粗針穿刺活檢在乳腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用及新輔助化療前后分子生物學(xué)指標(biāo)的變化▲

賈 巍 張紅真 王文娟 趙光遠(yuǎn) 姜玉榮 尹長恒

(河北省哈勵遜國際和平醫(yī)院，衡水市 053000，E-mail：hypwkjw@126.com)

論著·臨床研究

粗針穿刺活檢在乳腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用及新輔助化療前后分子生物學(xué)指標(biāo)的變化▲

賈 巍 張紅真 王文娟 趙光遠(yuǎn) 姜玉榮 尹長恒

(河北省哈勵遜國際和平醫(yī)院，衡水市 053000，E-mail：hypwkjw@126.com)

目的 探討超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢(CNB)在乳腺癌患者術(shù)前診斷中的應(yīng)用價值，以及新輔助化療前后分子生物學(xué)指標(biāo)的變化。方法 選取142例疑診乳腺癌患者均術(shù)前于超聲引導(dǎo)下行CNB。47例患者CNB病理確診后可直接行乳腺癌改良根治術(shù)，未經(jīng)免疫組化檢測，將其CNB的病理檢查與術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析；其余95例患者經(jīng)CNB病理確診及檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長因子受體2(Her-2)、細(xì)胞增殖抗原Ki-67等分子生物學(xué)指標(biāo)后，采用TE方案(表柔吡星+紫杉醇)行新輔助化療，化療結(jié)束后再行手術(shù)治療，比較化療前后ER、PR、Her-2、Ki-67表達(dá)情況。結(jié)果 47例直接行乳腺癌根治術(shù)患者中，CNB 病理診斷準(zhǔn)確率為91.48%(43/47)，假陰性率為0；95例術(shù)前行TE方案化療的患者中，化療后ER、PR、Her-2、Ki-67表達(dá)不同程度減弱，其中化療后Ki-67的陽性轉(zhuǎn)陰性比例及表達(dá)減弱比例均高于其他3個指標(biāo)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下CNB可于術(shù)前明確乳腺癌病理診斷，對治療方案的制定有重要指導(dǎo)意義。經(jīng)TE方案新輔助化療后，Ki-67表達(dá)陽性轉(zhuǎn)陰性率顯著升高。

乳腺癌；粗針穿刺活檢；新輔助化療；細(xì)胞增殖抗原Ki-67；雌激素受體；孕激素受體；人類表皮生長因子受體2

近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率逐年增高，已位居惡性腫瘤首位，年增長率高達(dá)4%，對患者的身心健康造成嚴(yán)重威脅[1]。手術(shù)前明確病理診斷是提高乳腺癌患者治愈率與生存率的關(guān)鍵。超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，能夠安全準(zhǔn)確地取得足量乳腺組織進(jìn)行病理診斷，已成為術(shù)前明確病理診斷的重要方法[2]。病理組織學(xué)診斷及免疫組織化學(xué)檢測可以為判斷乳腺癌患者是否需要術(shù)前新輔助化療及化療藥物選擇提供重要依據(jù)。本研究術(shù)前應(yīng)用超聲引導(dǎo)下CNB對乳腺癌患者進(jìn)行穿刺病理及免疫組化檢查，并將檢測結(jié)果與術(shù)后的檢測結(jié)果進(jìn)行比較，以探討CNB在乳腺癌術(shù)前診斷中的臨床價值，以及新輔助化療前后乳腺癌患者分子生物學(xué)指標(biāo)的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月至2014年11月我院收治的疑診乳腺癌女性患者142例，年齡28～69歲，中位年齡48歲，絕經(jīng)前103例(72.53%)，絕經(jīng)后39例(27.46%)。142例患者均于術(shù)前行超聲引導(dǎo)CNB并獲得病理診斷，其中47例(33.09%)CNB確診后可行根治術(shù)治療并且無降期保乳要求，未經(jīng)免疫組化檢測直接行一期乳腺癌改良根治術(shù)；95例(66.9%)經(jīng)雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，Her-2)、細(xì)胞增殖抗原Ki-67檢測后行TE(表柔吡星+紫杉醇)方案新輔助化療。

