含強(qiáng)化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)支持輔助治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床療效

劉 博

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院東區(qū)急診外一科，邯鄲市 056008，E-mail：310655366@qq.com)

論著·臨床研究

含強(qiáng)化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)支持輔助治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床療效

劉 博

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院東區(qū)急診外一科，邯鄲市 056008，E-mail：310655366@qq.com)

目的 觀察含強(qiáng)化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)支持輔助治療高脂血癥性急性胰腺炎(HAP)的臨床療效。方法 將70例HAP患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例，兩組均給予急性胰腺炎規(guī)范化治療，同時(shí)對照組給予腸外營養(yǎng)支持，觀察組先給予腸外營養(yǎng)支持，后經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予含強(qiáng)化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。觀察兩組患者腹部體征緩解所需時(shí)間和血、尿淀粉酶恢復(fù)正常所需時(shí)間；比較兩組患者治療前及治療14 d后營養(yǎng)指標(biāo)、體液免疫指標(biāo)、細(xì)胞免疫指標(biāo)和炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平。結(jié)果 觀察組腹痛、腹脹緩解所需時(shí)間及血、尿淀粉酶恢復(fù)正常所需時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。治療14 d后，兩組血清白蛋白、前白蛋白、IgA、IgG、IgM、淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD3、CD4水平均較前升高(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)；兩組C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6水平均較前下降(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 含強(qiáng)化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)支持輔助治療HAP能更加有效地緩解患者臨床癥狀、改善營養(yǎng)狀況及免疫功能、降低患者急性反應(yīng)期炎癥反應(yīng)，預(yù)后和提高臨床療效更佳。

高脂血癥性急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；精氨酸；營養(yǎng)指標(biāo)；免疫功能；炎癥反應(yīng)

高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HAP)是由高脂血癥引起的一種臨床常見的急腹癥，臨床上給予急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)綜合治療，其中營養(yǎng)支持治療尤其重要?！都毙砸认傺自\治指南(2014版)》[1]提出早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持可獲得很好的治療效果，在患者腸道功能恢復(fù)后可盡早對患者實(shí)施EN，這對改善臨床預(yù)后意義重大。在腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加精氨酸等活性成分可起到調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用。有研究顯示，免疫營養(yǎng)組件強(qiáng)化的EN治療可降低炎癥反應(yīng)、促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，同時(shí)改善患者營養(yǎng)狀況，從而減少并發(fā)癥發(fā)生[2]。我們對HAP患者采取早期給予添加免疫增強(qiáng)組件精氨酸的EN支持治療，觀察患者腹部體征緩解時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間及患者營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、細(xì)胞因子等的變化情況，以評價(jià)該支持療法對HAP的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2013年1月至2015年12月急診外科收治的HAP患者70例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于65歲的成年患者；(2)入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，可溝通表達(dá)；(3)符合HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(4)患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤患者；(2)入院時(shí)存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病或合并其他嚴(yán)重慢性疾病，影響臨床觀察者；(3)神志不清、不能用語言進(jìn)行交流者或有其他精神疾患；(4)半年內(nèi)曾使用免疫抑制劑及其他含精氨酸的制劑；(5)胃腸功能障礙，入院后3 d內(nèi)腸功能未恢復(fù)者。按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組各35例。觀察組男性20例、女性15例，年齡30～62歲，中位年齡46.6歲，治療前血TG水平(12.2±3.7)mmol/L。對照組男性18例、女性17例，年齡28～63歲，中位年齡45.3歲，治療前血TG水平(12.4±4.1)mmol/L。兩組年齡、性別、TG水平等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意，自愿受試。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]：(1)具有AP的臨床表現(xiàn)，如：腹痛、惡心和發(fā)熱等癥狀。(2)治療前的血清TG值≥11.3 mmol/L；或TG水平為5.65～11.3 mmol/L，但血清呈乳糜狀，并且排除其他致病因素。(3)具有影像學(xué)(CT、超聲)診斷證據(jù)，特別是在血清呈乳糜狀無法行生化檢查時(shí)。(4)排除其他致病因素，如膽道結(jié)石、嗜酒、腫瘤、缺血、Oddi括約肌功能障礙、藥物和細(xì)菌病毒感染等。

