等離子前列腺電切術(shù)與前列腺剜除術(shù)后尿道創(chuàng)面修復(fù)比較

肖龍明 楊巧智 陳建發(fā) 陳 壯 陳 威

(廣西玉林市中醫(yī)院泌尿外科，玉林市 537000，E-mail：1046674856 @qq.com)

臨床創(chuàng)新

等離子前列腺電切術(shù)與前列腺剜除術(shù)后尿道創(chuàng)面修復(fù)比較

肖龍明 楊巧智 陳建發(fā) 陳 壯 陳 威

(廣西玉林市中醫(yī)院泌尿外科，玉林市 537000，E-mail：1046674856 @qq.com)

目的 比較等離子前列腺電切術(shù)與前列腺剜除術(shù)后尿道創(chuàng)面修復(fù)效果。方法 良性前列腺增生患者30例，隨機(jī)分為等離子前列腺電切組(電切組)和前列腺剜除術(shù)組(剜除組)，每組15例，術(shù)后1個月、3個月、12個月行膀胱鏡檢查觀察前列腺部尿道創(chuàng)面愈合情況，取組織活檢行HE染色及免疫組化檢測PSA、CK34、P63和尿路斑塊蛋白(UPs)，比較兩組患者術(shù)后創(chuàng)面尿路上皮修復(fù)情況。結(jié)果 HE染色結(jié)果顯示，電切組術(shù)后1個月尿道上皮修復(fù)，剜除組術(shù)后12個月未見明顯尿路上皮化生出現(xiàn)。免疫組化染色結(jié)果顯示，術(shù)后12個月電切組CK34、P63、UPs及PSA呈中度陽性或強(qiáng)陽性染色，而剜除組CK34、P63、UPs及PSA呈陰性或弱陽性染色。結(jié)論 等離子前列腺電切術(shù)后尿道創(chuàng)面修復(fù)效果優(yōu)于前列腺剜除術(shù)。

前列腺增生；等離子前列腺電切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)；尿路上皮；創(chuàng)面修復(fù)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見病，約占我國泌尿外科住院患者總數(shù)的30%[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來出現(xiàn)的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)具有手術(shù)出血少、無前列腺組織殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)率極低等優(yōu)勢，被認(rèn)為是治療BPH新的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]。前列腺術(shù)后患者，手術(shù)創(chuàng)面失去上皮覆蓋，并與尿液長期接觸，所以有的患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和排尿不適，也易出現(xiàn)出血、尿路感染、尿道狹窄等并發(fā)癥[4-5]。有關(guān)前列腺切除術(shù)后尿道修復(fù)過程的研究報告，國內(nèi)尚不多見，國外有研究認(rèn)為前列腺的相關(guān)細(xì)胞參與了尿道修復(fù)過程[6]。本文比較等離子前列腺電切術(shù)與前列腺剜除術(shù)后尿道創(chuàng)面修復(fù)過程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年12月至2015年12月在我院診治的BPH患者30例，均經(jīng)直腸指檢、超聲、前列腺特異性抗原(prostate speific antigen，PSA)、盆腔MRI等確診。均有手術(shù)指征，無絕對手術(shù)禁忌證；排除前列腺癌。30例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)尿道前列腺電切組(電切組)和前列腺剜除組(剜除組)，每組15例，兩組患者年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、前列腺體積、合并基礎(chǔ)病方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 電切組按常規(guī)方法行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，剜除組按常規(guī)方法行前列腺剜除術(shù)。兩組患者于術(shù)后1個月、3個月、12個月返院行局麻下膀胱鏡檢查，觀察前列腺創(chuàng)面修復(fù)情況；用活檢鉗取創(chuàng)面組織行蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色及免疫組化染色，觀察尿道再上皮化過程。

1.2.1 石蠟切片制備： 活檢鉗取下的組織用10%甲醛固定，70%～100%乙醇梯度脫水，25%～90%二甲苯透明，石蠟包埋，切成4 μm厚切片后貼片、烘片與脫蠟，制成石蠟切片。

1.2.2 HE染色： 石蠟切片經(jīng)二甲苯脫蠟，80%～100%梯度乙醇浸泡，流水沖洗1 min后蘇木素染色5～15 min，流水沖洗，伊紅染色5～7 min，70%～100%梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片。

