云醫(yī)療在全科醫(yī)療中的應(yīng)用研究

馬力，冀瑞俊，王韜，白波，王晨

云醫(yī)療在全科醫(yī)療中的應(yīng)用研究

馬力，冀瑞俊，王韜，白波，王晨

隨著疾病譜的變化、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，需要全科醫(yī)生發(fā)揮更大的作用，但信息化嚴(yán)重不足已經(jīng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了制約和阻礙。云醫(yī)療是指在云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、通信等新技術(shù)的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)療技術(shù)的有效嵌合，提高診療水平和資源利用效率的醫(yī)療服務(wù)。本研究總結(jié)了云醫(yī)療在全科醫(yī)療中的應(yīng)用背景、優(yōu)勢(shì)和既往實(shí)踐情況；并以腦卒中為切入點(diǎn)，協(xié)同二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同組成腦卒中協(xié)同醫(yī)療基地，開發(fā)應(yīng)用腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)的醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基地內(nèi)部的信息共享、區(qū)域監(jiān)測(cè)、協(xié)同會(huì)診等模塊功能，以期借力云醫(yī)療推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展。

全科醫(yī)學(xué)；云醫(yī)療；卒中；信息系統(tǒng)

馬力，冀瑞俊，王韜，等.云醫(yī)療在全科醫(yī)療中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（7）：777－780.［www.chinagp.net］

Ma L，Ji RJ，Wang T，et al.App lication of cloud medical treatment in general practice［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：777－780.

全科醫(yī)學(xué)是一門面向社會(huì)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的，以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目的的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科［1］。經(jīng)過近四十年的努力和實(shí)踐，我國(guó)在宣傳普及全科醫(yī)學(xué)概念、建立完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面取得了可喜的成績(jī)，但仍存在對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和重視不足、各地全科醫(yī)學(xué)發(fā)展不平衡、信息化建設(shè)落后等問題。2015年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，給我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來了新的契機(jī)。但如何落實(shí)文件精神，真正建立三級(jí)醫(yī)院－二級(jí)醫(yī)院－社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)仍需要深入探索，其中信息化建設(shè)是一個(gè)關(guān)鍵問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)繁雜，各類信息系統(tǒng)名目繁多、異構(gòu)性強(qiáng)、建設(shè)和維護(hù)強(qiáng)度大，傳統(tǒng)信息系統(tǒng)架構(gòu)技術(shù)已對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化發(fā)展產(chǎn)生了制約和阻礙［2］。隨著電子信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，各種結(jié)合移動(dòng)設(shè)備和云技術(shù)的應(yīng)用也越來越多地出現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域。充分應(yīng)用云醫(yī)療（cloud medical treatment，CMT），將對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作產(chǎn)生巨大的促進(jìn)作用。本研究對(duì)云醫(yī)療在全科醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)行探索，以期借力云醫(yī)療推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展。

1 云醫(yī)療在全科醫(yī)療中的應(yīng)用背景

現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)模式存在的弊端顯而易見，由于診療技術(shù)、設(shè)施設(shè)備的限制，醫(yī)患雙方的診療、就醫(yī)行為大多局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，醫(yī)生被動(dòng)地為前來就醫(yī)的人群提供診療服務(wù)。醫(yī)院“各自為政”建立自己的醫(yī)院信息系統(tǒng)，不同醫(yī)院之間數(shù)據(jù)不能共享，導(dǎo)致患者在其他醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生對(duì)其以往的檢查、診治情況不熟悉，因而經(jīng)常出現(xiàn)反復(fù)檢查、重要治療中斷的現(xiàn)象。21世紀(jì)的理想衛(wèi)生服務(wù)模式是臨床醫(yī)生、患者、廣大公眾有效共享信息，共同促進(jìn)健康，這需要全科醫(yī)生在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)發(fā)揮更大的作用［3］。以分級(jí)診療中極為重要的雙向轉(zhuǎn)診為例，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院沒有做到信息共享，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的患者，上級(jí)醫(yī)院多數(shù)不知道或不承認(rèn)以往的檢查結(jié)果，造成了重復(fù)檢查；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治療經(jīng)過不了解，需要重新進(jìn)行摸索。對(duì)于上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，目前還沒有固定的下轉(zhuǎn)流程，多數(shù)只是患者自行選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，社區(qū)醫(yī)生并不清楚患者的病情和后續(xù)治療的要求，導(dǎo)致治療不規(guī)范，其中較為突出的就是慢性病的重要治療中斷，增加了患者慢性病復(fù)發(fā)的概率。

