社區(qū)糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)管理模式的建立及其管理效果▲

李小琳 秦 雄 黃明江 段于峰 梁曉剛

(湖南醫(yī)藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院1 診斷學(xué)教研室，2 外總教研室，懷化市 418000，E-mail：397784702@qq.com；3 湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，懷化市 418000)

論著·臨床研究

社區(qū)糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)管理模式的建立及其管理效果▲

李小琳1秦 雄2黃明江1段于峰1梁曉剛3

(湖南醫(yī)藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院1 診斷學(xué)教研室，2 外總教研室，懷化市 418000，E-mail：397784702@qq.com；3 湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，懷化市 418000)

目的 建立社區(qū)糖尿病患者的醫(yī)院-社區(qū)管理模式，并探討其管理效果。方法 選取武陵山片區(qū)懷化市城北社區(qū)45名糖尿病患者，建立醫(yī)院-社區(qū)管理模式，對納入患者管理3個月，比較管理前后患者糖化血紅蛋白(GHb)、甘油三酯、血壓等指標的達標率，以及個體化治療知曉率、3個月復(fù)診率、并發(fā)癥篩查率、低血糖發(fā)生率，比較社區(qū)醫(yī)護人員在?？漆t(yī)師指導(dǎo)前后糖尿病專科知識水平。結(jié)果 建立了比較適合該社區(qū)的醫(yī)院-社區(qū)管理的具體實施模式以及45份糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)互聯(lián)電子檔案。干預(yù)后45例糖尿病患者GHb、甘油三酯、血壓等達標率以及個體化治療知曉率、3個月復(fù)診率、并發(fā)癥篩查率均較前提高(P<0.05)，低血糖發(fā)生率降低(P<0.05)。16名社區(qū)醫(yī)護人員在?？漆t(yī)師指導(dǎo)后糖尿病專業(yè)知識筆試分數(shù)由(48.1±10.4)分上升至(85.3±6.1)分(P<0.05)。結(jié)論 所建立的醫(yī)院-社區(qū)管理模式能更好地讓糖尿病患者進行長期個體化、規(guī)范化治療，有利于患者病情的控制，更符合我國國情。

糖尿??；醫(yī)院-社區(qū)；管理模式；湖南；武陵山

糖尿病是威脅人類健康的三大非感染性疾病之一，且發(fā)病率逐年升高，預(yù)計到2030年全球糖尿病患者將達到5.5億[1]。糖尿病目前尚不能根治，只能通過飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測、糖尿病知識教育的長期綜合性治療以控制血糖和多種危險因素，從而有效控制糖尿病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生[2]。但是針對不同類型的糖尿病患者采用治療方案的不同，而相同類型的不同糖尿病患者也存在性別、年齡、體型、生活習(xí)慣等個體差異，因此在長期的治療過程中需要根據(jù)個體的特點進行個體化治療。同時隨著研究的深入，糖尿病的醫(yī)學(xué)診治標準及對多種危險因素的控制目標將不斷更新，這就需要糖尿病專科醫(yī)師指導(dǎo)下的規(guī)范化治療。單次或多次的專科住院治療并不能解決問題，對糖尿病患者進行院外長期規(guī)范化、個體化治療的管理是發(fā)展的必然趨勢。

國內(nèi)外管理模式有多種。我國尚未建立全國性較為系統(tǒng)的糖尿病防治體系，目前仍處于發(fā)展階段的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也尚未建立糖尿病規(guī)范化管理的機制和模式。由于社區(qū)機構(gòu)不健全、從業(yè)人員缺乏、從業(yè)人員學(xué)歷及綜合素質(zhì)偏低導(dǎo)致社區(qū)服務(wù)程度低[3]，目前我國采取的社區(qū)管理模式還不能達到對糖尿病患者進行院外長期規(guī)范化、個體化治療的管理的目的，特別是在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)。而醫(yī)院-社區(qū)管理模式是以醫(yī)院內(nèi)分泌科為指導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，將糖尿病患者納入社區(qū)服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同合作的管理體系的一種模式。這種管理模式，符合我國現(xiàn)階段的醫(yī)療體制，能解決社區(qū)醫(yī)療資源匱乏問題，使糖尿病患者能夠得到長期規(guī)范化、個體化治療。本研究以武陵山片區(qū)懷化市城北社區(qū)糖尿病患者為研究對象，探討適合該社區(qū)醫(yī)院-社區(qū)管理的具體實施模式及其管理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2014年8～10月選取武陵山片區(qū)懷化市城北社區(qū)已經(jīng)確診的糖尿病患者45例為研究對象，納入標準：診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織制訂的糖尿病診斷標準[4]。排除標準：確診合并有糖尿病急性并發(fā)癥或嚴重心、腦、腎慢性并發(fā)癥患者及嚴重合并癥患者。其中男性19 例，女性26例，年齡39～84歲，平均年齡63歲，病程1個月至25年。