1.2 術(shù)前穿刺活檢方法 采用GE公司Logqic 5超聲診斷儀，配有穿刺引導(dǎo)裝置，定位探頭頻率為5～12 MHz，穿刺活檢使用16 G活檢針?；颊叽┐糖俺Ｒ?guī)檢查血常規(guī)、出血時間及凝血時間及常規(guī)超聲檢查。患者取仰臥位，充分暴露乳腺穿刺部位，以乳頭為中心放射狀進(jìn)行掃查，并檢查雙側(cè)腋窩處。選取皮膚與病灶間最優(yōu)距離為進(jìn)針途徑。常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，用2%利多卡因局部麻醉后，于超聲引導(dǎo)下將16G穿刺針逐漸送入，當(dāng)針尖到達(dá)腫塊內(nèi)緣時，推進(jìn)針芯入腫塊內(nèi)部后激發(fā)活檢針，迅速拔針，取出標(biāo)本組織，每個病灶取出組織條4～5條，一般為1.5～2.0 cm長，對于較大腫塊，經(jīng)同一穿刺針道不同方向取材。標(biāo)本立即固定于10%甲醛溶液，行常規(guī)蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE )染色病理學(xué)診斷，免疫組化法檢測分子生物學(xué)指標(biāo)(ER、PR、Her-2、Ki-67)，同時針芯中組織送病理檢查。穿刺完畢后無需縫合，常規(guī)消毒后無菌貼粘貼即可。

1.3 新輔助化療方案 本研究對進(jìn)行乳腺癌新輔助化療的95例患者均采用紫杉醇聯(lián)合蒽環(huán)類化療藥物的TE方案?；熕幬锞唧w劑量：每周期表柔吡星的總量75 mg/m2(于每周期第1、2天分次靜脈滴注)、紫杉醇總量175 mg/m2(于每周期第2天靜脈滴注)，21 d為1個周期，全部病例化療后48 h均給予粒細(xì)胞集落刺激因子支持治療。本組95例患者均在完成4個TE周期化療、評估療效后實施手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)后標(biāo)本采集 術(shù)前超聲定位標(biāo)記病灶部位，外科手術(shù)切除乳房或病灶標(biāo)本后于離體15 min內(nèi)獲取腫瘤標(biāo)本；超聲不能發(fā)現(xiàn)的病灶，結(jié)合化療前的病歷資料，取大體標(biāo)本連續(xù)切開以尋找病變部位。所有標(biāo)本分別常規(guī)切片HE染色進(jìn)行病理組織學(xué)診斷，用免疫組化方法對95例行TE方案化療的患者檢測ER、PR、Her-2、Ki-67的表達(dá)情況。

1.5 免疫組織化學(xué)結(jié)果判定

1.5.1 ER、PR：陽性染色為細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒。采用美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)與美國病理醫(yī)師學(xué)會(College of American Pathologists，CAP)組成的國際專家組于2010年6月聯(lián)合制訂并發(fā)布的《ASCO/CAP乳腺癌激素受體免疫組化檢測指南》[3]為具體判讀標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)整張切片的平均著色強度將染色強度分為弱、中等和強3個等級。本研究將ER或PR腫瘤細(xì)胞核的著色>1%定義為ER或PR表達(dá)陽性，著色1%～25%癌細(xì)胞內(nèi)顆粒呈淡黃色記錄為ER(+)或PR(+)，著色25%～50%癌細(xì)胞內(nèi)棕色顆粒較深記錄為ER(++)或PR(++)，著色>50%癌細(xì)胞內(nèi)棕色顆粒量多呈深棕色記錄為ER(+++)或PR(+++)；將ER或PR腫瘤細(xì)胞核的著色<1%定義為ER或PR表達(dá)陰性，記錄為ER(-)或PR(-)。