促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院－二級(jí)醫(yī)院－社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)和多方位的業(yè)務(wù)合作，最重要的在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，以患者為中心實(shí)現(xiàn)信息的共享、流動(dòng)與智能應(yīng)用。但在實(shí)際應(yīng)用中，由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化程度不一，軟件、硬件不同，服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)不同，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)覆蓋面不同，導(dǎo)致信息“孤島”現(xiàn)象較為嚴(yán)重，其主要原因是缺少一種可擴(kuò)展、安全、高效的大規(guī)模資源共享和計(jì)算服務(wù)體系。

2 云醫(yī)療在全科醫(yī)療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)和既往實(shí)踐

“云”是信息時(shí)代對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的一種比喻說法。云計(jì)算（cloud computing）是通過網(wǎng)絡(luò)提供可伸縮的分布式計(jì)算能力。而云醫(yī)療目前尚無明確權(quán)威的定義，大多是指在云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、通信等新技術(shù)的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)療技術(shù)的有效嵌合，提高診療水平和資源利用效率的醫(yī)療服務(wù)［4］。《2015年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展報(bào)告》認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將會(huì)解決以下幾個(gè)問題，包括：幫助人類進(jìn)行真正科學(xué)、有效的疾病預(yù)防，實(shí)現(xiàn)中國(guó)人幾千年來“治未病”的理想；突破傳統(tǒng)醫(yī)療禁錮，通過在線問診和遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的跨時(shí)空配置，幫助患者免去不必要的到院就醫(yī)；幫助患者優(yōu)化院內(nèi)就醫(yī)流程，節(jié)省時(shí)間、提高效率，優(yōu)化醫(yī)患對(duì)接機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)患溝通，使醫(yī)生價(jià)值最大化、服務(wù)最優(yōu)化［5］。

在疾病預(yù)防和慢性病管理方面，云醫(yī)療已經(jīng)做了很多探索。2011年7月，我國(guó)中興通訊發(fā)布的“健康醫(yī)療云”方案，使用無線醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行實(shí)時(shí)人體健康數(shù)據(jù)測(cè)量并及時(shí)將測(cè)量結(jié)果上傳到云服務(wù)系統(tǒng)，整個(gè)系統(tǒng)可為居民建立獨(dú)立電子病歷，通過手機(jī)等移動(dòng)無線設(shè)備可以在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)了解自己和家人的健康，也可以通過該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)師的實(shí)時(shí)互動(dòng)［6］。2011年12月，我國(guó)東軟集團(tuán)發(fā)布的熙康產(chǎn)品也是通過整合互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算技術(shù)及醫(yī)療資源，創(chuàng)建了一個(gè)開放的健康服務(wù)管理平臺(tái)，用于健康管理與醫(yī)療服務(wù)，動(dòng)態(tài)收集、跟蹤和管理個(gè)人健康信息［7］。但目前這些實(shí)踐多數(shù)處于互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的探索階段和市場(chǎng)行為，不能很好地與衛(wèi)生資源如醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)接。在三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的區(qū)域范圍內(nèi)，由三級(jí)醫(yī)院牽頭實(shí)現(xiàn)云醫(yī)療，醫(yī)院可以對(duì)就診患者進(jìn)行早期篩查，并為患有慢性病的患者或康復(fù)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)；患者住院期間，所有資料和數(shù)據(jù)均可共享；患者康復(fù)期間或出院后，在其住所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)安裝必要的醫(yī)療儀器，并通過云平臺(tái)把監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳至醫(yī)院和經(jīng)治醫(yī)師移動(dòng)設(shè)備，一旦監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)異?；蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)需要，醫(yī)院和醫(yī)師將第一時(shí)間做出反應(yīng)，決定進(jìn)一步診治方案，真正實(shí)現(xiàn)患者的雙向合理分流［8］。共享的數(shù)據(jù)還有助于對(duì)慢性病的預(yù)防、康復(fù)、隨訪等進(jìn)行相關(guān)的科學(xué)研究，以便制定更合理的疾病預(yù)防、干預(yù)策略，提高慢性病的綜合診治水平。