1.2 管理方法 45例糖尿病患者在醫(yī)院-社區(qū)管理模式下管理3個月。具體管理方法如下：(1)醫(yī)院醫(yī)師每周一、周四定期對社區(qū)醫(yī)護人員進行專業(yè)授課并進行考核；每周二進行會診，解答患者或社區(qū)醫(yī)護人員在診療過程中存在的疑問；協(xié)同社區(qū)醫(yī)護人員解決管理過程中面臨的問題。(2)社區(qū)醫(yī)護人員完成患者的建檔工作；對患者進行定期個體化、規(guī)范化的糖尿病飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥防治等知識教育；定期完成患者血糖、血脂、血壓的復(fù)查及并發(fā)癥篩查工作并進行個體化治療指導(dǎo)；完成急危重患者的基本處理及轉(zhuǎn)診工作。

1.3 觀察指標 (1)檢測并比較在醫(yī)院-社區(qū)管理前后患者糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，GHb)、甘油三酯、血壓等指標。GHb檢測：采集空腹全血5 ml，乙二胺四乙酸二鉀抗凝，采用高效液相色譜法檢測；甘油三酯檢測：早上7點采集空腹全血5 ml，離心后取血清，采用甘油磷酸氧化酶-過氧化酶法檢測；血壓檢測：每日早上10點采用水銀柱式血壓計測量。計算指標的達標率，指標達標標準：GHb<7.0%、甘油三酯<1.7 mmol/L、血壓<140/80 mmHg[1]。(2)比較低血糖發(fā)生率(低血糖的診斷標準：血糖<3.9 mmol/L)、個體化治療知曉率、3個月復(fù)診率、并發(fā)癥篩查率。低血糖的診斷標準：血糖<3.9 mmol/L。個體化治療知曉率采用問卷的方式進行調(diào)查，見表1。(3)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)前、后采用專業(yè)知識筆試的方式對社區(qū)16名醫(yī)護人員的專業(yè)知識水平進行評價，計算社區(qū)醫(yī)護人員在?？漆t(yī)師指導(dǎo)前后試卷的平均分數(shù)。專業(yè)知識水平評價：采用專業(yè)知識筆試的方式進行評價，其中采用內(nèi)分泌專業(yè)中級考試題目進行測試，滿分100分。

表1 個體化知曉率調(diào)查問卷

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院-社區(qū)管理模式建立情況 (1)建立了比較適合該社區(qū)的醫(yī)院-社區(qū)管理的具體實施模式，醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)護人員職責(zé)明確。(2)建立了45份糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)互聯(lián)電子檔案。為每一位患者建立電子檔案，包括其每次就診復(fù)查病情變化的結(jié)果等，可供醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)師查閱，追蹤觀察及指導(dǎo)。

2.2 45例糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)管理前后觀察指標比較 45例糖尿病患者在醫(yī)院-社區(qū)管理模式下干預(yù)后GHb、甘油三酯、血壓等指標的達標率較前升高(P<0.05)，個體化治療知曉率、3個月復(fù)診率、并發(fā)癥篩查率均較前提高(P<0.05)，低血糖發(fā)生率降低(P<0.05)，見表2。

表2 45例糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)管理前后觀察指標比較[n(%)]

2.3 社區(qū)醫(yī)護人員的專業(yè)知識水平變化情況 16名社區(qū)醫(yī)護人員在?？漆t(yī)師指導(dǎo)后糖尿病專業(yè)知識筆試分數(shù)由(48.1±10.4)分上升至(85.3±6.1)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.851，P<0.001)。

3 討 論

糖尿病是一種慢性消耗性疾病，也是冠心病、腦血管疾病、腎臟疾病等疾病的危險因素，嚴重威脅著患者的身心健康，并給患者及其家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[5-6]。如何管理好糖尿病患者，減少和延緩糖尿病患者急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，是目前社會面臨的重要問題[7]。傳統(tǒng)的管理方式?jīng)]有統(tǒng)一的管理流程，而規(guī)范化、個體化的管理可使對糖尿病患者的管理更加規(guī)范化、專業(yè)化、技術(shù)化[8]，可以有效地將患者血糖控制在標準范圍內(nèi)[9-10]，從而更好地控制患者的多種危險因素，達到減少及延緩并發(fā)癥發(fā)生的目的。

