上肢上舉體位置管減少經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的效果觀察▲

江岱琪 黎容清 呂玉潔 李紅麗 藍(lán) 幸

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧市 530021，E-mail：513833569@qq.com)

護(hù)理經(jīng)驗

上肢上舉體位置管減少經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的效果觀察▲

江岱琪 黎容清 呂玉潔 李紅麗 藍(lán) 幸

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧市 530021，E-mail：513833569@qq.com)

目的 探討上肢上舉體位置管對經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)異位、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎的影響。方法 需行PICC置管的腫瘤患者360例，其中頭頸部腫瘤180例，非頭頸部腫瘤180例。將頭頸部腫瘤患者分為觀察1組，對照1組，每組90例；非頭頸部腫瘤患者分為觀察2組，對照2組，每組90例。各組患者均選擇貴要靜脈按常規(guī)方法穿刺，觀察1組和觀察2組當(dāng)導(dǎo)管送達(dá)患者肩關(guān)節(jié)時，術(shù)者握緊患者前臂并抬高，使上肢伸直上舉緊貼耳部；對照1組和對照2采用常規(guī)體位。結(jié)果 觀察1組、觀察2組的導(dǎo)管異位率、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低于對照1組、對照2組(P<0.05)；而觀察1組與對照1組感染率及觀察2組及對照2組感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 上肢上舉改良體位置管能有效降低PICC導(dǎo)管異位及機(jī)械性靜脈炎發(fā)生，且不增加導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。

中心靜脈導(dǎo)管；置管；上肢上舉；導(dǎo)管異位；感染

經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)因護(hù)理方便、留置時間長、損傷小等優(yōu)點，目前已成為腫瘤化療、長期輸液、補(bǔ)充胃腸外營養(yǎng)等靜脈輸液途徑，但PICC置管過程中存在導(dǎo)管異位及相關(guān)并發(fā)癥的可能[1]。預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的方法主要是借助放療模擬定位機(jī)、數(shù)字化胃腸 X 光機(jī)、二維及彩色多普勒超聲等儀器透視下穿刺[2-4]，但這些方法對患者及操作者有輻射作用，并且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，尋找能減少導(dǎo)管異位、且又不增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的置管體位很有必要。2013年3月至2016年2月，我科采用上肢上舉改良體位方法行PICC置管，收到良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擬行PICC置管的腫瘤患者360例，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)無糖尿病病史；(2)無淺靜脈化療史；(3)首次行PICC置管；(4)符合盲穿條件；(5)簽署置管同意書，穿刺1～2次成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺2次以上成功及不配合置管者。360例患者中，頭頸部腫瘤180例，病種：鼻咽癌82例，舌癌術(shù)后28例，喉癌術(shù)后25例，腮腺癌術(shù)后21例，上頜竇癌術(shù)后20例，牙齦癌2例，甲狀腺癌2例；非頭頸部腫瘤180例，病種：食管癌45例，肺癌40例、肝癌26例、直腸癌術(shù)后23例、宮頸癌22例、胃癌15例、膀胱癌9例。將180例頭頸部腫瘤患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察1組和對照1組，每組90例，觀察1組男50例，女40例，年齡34～65歲，平均(43.6±9.5)歲，留管時間88～182 d，平均(136.9±10.2)d。對照1組男52例，女38例，年齡36～67歲，平均(44.5±8.3)歲，留管時間90～180 d，平均(137.8±8.9)d。將180例非頭頸部腫瘤患者分為觀察2組和對照2組，每組90例，觀察2組男55例，女35例，年齡35～77歲，平均(52.2±6.2)歲，留管時間86～174 d，平均(137.3±9.7)d；對照2組男53例，女37例，年齡35～70歲，平均(50.7±7.6)歲，留管時間92～172 d，平均(136.7±10.1)d。觀察1組與對照1組、觀察2組與對照2組患者年齡、性別、病種比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 材料 采用三向瓣膜式單腔PICC導(dǎo)管(美國巴德，4Fr，導(dǎo)管型號：7717405，生產(chǎn)批號：REXK0178)。置管操作者為具有PICC置管證書、并實例PICC置管200例以上的同一置管護(hù)士；導(dǎo)管維護(hù)由持有導(dǎo)管維護(hù)證書的護(hù)士進(jìn)行。

