目標溫度管理：在重癥護理方面現(xiàn)有的證據(jù)和實踐

張珊珊張培莉童宇平

目標溫度管理：在重癥護理方面現(xiàn)有的證據(jù)和實踐

張珊珊①張培莉②童宇平③

在重癥監(jiān)護病房，目標溫度管理（targeted temperature management，TTM）被認為是一種很有前景的多方面的治療方式。本文旨在介紹低溫的概念、作用機制及在各類重癥疾病中的應(yīng)用效果。

低溫治療； 目標溫度管理； 重癥護理； 腦水腫

First-author’s address：Nursing College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.036

在1950年以前漫長的歷史階段，降溫在人類歷史上起了很重要的作用。希波克拉底的著作里就記載了冰敷傷口可以止痛。在我國古代，中醫(yī)用冰敷治療早期的跌打損傷［1］。在20世紀60年代，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇之父-Peter Safar在心臟驟停綜合征中開始使用低溫。由于低溫引起的并發(fā)癥，例如患者冷卻的時間越長或者程度越深會造成嚴重出血和敗血癥等，這導(dǎo)致低溫的使用頻率在1960-1980年間減弱衰退。1980-2000年大量動物實驗研究表明低溫會保護神經(jīng)［2］。2002年發(fā)表的兩個隨機對照試驗（RCT）表明在心臟驟停后應(yīng)用低溫是有益處的，這改變了有關(guān)低溫應(yīng)用的領(lǐng)域［3-4］。低溫治療（therapeutic hypothermia，TM）如今俗稱目標溫度管理（targeted temperature management，TTM），對搶救神經(jīng)組織病?；颊邅碚f，TTM是一種獨特的現(xiàn)代化治療方法。

1 溫度的定義

健康人的正常體溫（口腔）是（36.8±0.4）℃，正常的晝夜變化為±0.5 ℃。直腸溫度通常比口腔溫度高0.4 ℃［5］。借助肺動脈導(dǎo)管測量的血液溫度是公認的“真正”核心溫度的金標準［6］。較低的食管溫度是最快速準確的，這種非侵入式測量核心溫度的方法接近黃金標準。直腸溫度和膀胱溫度也能密切反映核心溫度。在臨床上，鼓膜溫度（通過測量來自鼓膜的輻射熱量）通常用于代替深部腦溫度。

1.1低溫 低溫的定義是核心溫度＜36.0 ℃。這可以進一步分為輕度、中度和重度。溫度范圍在33～36 ℃稱為輕度體溫過低，溫度范圍在28～32 ℃稱為中度體溫過低，溫度＜28 ℃稱為深度體溫過低。

1.2低溫治療 低溫治療是一種以物理方法將機體的體溫降低到預(yù)期水平，從而達到相應(yīng)治療目的的一種方法。低溫治療能夠降低機體代謝率，保護重要的臟器，特別在腦保護方面發(fā)揮著重要的作用。它包含了3個不同的階段：（1）誘導(dǎo)低溫期：這個階段的特點是把目前的體溫降低到想要的目標溫度。隨著冷卻的快速啟動，這個階段持續(xù)60～80 min。無論是心臟驟停患者還是重癥腦損傷患者，目標溫度管理中誘導(dǎo)低溫都是越早開始越好，盡快達到目標溫度以減輕患者的高顱壓狀態(tài)［7-8］。（2）維持低溫期：該階段患者將長時間保持目標溫度。對于目標溫度的治療持續(xù)時間尚無定論，美國AHA指南推薦自發(fā)循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后患者目標溫度至少維持24～48 h，對于嚴重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者，腦組織腫脹常常持續(xù)3～5 d［9］。文獻［9-10］指出對于TBI患者，目標溫度實施＞48 h，與降低病死率和更加有利的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相關(guān)。因此應(yīng)該個體化定義維持時間，部分患者可能超過48 h。為了避免發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，此階段應(yīng)嚴格控制核心溫度，波動范圍為±0.5 ℃。（3）復(fù)溫期：該階段患者的體溫從目標溫度緩緩地上升至接近正常溫度。復(fù)溫必須非常緩慢，否則會產(chǎn)生由于多種器官復(fù)溫所引起的血管舒張副作用。建議復(fù)溫速度應(yīng)保持在平均4 h升高1 ℃，整個復(fù)溫過程持續(xù)12 h以上，最終使體溫恢復(fù)至37 ℃左右［11］。

