改良T氏椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥

劉萬(wàn)祥 陳遠(yuǎn)明 黃民鋒 周先明 陳 鋒 黃保華 溫永福 陳 科

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科一區(qū)，南寧市 530001，E-mail：123410154@qq.com)

臨床創(chuàng)新

改良T氏椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥

劉萬(wàn)祥 陳遠(yuǎn)明 黃民鋒 周先明 陳 鋒 黃保華 溫永福 陳 科

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科一區(qū)，南寧市 530001，E-mail：123410154@qq.com)

目的 觀察改良T氏椎間孔鏡新技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)的臨床效果。方法 8例LDH患者，2例LDH繼發(fā)腰椎管狹窄癥(LSSS)患者，均采用改良T氏椎間孔鏡新技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)減壓。結(jié)果 10例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2～3 h，術(shù)中均無(wú)硬膜囊損傷等并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定方法評(píng)定療效，優(yōu)6例，良2例，可2例。結(jié)論 改良T氏椎間孔鏡新技術(shù)治療LDH，特別是繼發(fā)椎管狹窄，臨床應(yīng)用效果好。

腰椎椎間盤(pán)突出癥；腰椎管狹窄；椎間孔鏡

1997年Yeung[1]發(fā)明了YESS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)以后，該技術(shù)被逐步推廣應(yīng)用于突出椎間盤(pán)的治療。隨后Hoogland等[2]在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新出Thessys脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)技術(shù)(Thomas Hoogland endoscopic spine system)。由周躍等[3]、李振宙等[4-5]倡導(dǎo)的經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)在我國(guó)得到長(zhǎng)足的發(fā)展。目前該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的治療[6-10]，但對(duì)于椎管內(nèi)巨大脫出及高度移位椎間盤(pán)突出癥其失敗率高達(dá)15.7%[11]。2014年7月至2016年1月，我院采用改良T氏椎間孔鏡新技術(shù)治療LDH及腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis syndrome，LSSS)患者，探討該技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例患者，其中LDH并腰椎管狹窄患者8例，LSSS并黃韌帶增生肥厚，側(cè)隱窩狹窄2例；男性7例，女性3例；年齡28～68歲，平均38.4歲。損傷節(jié)段：L4/5節(jié)段7例，其中6例為L(zhǎng)DH，1例為L(zhǎng)SSS；L5，S1節(jié)段3例，其中2例為L(zhǎng)DH，1例為L(zhǎng)SSS。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組醫(yī)生操作，采用德國(guó)Joimax脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。10例患者均采用改良T氏椎間孔鏡新技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)減壓?；颊卟扇「┡P位，胸部及腰兩側(cè)墊枕。定位責(zé)任椎間隙，L4/5節(jié)段旁開(kāi)9～10 cm，L5，S1旁開(kāi)10～12 cm，即較傳統(tǒng)的T氏旁開(kāi)距離偏小。用0.5%利多卡因行皮膚、筋膜層、關(guān)節(jié)突及后縱韌帶局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)髓核突出的部位、椎間孔的大小形態(tài)進(jìn)一步確定穿刺靶點(diǎn)及考慮是否行椎間孔擴(kuò)大成型。改良T氏椎間孔鏡新技術(shù)的不同之處在于：(1)穿刺定位及工作通道：使用直徑2.5 mm的克氏針作為穿刺針，穿刺緊貼下位關(guān)節(jié)突的肩部進(jìn)行穿刺定位；穿刺的理想位置與最后的通道放置位置一致；接著置入逐級(jí)擴(kuò)張通道，并利用環(huán)鋸進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，最后放置工作通道；穿刺靶點(diǎn)工作通道放置的最后位置為前后位透視舌尖前緣位于骶1椎弓根內(nèi)緣(圖1-a)，側(cè)位透視位于椎間隙后緣(圖1-b)；工作通道的舌尖前緣位于手術(shù)節(jié)段的下位椎弓根內(nèi)緣處；穿刺過(guò)程中注意患者疼痛情況，避免損傷出口根。(2) 鏡下操作：用亞甲藍(lán)染色后用電刀頭小心、仔細(xì)分離，進(jìn)一步顯露確認(rèn)鏡下解剖關(guān)系，首先看到的是黃韌帶，增加通道與水平面成角角度，首先處理椎間隙內(nèi)變性髓核組織(圖2-a)，然后減小通道與水平面的成角角度，鏡下暴露盤(pán)黃間隙，使用特制椎扳鉗鉗除黃韌帶，以此打開(kāi)黃韌帶缺口，最終暴露椎管內(nèi)硬膜囊(圖2-b)；摘除髓核組織，硬膜囊神經(jīng)根得到復(fù)位，搏動(dòng)良好，取出的脫出物與影像學(xué)相符。進(jìn)行纖維環(huán)成形等處理，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后復(fù)查腰椎MRI并與術(shù)前比較(圖3-1a、3-1b、3-2a及3-2b)。