3 腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)的醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的實(shí)踐

從2013年開始，以單病種致死、致殘率最高的腦卒中為切入點(diǎn)，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院牽頭，協(xié)同合作二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同組成腦卒中協(xié)同醫(yī)療基地，在基地內(nèi)開發(fā)應(yīng)用腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)的醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基地內(nèi)部的信息共享、區(qū)域監(jiān)測(cè)、協(xié)同會(huì)診等模塊功能。

3.1 醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的技術(shù)重點(diǎn)

3.1.1 對(duì)來自不同機(jī)構(gòu)的多源醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，以患者為中心，以健康事件為線索，建立患者的專項(xiàng)疾病檔案存儲(chǔ)架構(gòu)。

3.1.2 通過分析重大疾病醫(yī)療協(xié)同服務(wù)的功能需求和應(yīng)用環(huán)境特點(diǎn)，借鑒其他行業(yè)成熟的云應(yīng)用設(shè)計(jì)模式，研究確立區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)原則和方法，為云計(jì)算系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)展提供可靠、穩(wěn)定的技術(shù)框架。

3.1.3 通過技術(shù)調(diào)研、專家論證等方法，研究確定在云計(jì)算環(huán)境下醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的業(yè)務(wù)協(xié)同規(guī)范，并進(jìn)行技術(shù)抽象，建立支撐醫(yī)療協(xié)同業(yè)務(wù)的應(yīng)用協(xié)議棧。

3.1.4 依據(jù)我國(guó)關(guān)于信息安全、公民隱私信息保護(hù)的有關(guān)法律法規(guī)，研究制定醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的系統(tǒng)安全策略，建立患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的授權(quán)應(yīng)用體系，解決由于信息共享帶來的隱私保護(hù)問題。

3.2 腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)重點(diǎn)

3.2.1 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行調(diào)研，掌握腦卒中在各醫(yī)院間的協(xié)同醫(yī)療需求、具體協(xié)同內(nèi)容和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息化現(xiàn)狀，形成詳細(xì)的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)需求報(bào)告。

3.2.2 對(duì)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的云端架構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)部終端架構(gòu)、信息采集架構(gòu)等進(jìn)行設(shè)計(jì)，形成區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)方案。

3.2.3 根據(jù)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)，從信息共享、健康教育、疾病篩查、協(xié)同會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、自我管理、康復(fù)管理等方面在腦卒中防治領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)，形成腦卒中區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)方案，從而為實(shí)現(xiàn)將一套醫(yī)療協(xié)同SaaS功能部署在云系統(tǒng)上提供依據(jù)。

3.2.4 基于J2EE架構(gòu)和Hadoop框架，開發(fā)實(shí)現(xiàn)插件化和隨選即用的腦卒中區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享、區(qū)域監(jiān)測(cè)、協(xié)同會(huì)診等模塊功能。

3.3 目前的成果

3.3.1 以腦卒中為切入點(diǎn)，合理布局各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)中應(yīng)承擔(dān)的相關(guān)職能以及機(jī)構(gòu)間的協(xié)同服務(wù)接口和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為手段，建立疾病的系統(tǒng)化防控體系（見圖1、2），并初步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)診療標(biāo)準(zhǔn)一致化、診療行為統(tǒng)一化和醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診，上轉(zhuǎn)患者既往健康資料和社區(qū)就診資料可出現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)院信息中，下轉(zhuǎn)患者的住院信息和診療計(jì)劃同時(shí)提供給社區(qū)全科醫(yī)生。同時(shí)實(shí)現(xiàn)患者從I級(jí)預(yù)防、急性期救治到Ⅱ級(jí)預(yù)防的全程無縫化管理。

3.3.2 落實(shí)分級(jí)診療精神，在本系統(tǒng)中，不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供相適應(yīng)的醫(yī)療保健服務(wù)（見表1）。系統(tǒng)內(nèi)部，通過云平臺(tái)提供信息共享，如雙向轉(zhuǎn)診的流程和信息化、恢復(fù)期患者的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、不同醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程會(huì)診等。