2 低溫的作用機制

無論神經(jīng)損傷是直接或者間接，它都會導(dǎo)致氧自由基的產(chǎn)生增多。過量的谷氨酸釋放和離子泵功能障礙最終均會導(dǎo)致過量的鈣離子內(nèi)流和由于過剩的通過毛細血管滲漏而導(dǎo)致的細胞毒性水腫。低溫通過削弱以上4種機制來保護神經(jīng)［12］。除此以外，溫度每下降1 ℃腦代謝下降8%，這反過來會導(dǎo)致腦氧代謝率（CMRO2）降低，因此減少了腦血液流動。

3 TM在各類重癥疾病中的應(yīng)用效果

3.1院內(nèi)心臟驟停 心臟驟停后的亞低溫治療已成為心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)的患者最重要的治療措施之一［13］。在538所醫(yī)院中進行了一項多中心前瞻性隊列研究，包括67498名院內(nèi)心臟驟停（inhospital cardiac arrest，IHCA）后已經(jīng)恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）的患者［14］。本研究的基本目的是評估IHCA患者中有多少啟動了TM和是否成功達到所要的目標溫度。在67 498名患者中僅有1367名（2.0%）患者啟動了低溫治療，在進行TM的患者中，在24 h內(nèi)44.3%的患者沒有達到32～34 ℃的目標溫度，17.6%的患者溫度降的過低。年輕人（P＜0.001）、驟停發(fā)生在非ICU的區(qū)域（P＜0.001）、在工作日（P=0.005）和在教學醫(yī)院（P=0.001）與增加啟動TM的可能性有關(guān)系。發(fā)生IHCA后，很少啟動TM，如果啟動，一般達不到目標溫度。而對于亞低溫治療開始的時間，在不同時間點實施亞低溫治療對患者病死率的影響國內(nèi)尚未見報道［15］。Nielsen等［16］認為，盡早實施亞低溫治療對心臟驟?；颊咦罱K的療效并無影響，而除了時間之外的其他因素可能決定最終的療效。

3.2創(chuàng)傷性腦損傷 隨著國民經(jīng)濟、交通及建筑業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率正逐年升高。重型顱腦損傷占急性顱腦損傷的13%～21%，其病死率高達36.8%～64.3%，歷來救治十分困難［17］。國外學者于20世紀50年代將低溫用于腦保護和腦復(fù)蘇的研究；有報道稱，20世紀60年代，國內(nèi)的李德馨等將低溫療法用于腦復(fù)蘇，發(fā)現(xiàn)腦保護效果雖然顯著，但深低溫卻有嚴重的并發(fā)癥如肺部感染、寒戰(zhàn)、心律失常及電解質(zhì)紊亂等，限制了腦保護的應(yīng)用［18］。有研究表明，亞低溫療法用于重癥腦出血患者有利于其神經(jīng)功能恢復(fù)，對減輕腦損傷和降低病死率有積極意義［19］。由眾多病危護理協(xié)會（SCCM，ESICM等）的病危護理領(lǐng)域?qū)＜医M成的陪審團對評估有利神經(jīng)預(yù)后的16組RCT和評估生存的15組隨機對照試驗進行了評價［7］。在這些試驗中顱腦損傷譜的變化從彌漫性腦水腫、彌漫性軸索損傷到硬膜下血腫、硬膜外血腫、挫傷評價不等。首先前兩種情況在醫(yī)學上可以治療，而后者需要外科手術(shù)治療。因此，在這些情況下，低溫需要與輔助方法相結(jié)合。結(jié)果取決于顱腦損傷的基本譜，給予基礎(chǔ)治療和是否在限制的合適時間內(nèi)給予基礎(chǔ)治療是最重要的。隨著醫(yī)療或手術(shù)方式的應(yīng)用，在每個試驗中應(yīng)用低溫的深度和持續(xù)時間有很大差異。有報道稱，5篇已出版的Meta分析表明應(yīng)用低溫治療有改進神經(jīng)預(yù)后和死亡率的趨勢，但是缺乏明確的統(tǒng)計學意義［7，20］。TTM組織的建議如下：（1）考慮對TBI和顱內(nèi)壓（ICP）異常的患者應(yīng)用TTM；（2）早期開始、持續(xù)時間＞48 h及緩慢復(fù)溫同時嚴密監(jiān)控ICP似乎是至關(guān)重要的；（3）入院時低溫的患者可以繼續(xù)保持低溫，也可以非常緩慢地復(fù)溫；（4）盡管優(yōu)先控制ICP，并不是所有患者都會成功獲得有利的神經(jīng)預(yù)后；（5）當前數(shù)據(jù)既不支持也不阻止TBI患者應(yīng)用TTM。

