支撐喉鏡下聲門暴露困難的影響因素分析

秦海燕

(青海省交通醫(yī)院耳鼻喉科，西寧市 810008，E-mail：1041431397@qq.com)

論著·臨床研究

支撐喉鏡下聲門暴露困難的影響因素分析

秦海燕

(青海省交通醫(yī)院耳鼻喉科，西寧市 810008，E-mail：1041431397@qq.com)

目的 探討支撐喉鏡下聲門暴露困難的影響因素。方法 選擇行支撐喉鏡下喉手術(shù)的87例患者，根據(jù)術(shù)中聲門暴露分級(jí)將患者分為觀察組(聲門暴露困難組)和對(duì)照組(非聲門暴露困難組)，比較兩組患者的年齡、性別、身高、體重指數(shù)、頸周長(zhǎng)、頭頸最大仰伸度、張口度、舌骨-下頜骨頦下角距離、胸骨上窩-頦下角距離、甲狀軟骨上切跡-下頜骨頦下角距離(TMD)、上切牙-甲狀軟骨距離，上切牙-胸骨距離和Friedman舌根(FTP)分級(jí)，采用logistic回歸分析篩選聲門暴露困難的影響因素。結(jié)果 聲門暴露困難9例，聲門暴露不困難78例。觀察組的張口度、最大仰伸度及TMD小于對(duì)照組(P<0.05)，而FTP分級(jí)高于對(duì)照組(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)TP分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)為聲門暴露困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而TMD則為保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前測(cè)量患者的TMD和進(jìn)行FTP分級(jí)，對(duì)預(yù)測(cè)患者是否為支撐喉鏡下聲門暴露困難有重要意義。

聲門暴露；支撐喉鏡；影響因素；甲狀軟骨上切跡-下頜骨頦下角距離；Friedman舌根分級(jí)

由于咽喉部的外科手術(shù)部位深在，常規(guī)的暴露手段難以清晰顯露術(shù)野，容易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高[1]。良好的術(shù)野暴露有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，使手術(shù)順利進(jìn)行，更有助于操作的深入及細(xì)致化。支撐喉鏡能夠提供清晰立體的手術(shù)視野，是暴露術(shù)野的良好方法。但是，在臨床應(yīng)用過程中，部分患者因?yàn)榉N種原因，出現(xiàn)聲門暴露不佳甚至暴露困難。因此，術(shù)前預(yù)測(cè)支撐喉鏡下聲門暴露的程度，對(duì)喉科醫(yī)師選擇手術(shù)方法、評(píng)估預(yù)后及預(yù)測(cè)術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥等有重要意義。本研究擬探討影響支撐喉鏡下聲門暴露的因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2015年6月我院收治的需要行支撐喉鏡下喉部手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)無(wú)嚴(yán)重器官衰竭的患者；(3)知情并自愿加入本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有頸部創(chuàng)傷、燒傷史的患者；(2)頸部瘢痕異常增生者；(3)頸部嚴(yán)重感染者；(4)上切牙缺失者；(5)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂者。共87例患者納入研究，其中男33例，女54例，年齡27～77(47.7±17.6)歲。87例患者中，聲帶息肉76例，聲帶囊腫6例，聲帶息肉并聲帶肥厚3例，喉癌2例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集： 在進(jìn)行支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)之前，收集所有可能影響支撐喉鏡暴露的因素，包括：年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、頸周長(zhǎng)、頭頸最大仰伸度(即最大限度的屈頸到伸頸的活動(dòng)度，正常值≥90°，從中立位到最大后仰位可達(dá)35°)、張口度(即最大張口時(shí)上下門齒之間的距離，正?！? cm或兩橫指)、舌骨-下頜骨頜下角距離(hyoid-mental distance，HMD；頭部取最大程度后仰伸位時(shí))、胸骨上窩-頦下角距離(sternum-mental distance，SMD；頭部取最大程度后仰伸位時(shí))、甲狀軟骨上切跡-下頜骨頜下角距離(thyroid-mental distance，TMD；頭部取最大程度后仰伸位時(shí))、甲狀軟骨-上切牙距離(thyroid-upper-incisor distance，UITD；即兩上切牙頂端中點(diǎn)與甲狀軟骨上切跡距離)，胸骨-上切牙距離(sternum-upper-incisor distance，UISD；即上切牙頂端中點(diǎn)與胸骨上切跡間距離)、Friedman 舌根(Friedman tongue position，F(xiàn)TP)分級(jí)(分為Ⅰ～Ⅳ級(jí))[2]。