1.3 置管方法 選擇貴要靜脈穿刺置管，測量穿刺點至肩關(guān)節(jié)的距離作為改變體位時的預(yù)送管長度，再測量穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再下折至第三肋間距離作為導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈導(dǎo)管全程長度。均選用肘關(guān)節(jié)下2橫指處血管作為穿刺點。所有患者均采取貴要靜脈常規(guī)方法穿刺，患者平臥，頭枕5 cm高枕頭，戴口罩、圓帽，置管側(cè)上肢外展90°，整臂用75%酒精脫皮脂、2%碘伏消毒，再用75%酒精脫碘后將上肢置于無菌治療巾上，無菌巾覆蓋患者面、頸、胸、腹部，孔巾覆蓋置管上肢，用帶有套管鞘的穿刺針進(jìn)行穿刺，見回血后降低穿刺角度，再將穿刺針向血管內(nèi)推送2 mm，然后右手食指及拇指固定穿刺針，左手拇指將套管鞘向血管內(nèi)推送，直到套管鞘很好處于血管內(nèi)，松開止血帶，撤出針芯，輕柔、勻速地送入導(dǎo)管。對照1組和對照2組采取常規(guī)體位送管：當(dāng)導(dǎo)管送達(dá)肩關(guān)節(jié)長度時，囑患者將頭偏向穿刺側(cè)，下頜緊貼鎖骨，繼續(xù)送管至上腔靜脈預(yù)測長度后退出套管鞘。觀察1組和觀察2組采用上肢上舉體位送管：當(dāng)導(dǎo)管送達(dá)患者肩關(guān)節(jié)時，操作者一手固定套管鞘及體外部分導(dǎo)管，另一手在孔巾上面握緊患者前臂，并抬高上肢10～15 cm，以利于關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動，而助手則在無菌治療巾下面用手托住患者前臂及肘關(guān)節(jié)，協(xié)助其將肢體伸直上舉緊貼耳部，并置于枕上，操作者繼續(xù)將導(dǎo)管送至上腔靜脈預(yù)測長度后，將患者上肢恢復(fù)至開始穿刺時的位置，退出套管鞘。用無菌輸液貼固定穿刺口導(dǎo)管，再用無菌孔巾及治療巾將穿刺鞘、外露導(dǎo)管及導(dǎo)絲包裹，送患者行X線透視，確定導(dǎo)管末端位于上腔靜脈后再行X線胸正位攝片，如不在上腔靜脈，則在無菌狀態(tài)下將導(dǎo)管及導(dǎo)絲退至肩關(guān)節(jié)，重新送管至所需長度，再經(jīng)X線確定，最后裁剪導(dǎo)管并用透明貼膜固定。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn) (1)置管成功：X線胸正位片顯示導(dǎo)管末端位于第5～6胸椎水平，即在上腔靜脈內(nèi)。(2)導(dǎo)管異位：導(dǎo)管末端不在上腔靜脈內(nèi)，而進(jìn)入頸內(nèi)靜脈等其他血管或右心房內(nèi)即為導(dǎo)管異位。(3)并發(fā)癥：根據(jù)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和治療指南(2007)[5]及美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(Infusion Nurses Society，INS)《輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)(2011)[6]，評定血流感染以及靜脈炎。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察1組導(dǎo)管異位率、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低于對照1組(P<0.05)，而觀察1組與對照1組感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。觀察2組導(dǎo)管異位率、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低于對照2組(P<0.05)，而觀察2組與對照2組感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 頭頸部腫瘤組并發(fā)癥比較 [n (%)]

表2 非頭頸部腫瘤組組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

3.1 上肢上舉體位置管減少導(dǎo)管異位的原理 據(jù)文獻(xiàn)報道[7]，PICC置管時可能會發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位。導(dǎo)管途經(jīng)的血管解剖及血流的特點：(1)上腔靜脈由左、右頭臂靜脈合成，頭臂靜脈則由同側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈合成。這兩條靜脈匯合處向外上方開放的角叫靜脈角，右側(cè)角為79.4°，左側(cè)頸靜脈角為81.5°[8]。頭臂靜脈與上腔靜脈縱軸間的夾角，右側(cè)為(27.56±9.08)°，左側(cè)為(48.02±13.19)°，左側(cè)夾角較右側(cè)大，即左側(cè)路徑較右側(cè)彎曲，右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈幾乎成一直線[9]。(2)當(dāng)導(dǎo)管送至肩關(guān)節(jié)時，協(xié)助患者上舉置管側(cè)上肢，并靠近耳部，減小靜脈角的角度，使其成較小的銳角，并使頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈不在一條直線上，或減小頭臂靜脈與上腔靜脈縱軸間的夾角，以防止導(dǎo)管折入頸內(nèi)靜脈。(3)置管上肢上舉后，鎖骨下靜脈與頭臂靜脈間形成較大的鈍角，上肢靜脈血容易回流至上腔靜脈及心臟，血管相對擴(kuò)張。由于各靜脈夾角減小及血流動力學(xué)作用，導(dǎo)管易向下通過頭臂靜脈到達(dá)上腔靜脈。黎容清等[10]報告頭頸部腫瘤患者因頸部淋巴結(jié)腫大或頸部手術(shù)后瘢痕影響，頭部轉(zhuǎn)動困難，不能壓迫頸內(nèi)靜脈。本研究采用上肢上舉體位對頭頸部腫瘤及非頭頸部腫瘤患者進(jìn)行PICC置管，觀察導(dǎo)管異位發(fā)生情況。結(jié)果顯示觀察1組導(dǎo)管異位率為2.2%，明顯低于對照1組的23.3%(P<0.05)； 觀察2組異位率為2.2%，低于對照2組為10.0%(P<0.05)。觀察1組發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位2例，其中1例是由于患者置管時過度緊張，上肢上舉不貼近耳部，靜脈角未能減小，致送管時導(dǎo)管折入頸內(nèi)靜脈。經(jīng)安慰及指導(dǎo)患者后，將導(dǎo)管退出至肩關(guān)節(jié)，再次讓患者上舉上肢，重新置管成功；另1例患者由于肩關(guān)節(jié)活動受限，上肢上舉不到位而致導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，經(jīng)按摩肩關(guān)節(jié)，上肢上舉的同時協(xié)助其將頭靠近置管上肢，經(jīng)調(diào)整后重新置管成功。觀察2組發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位1例，可能與患者體型偏胖，手臂肌肉厚實，上肢上舉不到位有關(guān)，經(jīng)重新調(diào)整后置管成功；另發(fā)生鎖骨下靜脈異位1例，考慮患者曾行鎖骨下靜脈置管，血管內(nèi)瘢痕形成，再行PICC置管時尖端觸及瘢痕，導(dǎo)致送管困難。