1.3 營養(yǎng)支持方法 所有患者入院后給予AP規(guī)范化治療，包括留置胃管持續(xù)減壓、禁食禁飲、控制感染、抑制胃酸及胰酶分泌、監(jiān)測生命體征、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療。對照組留置中心靜脈導(dǎo)管，給予腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持，輸注卡文注射液(華瑞制藥公司，規(guī)格為1 440 ml/袋，總能量1 000 kal)，1袋/d，靜脈滴速100 ml/h，約15 h內(nèi)持續(xù)勻速滴完，14 d后逐步經(jīng)口進(jìn)食半流飲食，停用PN。觀察組先給予PN治療，方法及劑量同對照組，35例患者均于入院第2～3天確認(rèn)腸功能恢復(fù)(規(guī)律的腸蠕動、可聞及腸鳴音、排便或排氣)后，開始改為EN支持。于床旁在鼻胃鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸營養(yǎng)管至Treitz韌帶下20～30 cm處，重新留置胃管以進(jìn)行EN。EN支持選用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，規(guī)格：1 kcal/ml]，初始劑量為500 ml/d，同時(shí)添加免疫增強(qiáng)組件精氨酸粉劑(浙江海力生生物科技股份有限公司，規(guī)格：10 g/條)，10 g/d，一次性加入500 ml腸內(nèi)營養(yǎng)液中，混合均勻，經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入，滴速為50～60 ml/h，約10 h內(nèi)持續(xù)勻速滴完。2～3 d內(nèi)營養(yǎng)液逐步過渡到1 500 ml/d，精氨酸粉劑劑量不變，仍為10 g/d均勻混于腸內(nèi)營養(yǎng)液內(nèi)，經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入，滴速逐步過渡到80～100 ml/h，約15 h內(nèi)持續(xù)勻速滴完。14 d后患者逐步經(jīng)口進(jìn)食半流飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)液逐步減量為500 ml/d，過渡2～3 d停用腸內(nèi)營養(yǎng)液。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腹部體征(腹痛、腹脹)緩解所需時(shí)間和血、尿淀粉酶恢復(fù)正常所需時(shí)間；同時(shí)觀察患者營養(yǎng)指標(biāo)[血清白蛋白(albumin，ALB)和血清前白蛋白(prealbumin，PAB)]、免疫指標(biāo)[血清IgA、IgG、IgM，淋巴細(xì)胞總數(shù)(total lymphocyte count，TLC)、T淋巴細(xì)胞亞群CD3及CD4] 及炎癥反應(yīng)指標(biāo)[C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)]的變化情況。每次檢測均抽取患者晨起空腹靜脈血3 ml/管，共4管。標(biāo)本以3 000 r/min離心10 min。血尿淀粉酶、ALB、PAB、CRP使用全自動生化分析儀(貝克曼 AU5400S)檢測，血清IgA、IgG、IgM使用酶聯(lián)免疫法檢測，TLC、CD3及CD4使用流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測，TNF-α、IL-6使用放射免疫法(西安凱普 FM-2000/10)檢測。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腹部體征及血尿淀粉酶恢復(fù)正常比較 觀察組腹痛、腹脹緩解所需時(shí)間及血尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者腹部體征及

2.2 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組患者治療前血清ALB和血清 PAB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療14 d后，兩組患者ALB和PAB均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較(x±s)

2.3 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較 兩組患者治療前體液免疫指標(biāo)(IgA、IgG、IgM)及細(xì)胞免疫指標(biāo)(TLC、CD3、CD4)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。治療14 d后，兩組患者的IgA、IgG、IgM、TLC、CD3及CD4均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)均高于對照組 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫指標(biāo)比較(x±s)

續(xù)表3

2.4 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組患者治療前CRP、TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。治療14 d后，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均較前下降(P<0.05)，且觀察組的CRP、TNF-α、IL-6低于對照組 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

高脂血癥可促發(fā)或加重胰腺炎，是AP的常見病因之一[4]。HAP患者發(fā)展為重癥的比例、器官衰竭的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均高于其他原因所致的胰腺炎患者[5]。多數(shù)HAP患者存在全身高代謝反應(yīng)及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，繼而出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能抑制，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重。近年來添加精氨酸的免疫型EN支持起到特殊營養(yǎng)物質(zhì)的功效，其可改善患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥[6]。在臨床治療中盡早給予EN可使患者受益更多，而在患者恢復(fù)排氣、疼痛緩解及充分的液體復(fù)蘇后應(yīng)盡快采取EN，可起到保護(hù)肝臟功能的目的，同時(shí)可促進(jìn)患者自體蛋白質(zhì)合成、降低胰腺炎癥應(yīng)激狀態(tài)機(jī)體的高分解代謝反應(yīng)[7-8]。

精氨酸作為必需氨基酸參與蛋白質(zhì)合成、組織修復(fù)，可促進(jìn)切口愈合、降低感染風(fēng)險(xiǎn)，通過改善病患機(jī)體的細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能，進(jìn)而調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)[9]。嚴(yán)重的疾病導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)，處于疾病狀態(tài)使機(jī)體需求精氨酸急劇增加，進(jìn)而需要外源添加補(bǔ)充。精氨酸具有改善人體生理代謝、促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)生物合成、維持正常的氮平衡，并有增加體內(nèi)淋巴細(xì)胞總數(shù)等功能。精氨酸基本在小腸的上皮細(xì)胞合成，因此，本研究經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管給予免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合生理環(huán)境。周斌等[10]的研究結(jié)果顯示，精氨酸具有免疫調(diào)節(jié)作用，給予強(qiáng)化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，減輕機(jī)體組織的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者機(jī)體的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腹痛、腹脹緩解時(shí)間及血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，經(jīng)治療14d后，兩組ALB和PAB均較前升高(P<0.05)，且觀察組以上營養(yǎng)指標(biāo)水平均高于對照組(P<0.05)。這提示與傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)方式相比，給予添加精氨酸的免疫型EN支持不僅能夠滿足HAP患者的營養(yǎng)需求，還能更加有效緩解臨床癥狀，改善患者營養(yǎng)狀況。其原因主要考慮為腸內(nèi)營養(yǎng)的方式更接近于人體生理環(huán)境，因而更加利于營養(yǎng)物質(zhì)在腸道內(nèi)的吸收，腸內(nèi)營養(yǎng)液于腸道吸收通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)一步肝臟合成，從而為患者供給營養(yǎng)底物，與此同時(shí)又能滿足胃腸道黏膜對各種營養(yǎng)的需求。這樣在保持腸道內(nèi)環(huán)境平衡的同時(shí)，又保持了腸道黏膜的完整性，從而達(dá)到緩解臨床癥狀，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者恢復(fù)的治療目的。

