妊娠期糖尿病合并高血壓疾病孕婦的血壓晝夜節(jié)律與心率變異性研究▲

吳 優(yōu)

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電診斷科，南寧市 530023，E-mail：398327345@qq.com)

論著·臨床研究

妊娠期糖尿病合并高血壓疾病孕婦的血壓晝夜節(jié)律與心率變異性研究▲

吳 優(yōu)

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電診斷科，南寧市 530023，E-mail：398327345@qq.com)

目的 探討妊娠期糖尿病(GDM)合并妊娠期高血壓疾病(HDCP)孕婦的血壓晝夜節(jié)律與心率變異性(HRV)特點。方法 選取GDM合并HDCP孕婦25例(A組)，GDM孕婦25例(B組)，正常妊娠孕婦25例(C組)，進(jìn)行動態(tài)血壓(ABPM)監(jiān)測及動態(tài)心電圖(DCG)監(jiān)測以分析3組孕婦的24 h血壓晝夜節(jié)律與心率變異性。結(jié)果 A組的24 h內(nèi)全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)每5 min竇性RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h內(nèi)相鄰竇性RR間期差值的均方根(rMSSD)和24 h內(nèi)每5 min竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值(SDNNindex)均低于C組(P<0.05)，B組SDNN、SDANN、rMSSD均低于C組(P<0.05)，但僅A組的SDNN、SDNNindex、SDANN均值均低于正常值；A組以上各指標(biāo)低于B組，但差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。A、B組夜間收縮壓下降率及舒張壓下降率均低于正常值，且均低于C組(P<0.05)，但A組與B組間比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。結(jié)論 GDM合并HDCP孕婦自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，在治療時應(yīng)注意平穩(wěn)血壓及血糖波動范圍，盡可能恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律及改善心率變異性各項指標(biāo)，減輕自主神經(jīng)受損所致的危害。

妊娠期糖尿病；妊娠期高血壓疾病；血壓晝夜節(jié)律；心率變異性

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)多在妊娠晚期才被診斷，大部分患者體征和癥狀都不明顯，持續(xù)的高血糖狀態(tài)可致機體出現(xiàn)廣泛的血管病變，使小血管痙攣、變窄，組織血供減少，更易發(fā)生妊娠期高血壓疾病(hypertension disorder complicating pregnancy，HDCP)[1]。近年有研究表明GDM患者發(fā)生HDCP的概率是正常妊娠婦女2～4倍[2]，嚴(yán)重影響母嬰預(yù)后及健康狀況。GDM合并微血管病變，可影響胎兒發(fā)育，造成宮內(nèi)生長受限；在非妊娠的糖尿病及高血壓患者中，普遍存在自主神經(jīng)功能受損的情況。動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)及動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)監(jiān)測在糖尿病及高血壓患者中用于評測自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的臨床意義已得到公認(rèn)。本研究應(yīng)用DCG和ABPM同步監(jiān)測GDM合并HDCP患者，旨在觀察血壓晝夜節(jié)律與心率變異性(heart rate variability，HRV)的變化規(guī)律，評測此類患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年8月至2014年6月在我院婦產(chǎn)科住院或妊娠門診立卡孕婦，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗診斷為GDM的孕婦50例，年齡24～40歲，孕周為24～38周，孕次1～2次，將其分為2組，其中診斷為GDM合并HDCP的孕婦25例(A組)，GDM未合并HDCP孕婦25例(B組)。其中A組孕婦24～40(29.20±3.55)歲，孕周24～38(29.40±4.40)周，孕次1～2次；B組孕婦24～40(29.76±4.31)歲，孕周24～38(30.04±3.92)周，孕次1～2次。GDM患者均符合2010年國際妊娠期糖尿病研究協(xié)會推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；HDCP患者均符合《中國高血壓防治指南(2010版)》中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前已有糖尿病、原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，已服用降糖、降壓藥物及臨床資料不全者。另選取年齡及孕周相當(dāng)?shù)恼Ｈ焉镌袐D25例(C組)年齡24～40歲，孕周為24～38周，孕次1～2次。3組組間年齡、孕周及孕次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)采用日本愛安德TM-2430型動態(tài)監(jiān)測儀進(jìn)行ABPM檢測：上臂袖帶間歇性自動充氣加壓后獲取血壓測量值，上午(06 ∶00～12 ∶00)每20 min測1次，中午(12 ∶00～15 ∶00)每30 min測1次，下午(15 ∶00～22 ∶00)每20 min測1次，晚上(22 ∶00～06 ∶00)每1 h測1次，連續(xù)監(jiān)測24 h，有效讀取率≥80%。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：24 h血壓晝夜節(jié)律(即夜間血壓下降率)= (日間均值-夜間均值)/日間均值×100%，<10%為血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，≥10%為正常。(2)采用杭州百慧動態(tài)心電記錄儀進(jìn)行DCG檢測，HRV觀察指標(biāo)：24 h內(nèi)全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of all normal sinus RR intervals，SDNN)反映交感與副交感神經(jīng)總的張力大小，正常范圍為100～150 ms； 24 h內(nèi)每5 min竇性RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the average normal sinus RR intervals for all 5-minute segments，SDANN)和24 h內(nèi)每5 min竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值 (the mean of standard deviation of normal sinus RR intervals for all 5-minute segments，SDNNindex)均反映交感神經(jīng)張力的大小，張力增高時，其數(shù)值降低，SDANN正常范圍為80～140 ms，SDNNindex正常范圍為40～80 ms；24 h內(nèi)相鄰竇性RR間期差值的均方根(root mean square of successive differences in normal-to-normal RR intervals，rMSSD)反映副交感神經(jīng)張力的大小，張力降低時，其數(shù)值降低[5]，正常范圍為15～45 ms。24 h后回放數(shù)據(jù)，分析結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