3.3細菌性腦膜炎 在法國的49個ICU進行了一項為期2年以上的多中心隨機臨床試驗，98名12 h內(nèi)GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）小于8分的細菌性腦膜炎患者被隨機分配［21］。所有患者均獲得適當?shù)目股睾统渥愕钠鞴僦С?。低體溫組患者被降溫到32～34 ℃持續(xù)48 h，對照組接受標準治療。但這次試驗被提前終止，由于低體溫組的超高死亡率（49名患者中，25名死亡，占51%）與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義［對照組中49名患者中，15名死亡，占31%；RR=1.99，95%CI（1.05，3.77）；P=0.04］。嚴重的細菌性腦膜炎使用輕量亞低溫并沒有改善預(yù)后，反而證明是更有害的。

3.4心肌梗死 TM在神經(jīng)系統(tǒng)中的保護作用已被大家認可，對心臟的保護作用仍處于探索階段，目前大多處于對試驗動物的研究還缺少應(yīng)用于臨床的大量數(shù)據(jù)分析［22］。由于低溫會使心肌對氧的需求降低，因此低溫可以作為治療心肌梗死（MI）患者的一種方法。在過去的二十年，隨著TM、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）及手術(shù)的出現(xiàn)，MI患者的預(yù)后已經(jīng)有了很大地改善。在目前的情況下，任何冷卻干預(yù)的應(yīng)用都肯定不能代替這些已經(jīng)被證明有效的治療手段。此外，隨著醫(yī)學領(lǐng)域的進步，現(xiàn)在死亡率是如此之少，以至于死亡率進一步減少的證據(jù)可能需要一個非常大的RCT。

3.5缺血缺氧性腦病 新生兒窒息（asphyxia of newborn）是指產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期由于多種因素影響而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧或娩出后呼吸窘迫及循環(huán)障礙的現(xiàn)象［23］。由窒息造成的缺血缺氧性腦?。℉ypoxicischemic encephalopathy，HIE）與高死亡率和長期神經(jīng)發(fā)育障礙相關(guān)。傷害分為兩個階段：一定量的傷害來自于急性原發(fā)性神經(jīng)死亡。通常緊隨其后的是次要的、延遲性神經(jīng)元的缺失；第2次傷害提供了治療窗口可阻止進一步的損害。在一篇最近的Cochrane綜述中，數(shù)據(jù)來自于11篇包含1505個項目的RCT和對晚期早產(chǎn)兒進行總結(jié)。這篇綜述推斷TTM對HIE的足月新生兒有好處。在HIE的足月新生兒中，死亡或以神經(jīng)發(fā)育障礙為形式的重大殘疾都會減少［24］。此外，優(yōu)質(zhì)科學的護理技術(shù)也是治療新生兒窒息必不可少的重要條件。有研究表明，TM可以導(dǎo)致心率變緩，因此護理人員在監(jiān)護時應(yīng)密切關(guān)注患兒心率變化情況，對心率過低的患兒需采取一定的急救措施［25-26］。

綜上所述，對大部分的醫(yī)療狀況來說，TTM是一個有前景的多方面治療方法。目前TM的形式多樣，各有利弊，尚未有最佳臨床應(yīng)用的方案。TTM是一個復(fù)雜的過程，需要全面評估實施，目前對于神經(jīng)重癥患者實施的TTM并無規(guī)范的操作流程和指南，還需要更多的臨床研究來促進該治療技術(shù)的發(fā)展。未來的研究應(yīng)注重優(yōu)化低溫治療并評估其在其他臨床情境下患者的全部受益的治療價值。

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Targeted Temperature Management：Current Evidence and Practices in Intensive Care

ZHANG Shan-shan，ZHANG Pei-li，TONG Yu-ping.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：134-137

Targeted temperature management（TTM） in intensive care units represents a promising multifaceted therapy for a variety of conditions.The purpose of this review is to introduce the concept of hypothermia，mechanism of action and the application effect of hypothermia in various critical diseases.

Therapeutic hypothermia； Targeted temperature management； Intensive care；Cerebral edema

①山西醫(yī)科大學護理學院 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學

③山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

張培莉

（2016-04-25） （本文編輯：李穎）