研究結(jié)果亦顯示，經(jīng)治療14 d后，觀察組的體液免疫指標(biāo)(血清IgA、IgG、IgM)及細(xì)胞免疫指標(biāo)(TLC、CD3、CD4) 均較對照組升高(P<0.05)；觀察組的炎癥反應(yīng)指標(biāo)(CRP、TNF-α、IL-6)均較對照組下降顯著(P<0.05)。這提示添加精氨酸的免疫型EN支持，HAP患者機(jī)體可獲得更好的免疫狀態(tài)，同時(shí)有效降低了體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因主要是精氨酸可提高應(yīng)激狀態(tài)下及健康個(gè)體的免疫功能，減輕應(yīng)激狀況對免疫功能的抑制，參與淋巴細(xì)胞代謝，具有免疫防御和免疫調(diào)節(jié)以及維持和保護(hù)腸道黏膜等功能。

綜上所述，強(qiáng)化精氨酸的EN支持治療HAP能更加有效緩解臨床癥狀，改善營養(yǎng)狀況及免疫功能，降低患者急性反應(yīng)期炎癥反應(yīng)，從而改善預(yù)后、提高臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014版)[J].中華肝膽外科雜志,2015,14(1):1-5.

[2] 李素芬,唐曉珍,程國姣,等.不同劑量強(qiáng)化精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)對口腔頭頸部惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,37(2):166-168.

[3] 孫誠誼,潘耀振.高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2008,16(4):343-349.

[4] 黎 濤,石承先.高脂血癥與急性胰腺炎的關(guān)系[J].貴州醫(yī)藥,2014,38(2):175-179.

[5] 黃 玲,彭小梅,唐業(yè)瑩,等.血液灌流與透析濾過治療重癥高脂血癥性急性胰腺炎的療效及護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(11):1 668-1 669,1 672.

[6] 李素芬,韋江紅,李芳蓮,等.強(qiáng)化精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)對口腔頭頸部惡性腫瘤病人術(shù)后效果的臨床研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2015,22(3):79-81.

[7] 黃麗燕.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(12):1 838-1 840.

[8] 劉 潔,任 佳,郭樹彬.《2013年急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南》回顧與解讀[J].臨床誤診誤治,2015,28(4):84-87.

[9] 孟 捷,王莉,張文青.精氨酸強(qiáng)化的腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌術(shù)后患者免疫營養(yǎng)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(10):48-50.

[10]周 斌,吳 偉,過高峰.強(qiáng)化精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(5):612-615.

Clinical efficacy of enteral nutrition containing fortifier arginine on adjuvant treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis

LIUBo

(TheFirstDepartmentofSurgicalEmergency,theCentralHospitalofHandanCity,Handan056008,China)

Objective To observe the clinical efficacy of enteral nutrition containing fortifier arginine on the treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis(HAP).Methods Seventy patients with HAP were randomly divided into observation group and control group,with 35 cases in each group.All patients were treated with conventional treatment for acute pancreatitis.Meanwhile,the control group received parenteral nutrition support,and the observation group received parenteral nutrition support at first and then received enteral nutrition containing fortifier arginine through jejunum feeding tube.After treatment,the durations for the remission of abdominal signs,and the normalization of blood and urine amylase were compared between the two groups.Before treatment and after 14 days of treatment,the nutritional indices,humoral immune indices,cellular immune indices and inflammation indices were compared between the two groups.Results The durations for the remission of abdominal pain and abdominal distension,and the normalization of blood and urine amylase were shorter in the observation group compared to the control group(P<0.05).After 14 days of treatment,the levels of serum albumin and prealbumin,IgA,IgG,IgM,total lymphocyte count,CD3 and CD4 increased in both groups(P<0.05),and the levels of these indices above in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05).After 14 days of treatment,the levels of C reactive protein,tumor necrosis factor-α,interleukin-6 decreased in both groups(P<0.05),the levels of these indices above in the observation group were lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion For the patients with HAP,enteral nutrition containing fortifier arginine can more effectively relieve clinical symptoms,improve the nutrition condition and immunological function,reduce the inflammation reaction during the acute period,thus can improve the prognosis and clinical efficacy.

Hyperlipidemic acute pancreatitis,Enteral nutrition,Arginine,Nutrition index,Immunologic function,Inflammation response

劉博(1978～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：普通外科。

R 576.1

A

0253-4304(2016)12-1711-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.23

2016-06-30

2016-10-08)