3.2 上肢上舉體位置管與導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)系 送管過程中由于體位的改變，無菌區(qū)域移動，有可能導(dǎo)致無菌面及無菌物品被污染而發(fā)生感染。PICC管相關(guān)性感染與諸多因素有關(guān)[11-12]，本文結(jié)果顯示觀察1組與對照1組，觀察2組與對照2組相關(guān)性感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示感染與體位改良無關(guān)。發(fā)生以下情況即為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[5]：(1)有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15 cfu)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1 000 cfu)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；(2)從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比(導(dǎo)管血 ∶外周血)≥5 ∶1；(3)從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h；(4)外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一微生物。局部感染：穿刺口周圍組織紅腫、疼痛，伴/不伴膿性分泌物，穿刺口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性/陰性。觀察1組發(fā)生血流感染2例，其中1例置管第12天培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，另1例置管第8天培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，究其原因可能與置管時有學(xué)生觀摩而未按要求穿無菌隔離衣、戴圓帽，從而增加了感染的機(jī)會有關(guān)，同時因化療致白細(xì)胞下降也增加了細(xì)菌的感染機(jī)會；局部感染7例，其中2例考慮為患者出汗多、穿刺口有滲血不及時更換貼膜引起感染；5例因放化療后白細(xì)胞下降所致。觀察2組發(fā)生血流感染1例，原因可能與患者兩次腸癌術(shù)后留置人工肛并反復(fù)使用抗生素有關(guān)；局部感染4例，其中1例為患者弄濕貼膜未及時更換所致，1例由放療后導(dǎo)致免疫功能低下引起，2例考慮為患者帶管出院后未按要求進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)所致。為了更好地預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，置管室應(yīng)每天紫外線消毒1次，置管時盡量減少人員進(jìn)入置管室內(nèi)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，置管前檢測血常規(guī)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)偏高或偏低者暫不置管；留置人工肛者，盡量避免在人工肛同側(cè)肢體置管，以免穿刺口與人工肛相距太近，容易被污染。置管后護(hù)士要及時做好宣教，密切觀察穿刺口、置管靜脈及體溫有無異常，并及時處理；貼膜下皮膚有異常及時換藥，同時指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，提高體抗力。

3.3 上肢上舉體位置管與靜脈炎的關(guān)系 PICC置管時由于導(dǎo)管刺激血管內(nèi)膜，受損的血管內(nèi)膜釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素及前列環(huán)素等炎性介質(zhì)，會導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。Loewenthal等[13]報道，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管置入困難、 置管次數(shù)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果提示觀察1組和觀察2組靜脈炎發(fā)生率低于對照1組和對照2組，考慮與觀察1組、觀察2組導(dǎo)管異位少，需重新退管、送管次數(shù)少，導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜輕有關(guān)。

綜上所述，上肢上舉體位行PICC置管能降低頭頸部及非頭頸部腫瘤患者的導(dǎo)管異位及靜脈炎發(fā)生率，且不增加導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

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廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(Z2012364)

江岱琪(1982～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：腫瘤放化療及靜脈治療護(hù)理。

黎容清(1965～)，女，本科，主任護(hù)師，研究方向：腫瘤放化療及靜脈治療護(hù)理，E-mail：973450972@qq.com。

R 730.8

A

0253-4304(2016)12-1781-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.44

2016-06-21

2016-08-25)