經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀▲

黃暉媛 劉妮平 綜述 趙仁峰 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021，E-mail：278658435@qq.com)

綜 述

經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀▲

黃暉媛 劉妮平 綜述 趙仁峰 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021，E-mail：278658435@qq.com)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)不但具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，還有手術(shù)瘢痕隱蔽的優(yōu)點，其術(shù)后恢復(fù)情況及美容效果較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更具有優(yōu)勢。該技術(shù)自引進微創(chuàng)外科領(lǐng)域后即引起廣泛的關(guān)注，近幾年在婦科手術(shù)領(lǐng)域發(fā)展迅速?，F(xiàn)就經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述。

單孔腹腔鏡；經(jīng)臍；婦科手術(shù)；現(xiàn)狀；綜述

自20年前外科手術(shù)領(lǐng)域引進腹腔鏡技術(shù)后，由于該技術(shù)具有術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短及腹部無蚯蚓狀瘢痕等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于臨床各科[1]。為了能夠進一步達到“手術(shù)創(chuàng)傷最小”這一目的，“無瘢痕手術(shù)”的設(shè)想被提出來，而自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)隨之問世。NOTES是指通過胃、陰道、膀胱、結(jié)直腸和食管等自然腔道進入腹腔或胸腔進行手術(shù)，術(shù)后患者體表不留手術(shù)切口和瘢痕[2]。但經(jīng)胃腸道及陰道進行手術(shù)，穿刺孔易造成胃漏、腸漏，也易引起腹腔感染。為解決這一難題，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(natural orifice transumbilical surgery，NOTUS)在NOTES的基礎(chǔ)上應(yīng)運而生。臍是胚胎時期的自然孔道，也是人體固有的唯一天然瘢痕，因其為腹壁最薄處，且其中無臟器及血管，故經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)既可通過臍部皮膚的褶皺以遮蔽術(shù)后的瘢痕，達到“無瘢痕手術(shù)”的目的，又可避免經(jīng)胃腸道及陰道引起的腹腔感染，同時該術(shù)式使用常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)器械即可開展[3]，因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是目前NOTES中發(fā)展最快、應(yīng)用最廣泛的技術(shù)。目前已采用該技術(shù)完成包括普通外科、婦科在內(nèi)的幾十種手術(shù)?，F(xiàn)就單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀及展望進行綜述。

1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的原理、特點及技術(shù)改進

1.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的原理 單孔腹腔鏡技術(shù)是指經(jīng)臍置入帶有多個操作孔道的操作平臺，通過操作孔道置入常規(guī)或可彎曲的手術(shù)器械進行手術(shù)操作，之后標(biāo)本經(jīng)臍孔或經(jīng)陰道取出的技術(shù)[4]。

1.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的特點 (1)腹部術(shù)口更加微創(chuàng)、更加美觀。臍部單一操作孔，術(shù)后的瘢痕可被臍部皮膚皺褶掩蓋，無明顯手術(shù)瘢痕，可實現(xiàn)腹部手術(shù)的無瘢痕化，并可減少切口感染的發(fā)生及切口疝的形成。(2)傳統(tǒng)腹腔鏡器械需要進行改進[4]。手術(shù)器械均由腹壁單一切口進入腹腔，腹腔鏡鏡頭和器械手柄均集中在臍孔附近，彼此干擾嚴(yán)重，可造成器械在腹腔內(nèi)的擁擠及腹腔外的碰撞，進而影響操作[2]，因此需進一步改進器械，比如延長操作器械、改變器械的角度等[4]。(3)操作難度較大。單孔腹腔鏡手術(shù)中所有器械均從同一個切口平行進入，器械與操作必須位于同一條直線上，其違反了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的操作三角，影響了手術(shù)操作視野以及術(shù)者對深度及距離的判斷，大大增加了操作的難度[3]。因此，這要求操作者首先必須具有豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡操作經(jīng)驗，再逐漸從立體三角的操作空間過渡到平行的操作空間。

1.3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的改進 鑒于經(jīng)臍單孔腹腔鏡以上的特點，國內(nèi)外對經(jīng)臍單孔腹腔鏡的器械開展了廣泛的嘗試和創(chuàng)新。

1.3.1 多孔套管針：多孔套管針為具有多通道的單一操作平臺，經(jīng)臍部置入，可起到良好的密封效果，保持氣腹的穩(wěn)定性。目前多采用軟式管套，這增加了操作器械的擺動及操作空間[3]。

