PBL教學法在老年病科全科醫(yī)學生見習教學中的應用

葛　偉　劉天姣　張　倩　龔忠厚　陳　陽　王曉明#.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)：老年病科，陜西西安7002；2.第四軍醫(yī)大學航天航空系，陜西西安7002；.蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)：第二療養(yǎng)區(qū)，陜西臨潼70600

PBL教學法在老年病科全科醫(yī)學生見習教學中的應用

葛偉1*#劉天姣2*張倩1龔忠厚3陳陽1王曉明1#
1.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)：老年病科，陜西西安710032；2.第四軍醫(yī)大學航天航空系，陜西西安710032；3.蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)：第二療養(yǎng)區(qū)，陜西臨潼710600

全科醫(yī)學專業(yè)旨在培養(yǎng)具有全科醫(yī)學知識及技能的綜合型醫(yī)學衛(wèi)生專門人才。我國全科醫(yī)學教育起步較晚，臨床教學方法值得探索。老年病以慢病、多系統(tǒng)疾病為主，是全科醫(yī)學生教育的重要環(huán)節(jié)。發(fā)揮問題對學習過程的指導作用是PBL教學法的精髓，從而調動學生學習的積極性和主動性，整體提升學生的綜合素質和能力，適用于全科醫(yī)學生的老年病科教學。在老年病科的臨床見習過程中，帶教老師將“認識問題、提出問題、分析問題和解決問題”四個步驟貫穿于整個教學，以任務為主線、以學員為主體進行引導，取得了很好的教學效果。通過應用PBL教學法，有效提升了學員自學能力、創(chuàng)新能力、溝通協(xié)作能力，以及學習、思考的積極性，培養(yǎng)了學員的分析問題、解決問題的技能，并養(yǎng)成其綜合性整體的臨床思維方式，值得全科醫(yī)學生臨床教學推廣應用。

老年病學；臨床見習；PBL教學

[Abstract]Genera1 practitioners are designed to deve1op comprehensive medica1 and hea1th professiona1s with the know1edge and ski11s of genera1 practitioners.Genera1 medica1 education started 1ate in our country,and the c1inica1 teaching method is worth exp1oring.Seni1e disease has its particu1arity because of chronic disease,mu1ti system disease,and is an important part of the education of the genera1 practitioners.The essence of the PBL teaching method is to p1ay the issue of 1earning guidance,to mobi1ize students′initiative and enthusiasm,and to improve the students′comprehensive qua1ity and abi1ity,fit for geriatrics teaching in genera1 medica1 students.In the process of c1inica1 probation in the Department of Geriatrics,the teacher used"understand the prob1em,ask questions,ana1yze prob1ems and to so1ve the prob1ems"four teaching steps.Each step is student-centered and prob1em-based,and has achieved very good teaching effect.App1ication of PBL teaching method in c1inica1 rounds in geriatrics c1erkship can mobi1ize student initiative,se1f-consciousness,positive,and effective1y improve the students se1f-1earning abi1ity,innovation abi1ity,strong communication and co11aboration ski11s, and cu1tivate the c1inica1 thinking sty1e and can effective1y improve the graduate comprehensive c1inica1 competence.It is worthy of popu1arization and app1ication.

[Key words]Geriatrics;C1inica1 c1erkship;Prob1em based 1earning

早在1969年，PBL教學模式由美國教授Barrows率先提出[1-2]。與傳統(tǒng)課堂教學法相比，PBL教學法是一種新的教學理念，它以醫(yī)學生為主體，以問題為基礎，在輔導教師的引導下，以小組為單位進行討論，圍繞具體病例的診治或某一醫(yī)學專題，及其所涵蓋的知識點進行主動學習，是一種突出培養(yǎng)學生自主學習和解決問題能力的啟發(fā)式教學模式[3-7]，尤其適合于全科醫(yī)學生。全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、預防醫(yī)學以及社會人文等學科相關內容為一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，臨床素質培養(yǎng)尤為重要[8]。老年人是全科醫(yī)學的重點保健人群，老年人的生理和心理特征及主要健康問題是全科醫(yī)學的重點問題[9-11]。理解和掌握老年醫(yī)學基礎知識，必將使醫(yī)學生更加適應未來臨床醫(yī)學發(fā)展和社會發(fā)展需要，為老年人提供更好的醫(yī)療服務打下堅實的基礎[12]。第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)：（以下簡稱“我：”）全科醫(yī)學生在老年病科的臨床見習過程中，帶教老師探索應用PBL教學法，采用“認識問題、提出問題、分析問題和解決問題”四個步驟[13]，在每一個步驟中，以學員為主體、以老師為主導、以任務為主線，展開小組討論，以期取得良好的教學效果。具體實施情況如下：

