膽道探查術(shù)后膽總管末端放置細(xì)支撐管聯(lián)合膽總管一期縫合的臨床價(jià)值

李 偉 張 庚 王 亮

(河北省滄州市中心醫(yī)院普外二科，滄州市 061001，E-mail：liwei197509@163.com)

論著·臨床研究

膽道探查術(shù)后膽總管末端放置細(xì)支撐管聯(lián)合膽總管一期縫合的臨床價(jià)值

李 偉 張 庚 王 亮

(河北省滄州市中心醫(yī)院普外二科，滄州市 061001，E-mail：liwei197509@163.com)

目的 探討膽道探查術(shù)后膽總管末端放置細(xì)支撐管聯(lián)合膽總管一期縫合的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析460例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為A組224例及B組236例，兩組患者均行膽道探查術(shù)治療，術(shù)后A組行膽總管末端放置細(xì)支撐管聯(lián)合膽總管一期縫合，B組行膽總管置T型管引流，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸減壓引流量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸減壓引流量少于B組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間短于B組(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組膽漏發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。結(jié)論 膽道探查術(shù)后膽總管末端放置細(xì)支撐管聯(lián)合膽總管一期縫合可降低膽漏的發(fā)生率，減少胃腸減壓引流量，有助于患者胃腸功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，且安全性較高。

膽總管結(jié)石；膽道探查；膽總管；細(xì)支撐管；T型管；膽總管一期縫合；并發(fā)癥

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)急腹癥，隨著人們生活水平提高，膽結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。既往主要采取膽道探查聯(lián)合T型管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石，雖然傳統(tǒng)的手術(shù)方法對(duì)膽總管結(jié)石具有較好的治療效果，但存在術(shù)后T型管需保留較長(zhǎng)時(shí)間的缺點(diǎn)，這造成患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的流失，傷口愈合慢，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。因此，筆者以我院460例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，在行膽道探查術(shù)后，224例患者采取膽總管末端放置細(xì)支撐管聯(lián)合膽總管一期縫合的方法，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2015年1月于滄州市中心醫(yī)院治療的460例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)入院后均經(jīng)腹部彩超與CT檢查確診為膽總管結(jié)石者；(2)心、肝、肺等重要臟器功能正常；(3)對(duì)此次研究知情，并簽署知情同意書(shū)能夠積極配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)手術(shù)不耐受者；(2)肝門(mén)部解剖異常者；(3)腹腔粘連嚴(yán)重者?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，根據(jù)治療方法的不同將患者分為A、B兩組，其中A組患者行膽總管末端置入細(xì)支撐管并行膽總管一期縫合，B組行膽總管置T型管引流。A組224例，男性126例、女性98例，年齡34～74(47.3±12.3)歲，膽總管直徑0.8～2.4(1.6±0.3)cm，結(jié)石直徑0.6～2.2(1.3±0.2)cm。B組236例，男性131例、女性105例，年齡32～75(48.2±11.8)歲，膽總管直徑0.9～2.4(1.7±0.2)cm，結(jié)石直徑0.7～2.1(1.4±0.2)cm。兩組性別、年齡、膽總管直徑等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行膽道探查術(shù)治療。采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，根據(jù)手術(shù)情況也可采用頭高左傾位。對(duì)于初次行手術(shù)治療的患者采用常規(guī)四孔法，對(duì)于結(jié)石復(fù)發(fā)再次手術(shù)的患者，應(yīng)先在左上腹置入trocar，使粘連分離[4]。建立人工氣腹，對(duì)于合并有膽囊結(jié)石的患者應(yīng)先對(duì)其實(shí)施膽囊切除，然后在膽總管前壁位置縱行切開(kāi)膽總管，將結(jié)石取盡后再用生理鹽水沖洗膽管，經(jīng)膽道鏡確定膽總管內(nèi)未殘留有結(jié)石，并確保膽總管下段處于通暢狀態(tài)。A組患者行膽總管末端置入細(xì)支撐管并行膽總管一期縫合：根據(jù)患者膽總管內(nèi)徑大小選擇合適的尿管作為支撐管，將支撐管的一端置于左右肝管的交界處，另一端經(jīng)十二指腸乳頭置于十二指腸，置入長(zhǎng)度約為10 cm，然后使用4-0可吸收縫線采取全層間斷縫合的方式對(duì)膽總管切口進(jìn)行縫合，并在小網(wǎng)膜孔處放置一膠管用于引流。B組患者行膽總管置T型管引流：在腹腔鏡直視下將T管置入膽總管內(nèi)，再使用5-0可吸收縫線采取間斷縫合的方式縫合膽總管切口，將生理鹽水以加壓的方式注入T管內(nèi)，對(duì)出現(xiàn)膽漏的地方再次縫合。術(shù)后注意觀察所有患者引流液的性質(zhì)與量，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并采取相關(guān)處理措施；做好血常規(guī)與生化檢查，以觀察患者是否有膽管炎或膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸減壓引流量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間與住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中以腸鳴音恢復(fù)與肛門(mén)排氣為評(píng)估胃腸功能的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，以偏態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料釆用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 A組術(shù)中出血量、胃腸減壓引流量均少于B組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短于B組(P<0.05)；兩組的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(x±s)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.04%，B組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.56%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組膽漏發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討 論