1.3.2 關(guān)節(jié)連動桿：單孔腹腔鏡最大的特點就是所有器械均由一個孔進入腹腔，呈直線分布，違背了腹腔鏡手術(shù)的三角分布原則。而器械之間呈角度分布必須要有軟的、可彎曲的操作桿[3]。關(guān)節(jié)連動桿是一種可彎曲的操作桿，其遠(yuǎn)端像人的手腕一樣，操作者操作近端時可通過連動桿帶動遠(yuǎn)端的彎曲操作桿，最大可彎曲80°[5]。Curcillo[6]已經(jīng)采用該設(shè)備完成了包括闌尾切除、疝補術(shù)、膽囊切除、減肥手術(shù)、脾切除術(shù)和部分婦科及泌尿外科手術(shù)在內(nèi)的近100例經(jīng)臍單孔單孔腹腔鏡技術(shù)。

1.3.3 磁錨定位和引導(dǎo)系統(tǒng)：由一個外部磁力錨、內(nèi)部攝像系統(tǒng)、被動組織牽張器和機械臂組成，通過外部的磁力錨將腹內(nèi)的攝像頭和和機械臂固定在腹壁上[7]。目前，該項系統(tǒng)尚處于動物實驗階段，未進入臨床應(yīng)用階段。

1.3.4 機器人微創(chuàng)外科和單孔腹腔鏡技術(shù)的結(jié)合：由于機器人外科技術(shù)平臺集成了三維高清視野、可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械和直覺式動作控制三大特性，因此使得外科醫(yī)生能夠超越傳統(tǒng)外科手術(shù)技術(shù)的限制，克服單孔手術(shù)的缺陷[2]。

2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)最早是在婦科手術(shù)中應(yīng)用的。1969年Wheeless等[8]通過臍下約1cm切口建立氣腹并置入帶有目鏡的腹腔鏡，經(jīng)陰道輔助牽拉子宮暴露輸卵管，利用活檢鉗抓取并電灼輸卵管。其為經(jīng)臍單孔腹腔鏡在臨床應(yīng)用的首例報道。雖然經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)起步于婦科手術(shù)，但由于種種原因，其在婦科手術(shù)的應(yīng)用并沒有進一步發(fā)展。直到近年來經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域中發(fā)展迅速，在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用才得到重視。

2.1 在輸卵管及卵巢手術(shù)中的應(yīng)用 1975年巴西的婦科專家實施了第1例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)[9]。2009年Fagotti等[10]報告了第1例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下附件腫瘤切除術(shù)，其使用多孔trocar和普通腹腔鏡器械成功完成了3例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下巨大卵巢囊腫剝除術(shù)，平均手術(shù)時間79.6 min，平均術(shù)中出血20 ml，術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開腹或多孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。2011年Yoon等[11]利用多通道平臺對30例輸卵管妊娠的婦女實施了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管切除手術(shù)，手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較沒有差異。2013年Dursun等[12]對2例婦女成功實施了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下左側(cè)附件切除術(shù)，其中1例為妊娠12周的患者，合并有18 cm的左側(cè)卵巢囊腫，另1例為通過輔助生殖技術(shù)雙胎妊娠25周的患者，合并左側(cè)附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，術(shù)后兩例患者在妊娠期間均未出現(xiàn)胎兒及母體的并發(fā)癥。因此，可認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡對于妊娠合并附件腫瘤的患者是較好的手術(shù)方式。2013年張偉峰等[13]采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)對21例異位妊娠患者成功實施了手術(shù)，其術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)比較，單孔腹腔鏡手術(shù)患者臍部切口愈合后，被臍部皮膚皺褶掩蓋，切口不易被發(fā)覺，美容效果好。故認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)的治療效果類似傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，安全可行，療效確切，同時損傷更小，患者滿意度更高，但手術(shù)時間比傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)的長，這與單孔腹腔鏡手術(shù)難度較大、技術(shù)尚不成熟有關(guān)，待手術(shù)技術(shù)進一步提高及器械改進后，手術(shù)時間可望逐漸縮短。

2.2 在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用 子宮肌瘤是婦科疾病中最常見的良性腫瘤，好發(fā)于育齡期女性，肌瘤剔除術(shù)成為了大多數(shù)女性去除病灶的手術(shù)方式，而更美觀的微創(chuàng)手術(shù)則可更好地滿足了女性的需求。2010年Kim等[14]利用傳統(tǒng)腹腔鏡、非彎曲器械及肌瘤電鉆粉碎機或電切刀對15例子宮肌瘤的患者實施了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，其中肌瘤數(shù)平均為1.6個，肌瘤平均直徑為6.1 cm，每例患者至少有1個肌瘤的直徑大于4 cm，平均手術(shù)時間為96.7 min，術(shù)后血紅蛋白濃度較術(shù)前平均下降了1.8 g/dL，平均住院時間為3.1 d，無患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱及泌尿道及腸道的并發(fā)癥，術(shù)后均無需輸血，這表明使用經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)實施子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。2014年Yoon等[15]報告了28例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，認(rèn)為單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的，但由于手術(shù)難度較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)大，故病例的選擇及肌瘤的類型、位置可影響手術(shù)的成功實施。研究資料表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是一種可選擇的、具有美容方面優(yōu)勢的手術(shù)方式[15]。