醫(yī)院-社區(qū)管理模式是以醫(yī)院內(nèi)分泌科為指導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體,將糖尿病患者納入社區(qū)服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同合作的管理體系的一種模式。本研究建立了比較適合武陵山片區(qū)懷化市城北社區(qū)的醫(yī)院-社區(qū)管理的具體實施模式，醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護人員職責(zé)明確，并強調(diào)根據(jù)患者性別、年齡、飲食、運動習(xí)慣、有無并發(fā)癥及合并癥等情況個體化治療，從而使各項指標控制在與患者相適應(yīng)的理想水平，并降低低血糖發(fā)生率、提高患者治療的依從性及生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，45例糖尿病患者采用醫(yī)院-社區(qū)管理模式進行干預(yù)后，GHb、甘油三酯、血壓等指標的達標率較前升高(P<0.05)，個體化治療知曉率、3個月復(fù)診率、并發(fā)癥篩查率均較前提高(P<0.05)，低血糖發(fā)生率降低(P<0.05)，提示所建立的管理模式讓糖尿病患者在院外生活時依舊能夠得到及時、專業(yè)、規(guī)范的治療及指導(dǎo)，更能使患者的糖尿病基礎(chǔ)知識得到強化，提高患者對自身的管理能力，從而提高血糖、血脂及血壓的達標率，降低低血糖發(fā)生率，達到延緩及減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的生活質(zhì)量的目的。

不同地區(qū)或社區(qū)醫(yī)護人員的糖尿病專業(yè)知識水平不一。2011年，周瑩霞等[11]對上海市各級醫(yī)護人員調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對《中國糖尿病防治指南》相關(guān)知識的總體正確知曉率僅為37.36%，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員低于三級和二級醫(yī)院，提示我國糖尿病防治工作有待加強，應(yīng)該開展糖尿病專業(yè)培訓(xùn)，建立醫(yī)院和社區(qū)糖尿病的專業(yè)化合作。Palmas等[12]也發(fā)現(xiàn)單純依靠社區(qū)保健人員對社區(qū)糖尿病患者進行干預(yù)，患者的GHb并無明顯改善。本研究通過?？漆t(yī)師對社區(qū)醫(yī)護人員每周2次的定期培訓(xùn)，每周開展1次會診及在管理糖尿病患者過程中的交流與指導(dǎo)，初步建立了一支具備糖尿病專業(yè)知識的隊伍。結(jié)果顯示，16名社區(qū)醫(yī)護人員在專科醫(yī)師指導(dǎo)后糖尿病專業(yè)知識筆試分數(shù)由(48.1±10.4)分上升至(85.3±6.1)分，這提示該管理模式可使該社區(qū)醫(yī)護人員專業(yè)知識水平明顯提高，從而能更好地對社區(qū)糖尿病患者進行及時的規(guī)范化、個體化指導(dǎo)，以減少糖尿病患者的住院次數(shù)，減輕患者和國家的經(jīng)濟負擔(dān)，符合我國國情。

目前，國內(nèi)外的糖尿病管理模式有多種。例如，Distiller等[13]建立糖尿病代謝管理中心，對糖尿病患者進行管理，使患者的GHb明顯下降并持續(xù)穩(wěn)定在理想水平。另外還有專業(yè)培訓(xùn)模式、組織管理模式及兩種聯(lián)合模式。但是由于醫(yī)療保障體系和醫(yī)療資源分布不同，我國不能照搬國外的管理模式。國內(nèi)有糖尿病俱樂部、單純社區(qū)管理模式等，此外，梁歡瀾等[14]在廣州某社區(qū)引入家庭醫(yī)生式服務(wù)開展2型糖尿病隨訪管理也取得了一定的效果。但是這些管理模式對糖尿病患者的依從性要求較高，或是對社區(qū)醫(yī)師的專業(yè)知識要求較高，有一定局限性。本研究實施的醫(yī)院-社區(qū)管理模式，根據(jù)該社區(qū)的實際情況制定出具體、有效的管理措施，解決了社區(qū)醫(yī)療資源匱乏的實際問題，使該社區(qū)的部分糖尿病患者明顯獲益，并得到了患者的肯定。這種模式與Simm等[15]建立的在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下以鄉(xiāng)村當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生隊為基礎(chǔ)、為鄉(xiāng)村1型糖尿病患兒提供醫(yī)療服務(wù)的多學(xué)科團隊模式相似，所獲結(jié)果亦相似。但是本研究只納入了部分社區(qū)糖尿病患者作為研究對象，如想使該社區(qū)所有糖尿病患者獲益，并以該社區(qū)為中心將管理擴大到整個懷化市，則必增加醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護人員的工作量，這還需要國家政策的支持和資金的合理投入。

[1] 翁建平.指南與時俱進規(guī)范重在落實——解讀2013年版《中國2型糖尿病防治指南》[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2014,29(4):11.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國糖尿病雜志,2012,20(1):S1-S37.