膽道探查術(shù)后行T管引流治療膽總管結(jié)石自1908年開(kāi)展以來(lái)沿用至今，可見(jiàn)其具有重要的治療價(jià)值[5]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，膽道鏡、腹腔鏡與十二指腸鏡等微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病的治療，各種膽石病的治療由外科微創(chuàng)技術(shù)的治療替代了既往的開(kāi)腹手術(shù)治療，呈多種方式聯(lián)合應(yīng)用的新局面[6]。T管引流在膽總管的治療中起著重要作用，但同時(shí)也存在不可避免的缺點(diǎn)，如膽汁流失量過(guò)大引發(fā)機(jī)體酸堿及水電解質(zhì)失衡、T管帶來(lái)的機(jī)械刺激加重膽管炎癥、逆行膽道感染、膽汁性腹膜炎、T管滑脫等，而且拔管后發(fā)生膽漏的可能性較高，在本次研究中，B組共7例患者出現(xiàn)膽漏。因此，采取何種治療方法或者聯(lián)合治療以減少膽總管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間成為國(guó)內(nèi)外研究人員所關(guān)注的話題。

膽道探查術(shù)后采用膽總管切開(kāi)一期縫合不需要行T管引流，具有保持膽總管完整性與連續(xù)性的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了由T管引流帶來(lái)的不足。但由于膽總管切開(kāi)一期縫合對(duì)膽總管缺乏引流與支撐，可導(dǎo)致膽道壓力上升從而影響膽紅素的代謝，血、尿淀粉酶增高等，術(shù)后極易發(fā)生膽總管狹窄、膽漏[7-8]。綜合這些問(wèn)題，本研究組成員將膽總管末端放置細(xì)支撐管聯(lián)合膽總管一期縫合應(yīng)用于膽道探查術(shù)，結(jié)果顯示，A組胃腸減壓引流量少于B組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于B組(P<0.05)；雖然兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組膽漏發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。這是由于膽總管末端放置細(xì)支撐管聯(lián)合膽總管一期縫合即保留了T管的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又彌補(bǔ)了膽總管切開(kāi)一期縫合的不足[9]，此外還具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)支撐管上有較多的側(cè)孔，有助于膽汁、胰液的引流，有效緩解了膽道高壓，防止膽漏的發(fā)生。(2)保持膽道通暢，使得適應(yīng)證范圍增廣[10]。(3)術(shù)后通過(guò)十二指腸鏡去除支撐管，操作簡(jiǎn)單。(4)支撐管具有較好的屈曲性能，放置時(shí)不會(huì)對(duì)腸管造成傷害，脫落后不會(huì)因?yàn)槟c蠕動(dòng)對(duì)腸管帶來(lái)?yè)p傷[11]。(5)支撐管起到內(nèi)引流的作用，有效避免了膽汁大量丟失，有助于水電解質(zhì)保持平衡[12]。(6)縮短了帶管時(shí)間，在減輕患者痛苦的同時(shí)也使得患者生活質(zhì)量提高，有助于患者身體的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，膽道探查術(shù)后內(nèi)引流管置入聯(lián)合膽總管一期縫合可降低膽漏的發(fā)生率，減少胃腸減壓引流量，有助于患者胃腸功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，且安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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Clinical value of fine supporting tube embedding in terminal common bile duct combined with primary suture of common bile duct after bile duct exploration

LIWei,ZHANGGeng,WANGLiang

(No.2DepartmentofGeneralSurgery,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061001,China)

Objective To explore the clinical value of fine supporting tube embedding in terminal common bile duct combined with primary suture of common bile duct after bile duct exploration.Methods The clinical data of 460 patients with common bile duct stones were retrospectively analyzed.The patients were divided into Group A(n=224) and Group B(n=236) according to the therapies used.The bile duct exploration was performed in the patients of two groups.After surgery,fine supporting tube embedding in terminal common bile duct combined with primary suture of common bile duct was conducted in Group A,while type-T tube drainage embedding in common bile duct was conducted in Group B.The operative duration,intraoperative blood loss,drainage volume of postoperative gastrointestinal decompression,gastrointestinal function recovery time,extubation time,hospital stay and incidence of complications were compared between two groups.Results There were no significant differences in the operative duration or extubation time between two groups(P>0.05).The intraoperative blood loss,drainage volume of postoperative gastrointestinal decompression,gastrointestinal function recovery time and hospital stays in Group A were less than those in Group B(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of complications between two groups(P>0.05),But the incidence of bile leakage in Group A was significantly lower than that in Group B(P<0.05).Conclusion After bile duct exploration,fine supporting tube embedding in terminal common bile duct combined with primary suture of common bile duct can reduce the incidence of bile leakage,decrease the drainage volume of postoperative gastrointestinal decompression.It is helpful for the recovery of gastrointestinal function,with less hospital stay and higher safety.

Common bile duct,Bile duct exploration,Common bile duct,Fine supporting tube,T-type tube,Primary suture of common bile duct,Complication

李偉(1975～)， 男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科。

R 575.624

A

0253-4304(2016)01-0082-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.25

2015-11-01

2016-01-12)