2.3 在子宮全切/次全切手術(shù)中的應(yīng)用 眾多女性由于種種疾病而不得不接受子宮全切，子宮全切是婦女最常見的手術(shù)之一。腹腔鏡下子宮全切自1989年問世以來[16]，便由于具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛減輕及術(shù)后恢復(fù)快等特點成為許多婦女首選的手術(shù)方式。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡下全子宮切最早由Pelosi等[17]于1991年首先報告，其完成了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下子宮及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，而在1992年其為1例良性子宮病變的患者成功實施了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)[18]。Chen等[19]的研究表明與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮全切手術(shù)在手術(shù)時間、失血量、肛門排氣時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、肩背痛及住院時間上無統(tǒng)計學(xué)差異，但術(shù)后疼痛情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量大大減少。Song等[20]對患有子宮良性病變的100例患者進行了單孔腹腔鏡輔助陰式下全子宮切除術(shù)，認(rèn)為單孔腹腔鏡輔助陰式下全子宮切除術(shù)(single port-access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，SPA-LAVH)安全、有效，通過訓(xùn)練可有效掌握其技術(shù)，且在現(xiàn)有技術(shù)的條件下，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。Lee等[21]使用經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)為80例子宮大小≤孕16周的患者切除了子宮，結(jié)果表明使用經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除大小≤孕16周的子宮是安全、可行的。研究表明，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)療效及安全性與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似，同時具有減少術(shù)后疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的優(yōu)勢，并且還具有更佳美容效果[21]。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)亦有其局限性，由于其本身操作難度的增加，術(shù)前需謹(jǐn)慎篩選適應(yīng)證，如盆腔粘連嚴(yán)重或子宮≥16周，則沒必要行單孔腹腔鏡手術(shù)。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累及技術(shù)的改進，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)將在婦科手術(shù)領(lǐng)域中占有越來越重要的地位。

2.4 婦科惡性腫瘤手術(shù) 婦科惡性腫瘤(如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌)根治手術(shù)包括廣泛性子宮、附件及盆腔淋巴結(jié)切除手術(shù)。2013年Boruta等[22]對22例接受了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的早期宮頸癌患者進行回顧性分析，認(rèn)為該術(shù)式是安全、可行的。但這一結(jié)論仍需有關(guān)單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于其他婦科惡性腫瘤手術(shù)的大樣本研究來進一步證實。Park等[23]比較了采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)4孔腹腔鏡技術(shù)對早期子宮內(nèi)膜癌患者實施全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)兩組清掃的淋巴結(jié)總數(shù)、盆腔淋巴結(jié)個數(shù)及腹主動脈旁淋巴結(jié)個數(shù)均無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，而兩組的手術(shù)時間、住院天數(shù)、失血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦無明顯差異，但經(jīng)臍單孔腹腔鏡組的術(shù)后疼痛程度及鎮(zhèn)痛要求較4孔腹腔鏡組的明顯減少，這說明經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于惡性腫瘤手術(shù)的療效與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的療效是相似的，而其更少的術(shù)后疼痛程度及鎮(zhèn)痛要求。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用是安全、可行的，其手術(shù)療效與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似，且具有更少的術(shù)后疼痛、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的優(yōu)勢，以及更佳的美容效果。但由于其操作空間狹窄及操作難度較大，該術(shù)式應(yīng)用于婦科腫瘤手術(shù)，特別是惡性腫瘤手術(shù)，仍有較大的限制。但隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)不斷成熟及器械進一步改進，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)將會逐漸替代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，成為婦科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的新趨勢，其普及率在未來可望達到婦科手術(shù)的80%～90%。

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廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃(桂科攻1298003-6-6)

黃暉媛(1988～)，女，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤和婦科內(nèi)鏡學(xué)。

趙仁峰(1965～)，男，本科，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：婦科腫瘤、微創(chuàng)手術(shù)，E-mail：gxzhaorenfeng@163.com。

R 713

A

0253-4304(2016)01-0092-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.28

2015-09-08

2015-10-13)