1.2.3 免疫組織化學(xué)染色： 對石蠟切片行PSA、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)34、P63和尿路斑塊蛋白(uroplakins，UPs)染色，染色步驟參照試劑盒操作說明書，PSA、CK34、P63、UPs的一抗?jié)舛确謩e為1 ∶200、1 ∶400、1 ∶200和1 ∶100。由我院同一名高年資病理科醫(yī)師對免疫組化結(jié)果進(jìn)行半定量分析：(1)染色強(qiáng)度：無著色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分；(2)陽性細(xì)胞百分比計數(shù)：計算5個隨機(jī)視野(400×)下陽性細(xì)胞百分比：≤5%為0分，6%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為4分。染色強(qiáng)度與陽性細(xì)胞百分比得分的乘積：0分為陰性，1～4分為弱陽性(+)，5～8分為中度陽性(++)，9～12分為強(qiáng)陽性(+++)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 尿道鏡檢及HE染色結(jié)果 (1)電切組：術(shù)后1個月，膀胱鏡下尿道創(chuàng)面上皮缺損，HE染色顯微鏡下可見少許壞死組織附在創(chuàng)面上，以炎性細(xì)胞為主(中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞)，可見散發(fā)島狀上皮細(xì)胞；術(shù)后3個月，創(chuàng)面裸區(qū)炎性細(xì)胞減少，新生上皮細(xì)胞呈島狀及薄層線性分布；術(shù)后12個月，新生上皮細(xì)胞逐漸連成片狀，覆蓋整個創(chuàng)面，上皮較前增厚。見圖1。(2)剜除組：術(shù)后1～3個月，尿道創(chuàng)面新生上皮細(xì)胞較少，可見裸區(qū)肉芽樣結(jié)締組織生成；術(shù)后12個月，創(chuàng)面結(jié)締組織較前增厚，尿道表面較前平整，但裸區(qū)中部無明顯新生上皮細(xì)胞。見圖2。

2.2 免疫組化結(jié)果 (1)電切組：術(shù)后1個月，P63、CK34及UPs呈弱陽性表達(dá)，陽性細(xì)胞呈島狀分布于創(chuàng)面表層，PSA呈中度陽性表達(dá)，主要分布于創(chuàng)面下方；術(shù)后3個月，P63、CK34及UPs呈中度陽性表達(dá)，陽性細(xì)胞呈線性覆蓋創(chuàng)面，厚度較薄，PSA呈中度陽性表達(dá)，主要分布于創(chuàng)面下方；術(shù)后12個月，P63、CK34及UPs呈中度陽性及強(qiáng)陽性表達(dá)，陽性細(xì)胞覆蓋創(chuàng)面，厚度較前增厚，PSA呈中度陽性及強(qiáng)陽性表達(dá)，主要分布于創(chuàng)面下方見圖1、圖2。(2)剜除組：術(shù)后1個月、3個月，P63、CK34、UPs及PSA未見明顯陽性表達(dá)，術(shù)后12個月P63、CK34、UPs呈弱陽性及中度陽性表達(dá)，UPs陽性細(xì)胞呈點(diǎn)狀及島狀分布于創(chuàng)面，PSA呈弱陽性表達(dá)。

圖1 剜除組術(shù)后創(chuàng)面病理(HE染色，×400)

A：術(shù)后1個月尿道創(chuàng)面壞死組織下平滑肌間炎細(xì)胞浸潤，小血管增生；B：術(shù)后3個月前列腺部尿道創(chuàng)面壞死組織下少許前列腺上皮輕度增生；C：術(shù)后12個月尿道創(chuàng)面正常尿路上皮的細(xì)胞P63低表達(dá)。

圖2 電切組術(shù)后創(chuàng)面病理(HE染色，×400)

A：術(shù)后1個月前列腺部尿道創(chuàng)面壞死組織下顯著增生上皮團(tuán)伴鱗狀化生；B：術(shù)后3個月再生上皮與創(chuàng)緣下前列腺增生細(xì)胞相延續(xù)；C：術(shù)后12個月尿道創(chuàng)面增生細(xì)胞與再生上皮細(xì)胞P63高表達(dá)。

