuǎn)率得到明顯提高。

3.3 壓瘡管理體系的實(shí)施提高了壓瘡護(hù)理質(zhì)量 表2、表3結(jié)果顯示，實(shí)施壓瘡管理體系后提高了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、壓瘡預(yù)防措施正確率、壓瘡評(píng)估準(zhǔn)確率、壓瘡護(hù)理措施正確率和患者滿意率（P＜0.05）。主要是由于患者從入院到出院，從責(zé)任護(hù)士初評(píng)到皮膚治療小組專業(yè)性指導(dǎo)把關(guān)，全面動(dòng)態(tài)地標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估預(yù)測(cè)，避免了個(gè)體差異性和評(píng)估者的主觀性。運(yùn)用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，規(guī)避了以往護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)判斷，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值不一致、壓瘡危險(xiǎn)性篩查不到位、對(duì)壓瘡不能正確識(shí)別等現(xiàn)象的發(fā)生。有研究者進(jìn)行的大樣本大范圍調(diào)查證明，臨床護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防知識(shí)的缺乏和護(hù)理措施的不一致影響了壓瘡預(yù)防的結(jié)果[7]。由于以往護(hù)士對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)防措施存在誤區(qū)，尤其是低年資護(hù)士不知道如何有效評(píng)價(jià)護(hù)理措施正確性，既不規(guī)范也不科學(xué)，憑經(jīng)驗(yàn)辦事，導(dǎo)致差異性很大。臨床上需及時(shí)更新壓瘡的新知識(shí)，摒棄以往錯(cuò)誤的預(yù)防方法，如使用氣圈減壓、按摩骨突部位、使用白熾燈烘烤等國內(nèi)外研究證明無效或不推薦使用的措施;使用正確、科學(xué)的方法如減壓裝置、正確更換體位、正確使用減壓敷料、營養(yǎng)支持和健康教育等，使每個(gè)護(hù)士都能按照規(guī)范化流程落實(shí)，雖然患者個(gè)體差異較大，但護(hù)理措施統(tǒng)一規(guī)范[5,8]。通過監(jiān)控管理和知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)提高、重視程度提高、預(yù)測(cè)能力提高?？剖?、皮膚治療小組、護(hù)理部加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，層層監(jiān)控，環(huán)環(huán)落實(shí)，保證壓瘡得到及時(shí)預(yù)防和有效護(hù)理，使壓瘡管理科學(xué)化、規(guī)范化，使壓瘡護(hù)理質(zhì)量控制更具有計(jì)劃性和系統(tǒng)性[9]。護(hù)士精心照護(hù)、專家會(huì)診、跟蹤檢查、護(hù)患協(xié)同努力，使患者感到被關(guān)注和重視，真正體現(xiàn)了以患者為中心，從而提高了患者的滿意度。

總之，壓瘡的發(fā)生發(fā)展原因復(fù)雜，環(huán)節(jié)眾多。構(gòu)建壓瘡管理體系，形成較完整的評(píng)估、上報(bào)、會(huì)診、考評(píng)和持續(xù)改進(jìn)的管理體系，使壓瘡管理科學(xué)化、規(guī)范化，提高了壓瘡預(yù)防和護(hù)理水平，促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

〔1〕Moore Z,Cowman S,Posnett J.An economic analysis of repositioning for the prevention of pressure ulcers[J].J Clin Nurs,2013,22(15/16):2354-2360.

〔2〕湯新輝,諶永毅,朱小妹,等.壓瘡管理體系的構(gòu)建與實(shí)施成效[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(24):65-79.

〔4〕衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司.醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作文件匯編[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

〔5〕鄒麗華,葉國玲,陳錚立,等.標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)流程在壓瘡管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2014,14(10):741-743.

〔6〕江華容,廖健敏,彭敏,等.壓瘡系統(tǒng)化管理框架的建立與運(yùn)用效果探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(13):1166-1168.

〔7〕Hulsenboom MA,Bours GJ,Halfens RJ.Knowledge of pressure ulcer prevention:A cross-sectional and comparative study among nurses[J].BMC Nurs,2012,9(6):2-3.

〔8〕魏道儒,趙堅(jiān),付方雪,等.PDCA循環(huán)在壓瘡流程管理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(18):2167-2169.

〔9〕邵培雙,邵培艷,陳麗麗,等.三級(jí)質(zhì)量控制體系在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2012,12(11):801-802.

（2016-08-02收稿，2016-10-24修回）

Establishment and application of standardized pressure ulcer management system

TIAN Li,LI Ying
(The Third Central Hospital of Tianjin,Tianjin 300170)

Objective:To establish a standardized nursing management system of pressure ulcer and evaluate its applying effects.Methods: Since 2013 many measures were used such as establishing skin treatment group,analyzing problems of pressure ulcer management,establishing three level supervision system for managing pressure ulcers and system for assessing pressure ulcers,perfecting system of reporting, consulting and evaluating pressure ulcers,finally a set of standardized pressure ulcer management system is developed.Results:From 2013 to 2015,the cure/improvement rate of pressure ulcers out of hospital was 60.69%,71.73%and 82.31%;the risk assessment accuracy,the correct rate of pressure ulcer prevention measures,pressure ulcer evaluation accuracy,accuracy of pressure ulcer nursing measures and patient satisfaction rate showed a rising trend year by year,and the difference had statistical significance (P<0.05).Conclusion:The standardized management system is more scientific,can improve the cure effect of pressure ulcers,ensure the implementation of nursing measures in place,and improve the quality of pressure ulcer care and management level.

Pressure ulcer;Nursing management;Standardization

R47

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.002

1006-9143（2016）06-0474-03

＊天津市衛(wèi)生行業(yè)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（14KG109）

田 麗（1963-），女，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，碩士