1.2.2 術(shù)中聲門暴露分級(jí)：患者取仰臥位，肩下墊枕，頭下墊圈，術(shù)者將患者頭頸擺放成Boyce-Jackson體位(胸頸關(guān)節(jié)屈曲，寰枕關(guān)節(jié)仰伸)，靜脈給藥全身麻醉成功、肌肉完全處于松弛狀態(tài)下，必要時(shí)在喉外甲狀軟骨下部施加適度壓力時(shí)，觀察在支撐喉鏡下術(shù)中聲門的暴露程度。依據(jù)Hsiung等[3]對(duì)聲門暴露的定義，對(duì)聲門暴露程度進(jìn)行分級(jí)為：(1)在自然或有外力作用于喉部的情況下，僅可暴露聲帶后1/3而聲帶前2/3無(wú)法暴露時(shí)屬Ⅳ度；(2)在有外力作用于喉部的情況下，僅可暴露聲帶后2/3時(shí)屬Ⅲ度；(3)在有外力作用于喉部的情況下，僅聲帶前聯(lián)合無(wú)法暴露屬Ⅱ度；(4)在自然或有外力作用于喉部的情況下，聲門可完整暴露屬Ⅰ度。本研究以Ⅲ度和Ⅳ度定為聲門暴露困難。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 聲門暴露情況 87例患者中，78例患者無(wú)聲門暴露，其中聲門暴露分級(jí)Ⅰ度60例，Ⅱ度18例，均納入對(duì)照組；9例患者存在聲門暴露困難，其中聲門暴露分級(jí)Ⅲ度6例，Ⅳ度3例，均納入觀察組。

2.2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的張口度、最大仰伸度及TMD小于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組的FTP分級(jí)高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組間年齡、性別、BMI、頸周長(zhǎng)、HMD、SMD、UISD和UITD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 聲門暴露困難影響因素的logistic回歸分析 將2.2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4項(xiàng)指標(biāo)納入logistic回歸分析，以是否存在生門暴露作為因變量進(jìn)行分析，變量的賦值情況見表2。結(jié)果顯示，F(xiàn)TP分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)為聲門暴露困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而TMD則為保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表2 4項(xiàng)指標(biāo)及因變量的賦值情況

表3 聲門暴露困難影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

隨著科技與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，支撐喉鏡下微創(chuàng)手術(shù)對(duì)鏡下視野的要求較高，不良的視野暴露可能會(huì)造成漏診、誤傷重要器官，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。影響支撐喉鏡下聲門區(qū)暴露的因素有手術(shù)時(shí)患者體位、手術(shù)器械、麻醉后患者的肌肉松弛程度及患者頸部的解剖結(jié)構(gòu)等[4]。本研究中，所有患者取相同的體位，均選用支撐喉鏡、并在患者肌肉充分松弛的狀態(tài)下進(jìn)行喉部手術(shù)，因此患者間最大的區(qū)別即為不可改變的頸部解剖結(jié)構(gòu)。

在經(jīng)口入喉的過程中，對(duì)于口咽部相關(guān)的任何解剖部位存在阻礙，均可能會(huì)影響聲門暴露。在經(jīng)口入喉的通路中，與之相關(guān)的骨性結(jié)構(gòu)包括聲門所在位置的甲狀軟骨、頰突所在的下頜骨、門齒所在的上頜骨、舌體附著的舌骨等。目前，大多麻醉方面的文獻(xiàn)報(bào)告仰伸位體表測(cè)量的TMD是影響聲門暴露的主要因素[5-6]，其可作為聲門暴露困難的預(yù)測(cè)指標(biāo)[7]，本研究結(jié)果顯示，TMD為聲門暴露困難的保護(hù)因素(P<0.05)，即TMD越大，聲門暴露越容易。TMD是頭部取最大程度后仰伸位時(shí)甲狀軟骨上切跡至下頜骨頦下角距離，其因測(cè)量方便簡(jiǎn)單，歷來被作為聲門暴露研究的影響因素被研究。Roh等[8]報(bào)告TMD與聲門暴露程度有關(guān)，TMD的臨界值為5.5 cm，這一研究結(jié)果小于其他很多相關(guān)研究報(bào)告的結(jié)果，原因是其所測(cè)得的TMD為患者處于自然位時(shí)的臨界值，而絕大部分預(yù)測(cè)困難插管的TMD臨界值則是在最大仰伸位時(shí)獲得。王敏等[9]進(jìn)行了關(guān)于聲門暴露困難的研究后認(rèn)為，TMD的臨界值為7.15 cm，患者的TMD大于這個(gè)臨界值時(shí)，發(fā)生聲門暴露困難的風(fēng)險(xiǎn)較低。為提高測(cè)量的精確度，王吉選等[10]采用ROC曲線方法，確定TMD的最佳臨界值為7.35 cm。本研究將7 cm作為臨界值，結(jié)果顯示，TMD≥7 cm時(shí)，聲門暴露困難的發(fā)生率降低。