圖1-a 圖1-b

圖1-a：前后位透視舌尖位于椎弓根內(nèi)緣。圖1-b：側(cè)位透視舌尖位于椎間隙后緣。

圖2-a 圖2-b

圖2-a：摘除盤(pán)內(nèi)變性美蘭染色后髓核組織。圖2-b：打開(kāi)黃韌帶缺口，暴露椎管內(nèi)硬膜囊。

圖3-1a 圖3-1b

圖3-1a：術(shù)前矢狀位可見(jiàn)腰5骶1椎間盤(pán)大塊突出。圖3-1b：術(shù)前腰5骶1橫斷面椎間盤(pán)右旁側(cè)突出，繼發(fā)LSSS。

圖3-2a 圖3-2b圖3-2a：術(shù)后矢狀位可見(jiàn)腰5骶1椎間盤(pán)大塊突出完全摘除。圖3-2b：術(shù)后腰5骶1橫斷面右旁側(cè)突出摘除完全，對(duì)應(yīng)椎管無(wú)狹窄。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)后戴腰圍4周，3個(gè)月內(nèi)避免久行、久坐、深蹲及彎腰搬重物等活動(dòng)。采用改良MacNab療效評(píng)定方法[12]評(píng)定療效。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活。良：癥狀體征緩解，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響?？桑喊Y狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活。差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

2 結(jié) 果

10例患者手術(shù)時(shí)間2～3 h，術(shù)中均無(wú)硬膜囊損傷等并發(fā)癥，順利完成手術(shù)。術(shù)后根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定方法評(píng)定療效，優(yōu)6例，良2例，可2例。8例LDH患者術(shù)后復(fù)查腰椎MRI提示均摘除完全；LSSS患者術(shù)后復(fù)查腰椎MRI及CT均提示未完全減壓。

3 討 論

LDH患者，特別是繼發(fā)腰椎管狹窄患者，手術(shù)時(shí)椎管內(nèi)可操作空間小。早期我們多采用常規(guī)T氏置管下髓核摘除術(shù)治療該病，但多數(shù)患者訴術(shù)中疼痛難忍，往往不能很好地配合完成手術(shù)。LDH繼發(fā)嚴(yán)重LSSS，因椎管內(nèi)壓力大，采取常規(guī)的T氏置管有可能增加椎管內(nèi)壓力，給患者帶來(lái)痛苦。隨著我們內(nèi)鏡技術(shù)治療LDH經(jīng)驗(yàn)的積累，我們采用改良T氏椎間孔鏡新技術(shù)治療LDH，特別是繼發(fā)腰椎管狹窄的患者。該新技術(shù)是T氏與Y氏技術(shù)的有機(jī)結(jié)合：(1)首先進(jìn)行Y氏“inside”方法處理椎間盤(pán)內(nèi)的變性髓核，使椎管內(nèi)巨大突出物部分回落，從而使椎管容積有一定程度增加，為接下來(lái)的椎管內(nèi)操作創(chuàng)造有利條件。(2)按T氏“outside到inside”方法處理椎間盤(pán)，鏡下直接摘除突出的椎間盤(pán)，直到最后充分減壓神經(jīng)根。

改良T氏椎間孔鏡新技術(shù)特點(diǎn)是：(1)不一樣的置管方式：正位透視可見(jiàn)套筒的舌尖前緣位于下位椎弓根內(nèi)側(cè)緣，而側(cè)位透視的位置還是與傳統(tǒng)T氏一樣，即套筒的舌尖前緣位于椎間隙的后緣。不一樣的置管方式，工作通道前緣位于椎管的前緣及外側(cè)緣，即椎間孔的位置。這樣可避免給已經(jīng)狹窄的椎管增加更大的壓力，避免神經(jīng)進(jìn)一步損傷。(2)鏡下操作：首先看到盤(pán)黃間隙，首先處理盤(pán)內(nèi)的變性髓核組織，摘除部分髓核組織，使椎管內(nèi)壓力下降；然后破除黃韌帶，可以使用抓鉗抓除黃韌帶表面，再用射頻電刀進(jìn)行局部燒灼，黃韌帶皺縮變薄后用特制椎扳鉗鉗除黃韌帶，進(jìn)一步打開(kāi)黃韌帶缺口，或用射頻電刀進(jìn)行局部燒灼使黃韌帶皺縮，最終暴露椎管內(nèi)硬膜囊、腹側(cè)神經(jīng)根及突出椎間盤(pán)(如圖2-b)。最后進(jìn)行椎管內(nèi)的髓核摘除，充分神經(jīng)減壓。

本組LDH繼發(fā)腰椎管狹窄患者，采用T氏椎間孔鏡新技術(shù)治療，術(shù)中患者依從性均好，術(shù)后根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定方法評(píng)定療效，優(yōu)6例，良2例，可2例。8例LDH患者術(shù)后復(fù)查腰椎MRI提示均摘除完全；LSSS患者術(shù)后復(fù)查腰椎MRI及CT均提示未完全減壓。綜上所述，改良T氏椎間孔鏡新技術(shù)治療LDH，特別是繼發(fā)LSSS，臨床應(yīng)用效果好。

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劉萬(wàn)祥(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱微創(chuàng)治療。

陳遠(yuǎn)明(1971～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱微創(chuàng)治療，E-mail：chenyuanming0760@163.com。

R 681.5

B

0253-4304(2016)12-1754-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.35

2016-05-08

2016-08-05)