3組SDNN、SDNNindex、SDANN、rMSSD、血壓晝夜節(jié)律[夜間收縮壓(systolic blood pressure，SBP)下降率、夜間舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)下降率]比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組的SDNN、SDNNindex、SDANN均值均低于正常值，且 A組SDNN、SDNNindex、SDANN、rMSSD均低于C組(P<0.05)；B組SDNN、SDANN、rMSSD均低于C組(P<0.05)；A組SDNN、SDNNindex、SDANN、rMSSD低于B組，但差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。A、B組夜間SBP下降率、夜間DBP下降率均低于正常值，且均低于C組(P<0.05)，但A組與B組夜間SBP下降率、夜間DBP下降率比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組HRV指標(biāo)與血壓晝夜節(jié)律比較(x±s)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

3 討 論

正常的血壓晝夜節(jié)律對保護(hù)心血管功能及適應(yīng)機體的日常活動起著重要作用，ABPM檢測能較客觀地反映血壓晝夜節(jié)律變化。正常人群的血壓水平往往在日間相對較高，而夜間相對較低，下降率應(yīng)≥10%，節(jié)律呈杓型改變。如果出現(xiàn)異常變化，下降率<10%，則呈非杓型改變。相關(guān)研究表明，在糖尿病和高血壓病患者中普遍存在血壓晝夜節(jié)律減弱或消失的現(xiàn)象；糖尿病合并高血壓患者則更易出現(xiàn)外周血管阻力增高和動脈粥樣硬化以及自主神經(jīng)功能障礙現(xiàn)象[6]。本研究結(jié)果顯示，正常妊娠孕婦(C組)的血壓晝夜節(jié)律基本正常；GDM孕婦(B組)和GDM合并HDCP孕婦(A組)則均存在血壓晝夜節(jié)律減弱或消失的情況。其原因可能有以下幾方面：(1)隨著胎兒的生長發(fā)育，受體內(nèi)體液-激素分泌節(jié)律的調(diào)節(jié)影響，胎盤會產(chǎn)生各種激素，孕婦身體內(nèi)也會產(chǎn)生各種生理變化，心臟及身體負(fù)荷日益加重，GDM合并HDCP患者更易導(dǎo)致孕婦固有的生物自身節(jié)律的功能失調(diào)，發(fā)生交感-迷走神經(jīng)平衡的晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)夜間以交感神經(jīng)張力增高為主的現(xiàn)象。(2)GDM合并HDCP的中、晚孕期婦女體力活動減少，普遍存在精神緊張、失眠、胸悶等癥狀，夜尿次數(shù)相對增多，睡眠不佳，易致自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)張力增高。(3)胰島素抵抗是血壓節(jié)律異常的核心機制，是導(dǎo)致糖尿病患者血壓晝夜節(jié)律異常的獨立因素[7]，胰島素可提高交感神經(jīng)的張力，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)；胰島素抵抗可致內(nèi)皮細(xì)胞功能異常而引起血管舒張功能障礙，從而使夜間血壓升高[8]。在妊娠期，女性的生理具有特殊性，機體對胰島素的敏感性會不同程度下降，出現(xiàn)生理性胰島素抵抗的概率增高。自主神經(jīng)功能對維持及調(diào)節(jié)患者血壓起關(guān)鍵性作用，但血壓的升高會導(dǎo)致患者血管壓力感受器功能受損，造成患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，所以糖尿病合并高血壓會損害患者自主神經(jīng)功能[9]。