[3] 章志霞.從英國社區(qū)護理方式看中國社區(qū)護理發(fā)展[J].甘肅中醫(yī),2009,22(9):49-51.

[4] 陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué) [M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1 031-1 036.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版,2011,3(6):54-109.

[6] 陳先輝,蔡俊明,鄧健忠.健康管理對社區(qū)2型糖尿病患者生活質(zhì)量的效果評價[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2008,10(9):1 368-1 369.

[7] 華思敏,鄭軼玲,戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(7):737-740.

[8] 陳 云.基層社區(qū)醫(yī)院對糖尿病患者實施規(guī)范化管理的臨床效果與治療成本[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(33):3 771-3 773.

[9] 李 月,沈冬云,張 偉,等.北京永定路社區(qū)老年2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯(lián)合達標動態(tài)觀察研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(25):2 969-2 971,2 975.

[10]葛承輝,朱月偉,潘雪鳳,等.社區(qū)隨訪與評估門診結(jié)合在社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中的作用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(25):2 826-2 828.

[11]周瑩霞,趙列賓,陸 駱,等.上海市各級醫(yī)護人員對《中國糖尿病防治指南》知曉現(xiàn)狀的抽查及分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27(8):636-638.

[12]Palmas W,Findley SE,Mejia M,et al.Results of the Northern Manhattan Diabetes Community Outreach Project:a randomized trial studying a community health worker intervention to improve diabetes care in Hispanic adults[J].Diabetes Care,2014,37(4):963-969.

[13]Distiller LA,Brown MA,Joffe BI,et al.Striving for the impossible dream:a community-based multi-practice collaborative model of diabetes management[J].Diabet Med,2010,27(2):197-202.

[14]梁歡瀾,王運林,羅卓章,等.引入家庭醫(yī)生式服務(wù)開展2型糖尿病管理效果初探[J].華中科技大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2014,25(4):471-475.

[15]Simm PJ,Wong N,Fraser L,et al.Geography does not limit optimal diabetes care:use of a tertiary centre model of care in an outreach service for type 1 diabetes mellitus[J].J Paediatr Child Health,2014,50(6):471-475.

Establishment and management efficacy of hospital-community management model for patients with diabetes from community

LIXiao-lin1,QINXiong2,HUANGMing-jiang1,DUANGYu-feng1,LIANGXiao-gang3

(1DepartmentofDiagnostics,2DepartmentofGeneralSurgery,CollegeofClinicalMedicine,HunanUniversityofMedicine,Huaihua418000,China;3DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofMedicine,Huaihua418000,China)

Objective To establish a hospital-community management model for patients with diabetes from the community,and to evaluate its management efficacy.Methods Forty-five patients with diabetes from Chengbei community of Huaihua in Wulingshan District were enrolled.A hospital-community management model was established and conducted in the included patients for three months.The qualified rates of glycosylated hemoglobin,triglycerides and blood pressure,awareness rate of individualized treatment,return visit rate after three months,screening rate of complication,and incidence rate of hypoglycemia were compared before and after management.The professional knowledge about diabetes in the community physicians were compared before and after the guidance by specialty physicians.Results The appropriate specific application model of hospital-community management for this community was established,and 45 copies of hospital-community interconnected electronic records were set up for the patients.Among the 45 patients with diabetes,after intervention,the qualified rates of glycosylated hemoglobin,triglycerides and blood pressure,the awareness rate of individualized treatment,return visit rate after three months,and screening rate of complication increased(P<0.05),and the incidence rate of hypoglycemia decreased(P<0.05).Among 16 community physicians,after the guidance by specialty physicians,the examination scores of professional knowledge about diabetes increased from (48.1±10.4)points to (85.3±6.1)points(P<0.05).Conclusion The established hospital-community management model can provide better long-term individualized and standardized treatment for the patients with diabetes,is conducive to the disease control,and more appropriate for national conditions.

Diabetes,Hospital-community,Management model,Hunan,Wuling mountain region

湖南醫(yī)藥學(xué)院科研項目(2012KY06)

李小琳(1978～)，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：糖尿病及代謝疾病。

R 587.1

A

0253-4304(2016)12-1654-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.08

2016-05-19

2016-08-24)