3.4 應(yīng)用局限性和前景 目前，腦血管病、高血壓、糖尿病及冠心病為最常見的四大慢性病，而卒中因其發(fā)病率高、危害大位居首位，因此本研究以腦卒中為切入點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)成熟后將逐漸應(yīng)用于其他慢性病的管理，覆蓋社區(qū)常見的慢性病種類，形成云醫(yī)療基地內(nèi)部的慢性病系統(tǒng)化干預(yù)的醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。目前探索僅限于慢性病的管理和基地內(nèi)部醫(yī)療合作流程上，其中對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的研究較多，未來擬加強(qiáng)關(guān)于患者遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、協(xié)同會(huì)診等方面的研究，加強(qiáng)云醫(yī)療基地多元化的醫(yī)療合作項(xiàng)目，如建立區(qū)域性的檢驗(yàn)中心、影像中心，加強(qiáng)人員的內(nèi)部流通如進(jìn)修、遠(yuǎn)程會(huì)診、社區(qū)巡診，利用三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，統(tǒng)一建立診療中心、培訓(xùn)中心等。

圖1 腦卒中系統(tǒng)化防控體系Figure 1 Systematic system for the prevention and control of stroke

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療實(shí)施表Table 1 Implementation table of classified diagnosis and treatment of medical settings

三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著全科醫(yī)生培訓(xùn)、提高區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的社會(huì)任務(wù)，因此云醫(yī)療的概念應(yīng)該在繼續(xù)教育、住院醫(yī)師培訓(xùn)、全科科研等方面進(jìn)行拓展，充分發(fā)揮信息共享的優(yōu)勢(shì)，做到云醫(yī)療基地內(nèi)部全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化，并通過數(shù)據(jù)共享促進(jìn)疾病預(yù)防、慢性病管理等領(lǐng)域的科研項(xiàng)目的開展。

綜上所述，云醫(yī)療是一個(gè)嶄新的概念，在醫(yī)療中的應(yīng)用還處于起步和探索階段，需要進(jìn)行相關(guān)的實(shí)踐，來滿足當(dāng)今衛(wèi)生服務(wù)模式調(diào)整的需要。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展重在社區(qū)以及社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院之間的互動(dòng)，因此云醫(yī)療技術(shù)必然成為全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的強(qiáng)大推動(dòng)力。依托三級(jí)醫(yī)院在技術(shù)、人員和科研上的優(yōu)勢(shì)，借助云醫(yī)療的信息技術(shù)，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可以更好地滿足居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求并提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：馬力負(fù)責(zé)研究實(shí)施和論文撰寫；冀瑞俊負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)和實(shí)施；王韜、白波負(fù)責(zé)云計(jì)算平臺(tái)的設(shè)計(jì)和云平臺(tái)建設(shè)；王晨負(fù)責(zé)論文結(jié)構(gòu)完善和論文修改。

本文無利益沖突。

圖2 云平臺(tái)支持下的腦卒中協(xié)同防治模式Figure 2 Collaborativemode of stroke prevention and treatmentwith the support of cloud platform

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App lication of Cloud M edical T reatment in General Practice

MA Li，JI Rui－jun，WANG Tao，et al.Department of General Practice，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

With the change of disease spectrum and medical mode，general doctors need to play a greater role.The serious shortage of information has restricted the development of general practice.Cloud medical treatment（CMT）is a kind of medical service that improves the level of diagnosis and treatment and resource use efficiency by means of cloud computing，Internet of Things and correspondence as well as medical technologies.We made a summary of the application background，advantages and previous practices of CMT in general practice.In the study，stroke was chosen as an entry point to develop a coordinated CMT computer system for the systematical treatment of stroke within amedical base jointly established by secondary hospitals and community health service settings where internal information sharing，regionalmonitor and cooperative consultation can be realized to support CMT in the promotion of general practice.

General practice；Cloud medical treatment；Stroke；Information system

R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.008

2015－10－25；

2016－01－20）

（本文編輯：閆行敏）

北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Z131100005613017）

100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室（馬力），神經(jīng)內(nèi)科（冀瑞俊），信息中心（王韜，白波），院長(zhǎng)辦公室（王晨）

王晨，100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室；E－mail：wangchen－tr2002＠163.com