HRV會受到體液、大腦皮層活動、壓力反射和呼吸活動等因素的影響，可反映人體交感與迷走神經(jīng)張力及其平衡性。HRV作為能夠定量反映自主神經(jīng)活性及其調(diào)節(jié)功能的一個指標(biāo)，對評價高血壓和糖尿病患者自主神經(jīng)的變化具有肯定價值，HRV下降是自主神經(jīng)功能紊亂的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，A組的SDNN、SDNNindex、SDANN、rMSSD均低于C組(P<0.05)，B組SDNN、SDANN、rMSSD也低于C組(P<0.05)，但A組的SDNN、SDNNindex、SDANN均低于正常值。這提示GDM 不同于其他類型糖尿病，并不單獨對心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生額外的影響。其原因主要考慮為GDM患者早期以交感神經(jīng)張力增高為主，而GDM合并HDCP患者隨著孕周的增加，子宮逐漸增大，膈肌上抬，心臟向左上移位，大血管被扭曲，機械性增加了心臟的負(fù)擔(dān)；此外妊娠中晚期循環(huán)血量明顯增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，血容量的改變導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增高、迷走神經(jīng)張力降低[10]，而致使夜間血壓及心率下降不明顯，從而破壞了交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的平衡與協(xié)調(diào)，因此導(dǎo)致HRV數(shù)值下降至異常范圍。但GDM的病程較其他類型糖尿病明顯縮短，且由于近年來對GDM 患者的逐漸重視，多數(shù)GDM 患者血糖控制較好，所以尚未對心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生明顯影響[11]。而GDM合并HDCP患者還可能由于血糖增高而影響神經(jīng)的微血管舒張功能，使血液的黏稠程度增加，神經(jīng)的血流量減少，造成神經(jīng)內(nèi)膜缺血、缺氧而進(jìn)一步導(dǎo)致患者血壓不穩(wěn)定；血壓升高致使血管的壓力感受器受到損害，最終會導(dǎo)致自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂，高血糖和高血壓形成惡性循環(huán)使自主神經(jīng)病變加重[12]。文獻(xiàn)報告大部分糖尿病合并高血壓患者以迷走神經(jīng)張力降低為主[13]，而本研究結(jié)果顯示，在GDM合并HDCP患者中，反映迷走神經(jīng)張力的rMSSD雖較正常妊娠孕婦偏低，但還在正常范圍內(nèi)，究其原因可能與妊娠期特殊生理變化及發(fā)病持續(xù)時間不長有直接關(guān)系。

本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，正常妊娠孕婦血壓晝夜節(jié)律基本正常，其HRV各項指標(biāo)也基本正常，GDM孕婦及GDM合并HDCP孕婦均存在血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，但前者HRV各項指標(biāo)基本正常，而后者SDNN、SDNNindex、SDANN下降至異常值。其原因考慮如下：(1)GDM及正常妊娠孕婦自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能基本正常，而GDM合并HDCP孕婦的自主神經(jīng)功能可能已受損；(2)血壓晝夜節(jié)律異常比HRV異常先出現(xiàn)，故應(yīng)高度重視血壓節(jié)律異常GDM患者，并選擇合適的藥物治療，盡量恢復(fù)血壓正常晝夜節(jié)律，避免或改善自主神經(jīng)功能紊亂狀態(tài)。

DCG和ABPM同步監(jiān)測簡單易行，對母嬰均無傷害，可用于評價GDM合并HDCP患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，以制定個體化治療方案。在治療GDM合并HDCP患者時應(yīng)注意控制血壓及血糖波動范圍，盡可能恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律及改善HRV各項指標(biāo)，以減輕自主神經(jīng)受損所致的危害。

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Circadian rhythm of blood pressure and heart rate variability in pregnant women with gestational diabetes mellitus complicated with hypertension disorder complicating pregnancy

WUYou

(DepartmentofECGDiagnosis,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530023,China)

Objective To explore the characteristics of the circadian rhythm of blood pressure(CRBP) and heart rate variability(HRV) in pregnant women with gestational diabetes mellitus(GDM) complicated with hypertension disorder complicating pregnancy(HDCP).Methods Twenty-five pregnant women with GDM and HDCP were enrolled as Group A,25 pregnant women with GDM as Group B,and 25 normal pregnant women as Group C.Ambulatory blood pressure monitoring(ABPM) and dynamic electrocardiogram(DEG) monitoring were performed in the three groups to analyze the characteristics of 24-hour CRBP and HRV respectively.Results The 24-hour standard deviation of all normal sinus RR intervals(SDNN),the 24-hour standard deviation of the average normal sinus RR intervals for all 5-minute segments(SDANN),the 24-hour root mean square of successive differences in normal-to-normal RR intervals(rMSSD) and the mean of 24-hour standard deviation of normal sinus RR intervals for all 5-minute segments(SDNNindex) in Group A were lower than those in Group C(P<0.05),SDNN,SDANN and rMSSD in Group B were lower than those in Group C(P<0.05).But only SDNN,SDNNindex and SDANN of Group A were lower than the normal values.And those indices above in Group A were also lower than those in Group B,but no statistical difference was found(P>0.05).The descent rates of systolic blood pressure and diastolic blood pressure during night in either Group A or Group B were lower than the normal values and also lower than those in Group C(P<0.05),but no statistical difference was found between Group A and Group C(P>0.05).Conclusion The function of autonomic neuropathy declines in pregnant women with GDM complicated with HDCP.In the process of therapy,it is necessary to control blood pressure and blood glucose smoothly and regain every index of ABPM and HRV as far as possible to reduce the harmfulness caused by autonomic neuropathy injury. 【Key words】 Gestational diabetes mellitus,Hypertension disorder complicating pregnancy,Circadian rhythm of blood pressure,Heart rate variability

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(Z2012164)

吳優(yōu)(1976～)，女，在讀碩士研究生，講師，研究方向：心電學(xué)技術(shù)及診斷。

R 714.256；R 714.252

A

0253-4304(2016)10-1370-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.09

2016-05-11

2016-07-13)