1.5.2 Her-2：陽性反應(yīng)為細(xì)胞膜染色呈黃色或棕黃色。免疫組化判讀標(biāo)準(zhǔn)參照2007年ASCO/CAP聯(lián)合發(fā)布的乳腺癌Her-2檢測指南共識[4]以及2009年中國乳腺癌HER-2檢測指南[5]：Her-2陽性記錄為(+++)，指>30%的腫瘤細(xì)胞的胞膜呈均勻、連續(xù)的強染色；Her-2表達(dá)狀況不確定記錄為(++)，指<10%的腫瘤細(xì)胞有完整的胞膜染色，但是染色不均勻，或者強度較弱；少數(shù)情況下≤30%的腫瘤細(xì)胞所呈現(xiàn)強的、完整的胞膜染色，也判讀為(++)；如出現(xiàn)Her-2(++)則進(jìn)一步查Fish明確有無基因擴(kuò)增；Her-2陰性記錄為(-)～(+)，指任何比例的腫瘤細(xì)胞有微弱的、不完整的胞膜染色或無著色。1.5.3 Ki-67：陽性標(biāo)志是細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒。陰性：<14%的腫瘤細(xì)胞胞核染色陽性；低表達(dá)：14%～25%腫瘤細(xì)胞胞核染色陽性；中表達(dá)：>25%～50%腫瘤細(xì)胞胞核染色陽性；高表達(dá)：>50%腫瘤細(xì)胞胞核染色陽性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 釆用SPSS 17.0軟件分析統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 直接手術(shù)的47例患者術(shù)前CNB與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較 47例乳腺癌CNB后直接行乳腺癌改良根治術(shù)患者中，術(shù)前CNB病理結(jié)果中浸潤性導(dǎo)管癌31例(65.95%)、小葉癌5例(10.63%)、導(dǎo)管原位癌6例(12.76%)、導(dǎo)管內(nèi)癌3例(6.38%)、黏液腺癌2例(4.25%)；術(shù)后病理診斷為浸潤性導(dǎo)管癌35例(74.46%)、小葉癌5例(10.63%)、導(dǎo)管原位癌5例(10.63%)、黏液腺癌2例(4.25%)。35例浸潤性導(dǎo)管癌中，CNB誤診為導(dǎo)管內(nèi)癌3例、導(dǎo)管原位癌1例，無漏診病例，CNB后病理診斷準(zhǔn)確率為91.48%(43/47)，假陰性率為0。

2.2 新輔助化療的95例患者化療前后免疫組化結(jié)果比較 142例患者中95例(66.9%)乳腺癌經(jīng)TE方案新輔助化療后ER、PR、Her-2、Ki-67的表達(dá)不同程度減弱(見圖1)?；熀驥i-67的陽性轉(zhuǎn)陰性比例及表達(dá)減弱比例較高，見表1。

表1 95例患者TE方案 化療前后ER、PR、Her-2及Ki-67表達(dá)變化

A1 化療前ER表達(dá)(+++) A2 化療后ER表達(dá)(++) B1 化療前PR表達(dá)(+++) B2 化療后PR表達(dá)(++)

C1 化療前Her-2表達(dá)(+++) C2 化療后Her-2表達(dá)(+) D1 化療前Ki-67表達(dá)(++) D2 化療后Ki-67表達(dá)(-)

圖1 TE方案新輔助化療前后典型免疫組化圖片比較(SP40，×10)

3 討 論

隨著女性乳腺癌發(fā)病率不斷升高，發(fā)病年齡也日趨年輕化，較早地篩查乳腺癌對于降低患者的死亡率、提高患者生活質(zhì)量就顯得尤為重要。當(dāng)前，彩色多普勒超聲檢查已成為篩查乳腺結(jié)節(jié)的主要方法。但對于乳腺結(jié)節(jié)較小的情況下，乳腺癌的超聲影像學(xué)特征表現(xiàn)并不十分顯著，從而使得聲像表現(xiàn)介于良性和惡性間的腫塊不能夠獲得明確診斷[6]。超聲引導(dǎo)下CNB是乳腺癌病變的微創(chuàng)檢查方法，其定位準(zhǔn)確、取材量大，不僅能進(jìn)行組織學(xué)病理檢查，還可行免疫組化檢測，避免了手術(shù)切除活組織檢查造成的創(chuàng)傷，該方法已逐步成為乳腺癌早期診斷以及手術(shù)前活檢替代術(shù)中冰凍切片的重要方法[7]。目前，術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)檢查自應(yīng)用于術(shù)前乳腺癌檢測，引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣發(fā)關(guān)注，已成為術(shù)前診斷乳腺癌的重要檢查手段[8]。