3 討 論

前列腺術(shù)后創(chuàng)面的尿路上皮的修復(fù)過程分為炎癥反應(yīng)期、組織成形期及基質(zhì)重建期，這3個階段在時間和空間上相互重疊，而尿道創(chuàng)面的尿路上皮再上皮化可貫穿以上3個階段[7]。本研究HE染色結(jié)果顯示，電切組術(shù)后1個月創(chuàng)面可見島狀新生上皮細(xì)胞生長，術(shù)后3個月，新生的尿路上皮覆蓋整個尿道創(chuàng)面，但新生上皮尚單薄，缺乏極性；術(shù)后12個月，新生上皮厚度增厚，均勻，細(xì)胞極性明顯，上皮細(xì)胞形態(tài)正常。而剜除組前列腺部尿路上皮的修復(fù)過程明顯缺失以上3個階段，表明剜除組手術(shù)創(chuàng)面尿道上皮修復(fù)效果較電切組差。

UPs是尿路上皮的特異性標(biāo)志物，覆蓋大約80%的尿路上皮內(nèi)腔的表面，UPs陽性提示尿路上皮分化。前列腺基底細(xì)胞特異性表達(dá)CK34和P63，不分泌PSA，而前列腺分泌細(xì)胞合成并分泌PSA，但不表達(dá)CK34及P63。通過CK34、P63和PSA的免疫組化染色可區(qū)分前列腺基底細(xì)胞和分泌細(xì)胞[8]。關(guān)于尿路上皮修復(fù)的機(jī)制，Orihuela等[6]研究結(jié)果顯示修復(fù)前列腺部尿道的尿路上皮可能源于創(chuàng)面下殘余的前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮。江軍等[9]研究認(rèn)為前列腺基底細(xì)胞有很強(qiáng)的增殖能力，亦具有向腺上皮、移行上皮分化的能力。曹穎等[8]研究結(jié)果提示前列腺基底細(xì)胞可能是創(chuàng)面再上皮化的主要細(xì)胞，證實(shí)術(shù)后殘余的前列腺組織細(xì)胞是前列腺創(chuàng)面再上皮化的主要來源細(xì)胞，膀胱頸切緣尿路上皮細(xì)胞的爬行并非前列腺切除后尿道創(chuàng)面再上皮化的主要來源。本研究結(jié)果顯示，電切組術(shù)后創(chuàng)面組織PSA染色呈中度陽性及強(qiáng)陽性表達(dá)，表明術(shù)后存在前列腺組織殘留，術(shù)后殘余的前列腺組織中接近創(chuàng)面的腺狀細(xì)胞及新生細(xì)胞均表達(dá)UPs，創(chuàng)面的新生細(xì)胞呈島狀分布，隨著上皮的進(jìn)一步修復(fù)，新生的尿路上皮細(xì)胞層逐漸增厚，表達(dá)尿斑蛋白的細(xì)胞總位于最接近尿道內(nèi)面的細(xì)胞層；而剜除組術(shù)后1～3個月創(chuàng)面組織PSA染色呈陰性，同時CK34、P63及UPs染色也呈陰性，表明術(shù)后3個月創(chuàng)面仍沒有明顯尿路上皮修復(fù)，據(jù)此推測新生的尿路上皮可能來源于殘余的前列腺組織細(xì)胞。

雖然經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)在電切的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了在前列腺包膜層面完整清除前列腺以達(dá)到更好止血，更少的復(fù)發(fā)率[10-11]，但研究表明前列腺切緣上皮細(xì)胞的延伸生長并非術(shù)后前列腺部尿道的再上皮化主要來源，創(chuàng)面再上皮化修復(fù)的重要細(xì)胞是殘余的前列腺組織細(xì)胞。因此保留前列腺組織相對較多的等離子前列腺電切術(shù)比前列腺組織基本去除僅剩余包膜的前列腺剜除術(shù)尿道創(chuàng)面修復(fù)過程要快，術(shù)后出現(xiàn)尿道刺激癥狀持續(xù)時間相對要短。從術(shù)后尿道創(chuàng)面修復(fù)的角度來看，不完全切除前列腺組織的等離子前列腺電切術(shù)要優(yōu)于包膜水平完整剝除前列腺的前列腺剜除術(shù)，前列腺剜除術(shù)尚不能替代等離子前列腺電切術(shù)成為微創(chuàng)治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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肖龍明(1970～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿微創(chuàng)。

R 697.3

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0253-4304(2016)09-1301-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.33

2016-03-17

2016-06-13)