聲門暴露困難時(shí)，即使在有外力作用于喉部的情況下，僅能暴露聲門后2/3部分，而有病變的聲門前中1/3部分常無(wú)法暴露，因而容易導(dǎo)致手術(shù)因病變部位的不完全暴露而無(wú)法精細(xì)進(jìn)行，造成正常組織損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生Friedman等[2]認(rèn)為，舌根過高或者舌體肥厚都會(huì)阻礙麻醉氣管插管時(shí)的聲門暴露，而舌體的大小也直接影響著患者睡眠時(shí)口咽平面氣道的通暢程度，因此其從喉科角度對(duì)MMT進(jìn)行改良，形成了更適合用于預(yù)測(cè)支撐喉鏡下聲門暴露困難的喉科評(píng)價(jià)的舌根高度的分級(jí)即Friedman分級(jí)。FTP分級(jí)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，當(dāng)患者FTP分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)時(shí)，有很大可能出現(xiàn)聲門暴露困難。本組FTP分級(jí)Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)3例患者中，有7例患者出現(xiàn)了聲門暴露困難，發(fā)生率為70.0%。而本研究結(jié)果亦顯示，F(xiàn)TP分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)為聲門暴露困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，即FTP分級(jí)越大，越容易發(fā)生聲門暴露困難。

總之，臨床醫(yī)師在術(shù)前測(cè)量患者的TMD和FTP，對(duì)預(yù)測(cè)患者是否為聲門暴露困難有重要意義，并可提出針對(duì)性的解決措施，減少患者的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。由于本研究的樣本量有限，所以結(jié)果還需大量樣本的研究驗(yàn)證。

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Analysis on influencing factors for difficult glottic exposure under suspension laryngoscope

QINHai-yan

(DepartmentofOtorhinolaryngology,JiaotongHospitalofQinghaiProvince,Xining810008,China)

Objective To explore the influencing factors for difficult glottic exposure under suspension laryngoscope.Methods Eighty-seven patients received laryngeal microsurgery under suspension laryngoscope were divided into observation group(with difficult glottic exposure) and control group(without difficult glottic exposure) according to the intraoperative grading of glottis exposure.The age,gender,height,weight,body mass index,neck circumference,the angel of neutral-to-extension,the size of full mouth opening,hyoid-mental distance,sternum-mental distance,thyroid-mental distance(TMD),thyroid-upper-incisor distance,sternum-upper-incisor distance and the Friedman tongue position(FTP) grade were compared between the two groups.The factors influencing difficult glottic exposure were screened using logistic regression analysis.Results Difficulty in glottic exposure was found in 7 patients and no difficulty in glottic exposure was found in 78 patients.The size of full mouth opening,the angel of neutral-to-extension and TMD in the observation group were smaller than those in the control group(P<0.05).The result of logistic regression analysis showed that grade Ⅲ or Ⅳ of FTP grade was the independent risk factors and TMD was the protective factor for difficult glottic exposure(P<0.05).Conclusion Preoperative measurement of TMD and FTP grading have important significance to predict whether the difficult glottic exposure occurs in patients.

Glottic exposure,Suspension laryngoscope,Influencing factor,Thyroid-mental distance,Friedman tongue position scale

秦海燕(1971～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：耳鼻喉頭頸外科。

R 767.91

A

0253-4304(2016)12-1708-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.22

2016-06-17

2016-09-27)