在臨床應(yīng)用中，為減少假陰性病例的發(fā)生，應(yīng)以穿刺路徑最短、所取活檢組織最多為目的，嘗試多角度觀察乳腺病灶，多次取材，尤其對于直徑<0.5 cm的病變更為重要[9]。de Lucena等[10]報告6次取材的準(zhǔn)確率達(dá)96.6%。本研究中穿刺活檢每個病灶取出組織條4～5條，極大提高了病理結(jié)果的準(zhǔn)確率，也為患者的免疫組化檢查提供了條件，可見穿刺活檢取材宜≥4條。細(xì)針穿刺由于取材標(biāo)本量不足，故不能充分顯示病變的組織結(jié)構(gòu)，國內(nèi)學(xué)者報告了其假陰性率約為15%[11]。本研究采用了CNB進(jìn)行取材，在47例CNB后直接行乳腺癌改良根治術(shù)的患者中，假陰性率為0，明顯低于上述細(xì)針穿刺的假陰性率；而術(shù)前CNB診斷準(zhǔn)確率為91.48%，提示CNB可達(dá)到開放性活檢的效果。同時國內(nèi)有研究表明，術(shù)前經(jīng)皮穿刺活檢并不會增加復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險，提示CNB具有較高的安全性[12]。

新輔助化療是乳腺癌全身治療的重要組成部分，但選擇高效的化療藥物、制定個體化方案和預(yù)測治療效果等方面仍需進(jìn)一步研究[13]。臨床研究顯示蒽環(huán)類藥物聯(lián)合其他化療藥物(紫杉醇類等)的應(yīng)用在乳腺癌新輔助化療中取得顯著的臨床療效，能使病理完全緩解率提高6%～16%[14]。有研究報告術(shù)前采用TE方案化療有效率達(dá)81.1%，治療后患者臨床分期及淋巴結(jié)分期較治療前亦有顯著下降[15]。當(dāng)前，臨床上CNB是乳腺癌生物學(xué)信息獲取的主要途徑，其中ER、PR、Her-2、Ki-67等分子學(xué)信息是選擇乳腺癌治療方案的重要參考指標(biāo)。新輔助化療前后分子生物學(xué)指標(biāo)的改變是由于新輔助化療直接引起或腫瘤異質(zhì)性所致。Ki-67的表達(dá)狀況可反映腫瘤的增殖活性，有關(guān)乳腺癌術(shù)前新輔助化療的研究結(jié)果顯示，新輔助化療后Ki-67的表達(dá)下降，陽性率降低[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療后ER、PR、Her-2、Ki-67表達(dá)均有不同程度減弱，且化療后的Ki-67陽性轉(zhuǎn)陰性比例及表達(dá)減弱比例較高，該結(jié)果與Faneyte等[17]的研究結(jié)果相似。

[1] 王 陽,王 曉.乳腺癌鉬靶X線特征與分子生物學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國普通外科雜志,2011,20(11):1 235-1 239.

[2] 陳翠京,唐 英,張 彥,等.超聲及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢評價乳腺癌新輔助化療療效[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2010,7(6):1 029-1 034.

[3] 韓 磊.ASCO與CAP發(fā)布《乳腺癌患者雌激素受體及孕酮受體免疫組織化學(xué)檢測指南》[J].山東醫(yī)藥,2010,50(28):112.

[4] 《乳腺癌Her-2檢測指南》編寫組. 乳腺癌Her-2檢測指南[J].中華病理學(xué)雜志,2006,35(10):631-633.

[5] 《乳腺癌Her-2檢測指南(2009版)》編寫組. 乳腺癌Her-2檢測指南[J].中華病理學(xué)雜志, 2009,38(12):836-840.

[6] 梁振潮.術(shù)前穿刺活檢對乳腺癌新輔助化療的臨床意義[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(14):2 678-2 680.

[7] 劉 麗,姜忠敏.超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在乳腺小腫塊中診斷價值的探討[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(10):737-739.

[8] 高志奇,劉錦程,付小偉,等.乳腺實質(zhì)性腫塊針吸細(xì)胞學(xué)的診斷價值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2006,14(7):839-840.

[9] 蘭 雨,何秀麗.超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在乳腺癌定性診斷中的臨床應(yīng)用價值[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,36(12):1 188-1 191.

[10]de Lucena CE,Dos Santos Júnior JL,de Lima Resende CA,et al.Ultrasound-guided core needle biopsy of breast masses:How many cores are necessary to diagnose cancer?[J].J Clin Ultrasound,2007,35(7):363-366.

[11]唐麗娜,沈友洪,杜忠實,等.超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢在乳腺癌術(shù)前診斷及新輔助化療中的應(yīng)用價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(9):598-601.

[12]崔健袖,蔣宏傳,劉 軍,等.經(jīng)皮粗針穿刺活檢在乳房腫塊診斷中的應(yīng)用價值[J].中華乳腺病雜志:電子版,2013,7(4):59-60.

[13]葛文凱,楊 奔,左文述,等.乳腺癌穿刺活檢對HR和HER-2及Ki-67評價可靠性以及化療對其影響研究[J].中華腫瘤防治雜志,2014,21(11):847-853.

[14]陳道寶,陳 波,楊紅健,等.蒽環(huán)類藥物對乳腺癌患者血清ER、VEGF-C、VEGFR-3及E-cadherin影響研究[J].中國生化藥物雜志,2015,35(6):137-139.

[15]郭 莉,李 迅,楊順娥.TE 及 NE 方案在乳腺癌新輔助化療中療效及毒副反應(yīng)的比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(7):1 039-1 041,1 042.

[16]Dede DS,Gumuskaya B,Guler G,et al.Evaluation of changes in biologic markers ER,PR,HER 2 and Ki-67 index in breast cancer with administration of neoadjuvant dose dense doxorubicin,cyclophosphamide followed by paclitaxel chemotherapy[J].J BUON,2013,18(2):366-371.

[17]Faneyte IF,Schrama JG,Peterse JL,et al.Breast cancer response to neoadjuvant chemotherapy:predictive markers and relation with outcome[J].Br J Cancer,2003,88(3):406-412.

Application of core needle biopsy to preoperative diagnosis of breast cancer and changes of molecular biology indices before and after neoadjuvant chemotherapy

JIAWei,ZHANGHong-zhen,WANGWen-juan,ZHAOGuang-yuan,JIANGYu-rong,YINChang-heng

(HarrisonInternationalPeaceHospital,Hengshui053000,China)

Objective To explore the application value of ultrasound-guided core needle biopsy(CNB) in preoperative diagnosis in patients with breast cancer,and the changes of molecular biology indices before and after neoadjuvant chemotherapy.Methods Ultrasound-guided CNB was performed before surgery in 142 patients suspected as breast cancer.Forty-seven patients were definitely diagnosed by CNB pathological examination and received the modified radical mastectomy without immunohistochemistry examination,and the pathological result of CBN was compared with the pathological result after surgery.The other 95 patients received neoadjuvant chemotherapy using TE plan(epirubicin+ paclitaxel) after definite diagnosis by CBN pathological examination and molecular biology indices detection including estrogen receptor(ER),progesterone receptor(PR),human epidermal growth factor receptor-2(Her-2) and proliferating cell nuclear antigen Ki-67,and then received surgery following chemotherapy.The expressions of ER,PR,Her-2 and Ki-67 before and after chemotherapy were compared.Results Of 47 patients receiving directly radical mastectomy,the accuracy rate of CBN pathological diagnosis was 91.48%(43/47) and false negative rate was 0.Of 95 patients receiving TE chemotherapy before surgery,the expressions of ER,PR,Her-2 and Ki-67 decreased in vary degrees after chemotherapy,and the proportions of positive Ki-67 turned negative and Ki-67 with decreased expression were higher than those of the other 3 indices(P<0.05).Conclusion Ultrasound-guided CNB can obtain a definite pathological diagnosis of breast cancer before surgery and has important guiding significance for making a therapy plan.After TE neoadjuvant chemotherapy,the proportion of positive Ki-67 turned negative increases significantly.

Breast cancer,Core needle biopsy,Neoadjuvant chemotherapy,Proliferating cell nuclear antigen Ki-67,Estrogen receptor,Progesterone receptor,Human epidermal growth factor receptor-2

河北省衡水市科技局科研基金(14021A)

賈巍(1981～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：乳腺疾病。

尹長恒(1963～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：乳腺癌疾病診治，E-mail：59912377@qq.com。

R 737.9

A

0253-4304(2016)09-1235-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.13

2016-04-19

2016-06-29)