1　案例病史

男性患者，76歲，以“口干、多飲、多尿20年，雙眼瞼及四肢水腫20天”為主訴入：?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，就診于當?shù)蒯t(yī)：檢查發(fā)現(xiàn)血糖高，空腹血糖為14 mmo1/L，餐后血糖為19 mmo1/L，診斷為2型糖尿病，給予“消渴丸”口服，后間斷口服“二甲雙胍”等藥物治療，血糖控制欠佳。20 d前患者出現(xiàn)雙眼瞼及四肢水腫，當?shù)蒯t(yī)：給予利尿劑治療，患者四肢水腫無明顯減輕。患者入：前無明顯多食、乏力、消瘦，無視物模糊，無腹瀉便秘交替、手足麻木刺痛，以及活動后無胸痛、氣短，今為進一步診治，門診以“糖尿病”收入：。自發(fā)病以來，精神萎靡，飲食睡眠尚可，大便正常，體力較前下降。患者無高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等病史。父親、兄弟均患有糖尿病。

2　任務設計與布置

考慮到全科醫(yī)學見習學員缺乏臨床經(jīng)驗和復雜病例分析判斷能力，首先，在選擇病例時以相對簡單、線條清晰案例為主。其次，設計PBL教學案例大任務。明確此次教學查房的主要任務為老年糖尿病的學習，是本次臨床見習的大任務。再次，簡要病例解析后，將大任務逐層分解細化，產(chǎn)生出若干問題，并形成一系列的具體小任務，巧妙將學習知識點隱含其中。對本病例提出如下具體小任務：①糖尿病的臨床表現(xiàn)以及老年糖尿病的臨床特點；②糖尿病的診斷標準；③還應進一步做何檢查對糖尿病患者進行全面評估；④糖尿病的危險因素有哪些；⑤糖尿病的主要并發(fā)癥有什么，其病理生理學基礎又是什么；⑥哪些疾病可能導致水腫，如何鑒別診斷；⑦提出相應的治療方案。

要完成大任務必須首先從小任務入手，在逐步完成任務的過程中達到學習知識的目的。學員實行分工合作，以小組為單位，職責明確，每個組員負責一個小任務，帶著明確的目標在真實的臨床案例中探索學習，最后由組長負責匯總，并做現(xiàn)場展示。

3　分析任務

該老年男性患者，有糖尿病家族史，屬高危人群；有多飲多尿的臨床癥狀，入：隨機血糖為12.6 mmo1/L，根據(jù)2014年ADA糖尿病診療指南[14]，空腹血糖≥7.0 mmo1/L，或口服糖耐量試驗中2 h血糖≥11.1 mmo1/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%，或存在有典型高血糖癥狀或高血糖危象患者隨機血糖≥11.1 mmo1/L，并結合以往的病史及其實驗室檢查結果，診斷糖尿病明確。入：后對患者胰島功能以及大血管、微血管病變等可能并發(fā)癥進行評估?；颊吣虻鞍锥ㄐ?+，尿素為22.9 mmo1/L，肌酐為569 g/L，補充診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能不全失代償期。

老年糖尿病具有如下臨床特點：①病情隱匿，癥狀不典型；②慢性并發(fā)癥多且較嚴重；③急性并發(fā)癥的死亡率高；④可呈現(xiàn)出一些特殊的臨床表現(xiàn)，如精神萎靡、抑郁、焦慮、記憶力減退、關節(jié)疼痛伴活動受限等均可為老年糖尿病的癥狀甚至是首發(fā)癥狀。

4　完成任務

首先，以小組為單位組織分析討論。在這個環(huán)節(jié)中，每名全科醫(yī)學生根據(jù)各小組分配的小任務，歸納、整理各自負責的部分，在小組會上將各自所獲信息進行討論、交流和互相補充，經(jīng)組長歸納、整合、總結，得到相對完整、全面、縝密的方案，完成書面報告，并對該病例的診治經(jīng)過、臨床思維及心得體會進行總結。

在完成任務的過程中，學員不僅需要完成準備資料的環(huán)節(jié)，系統(tǒng)、全面地整合復習相關知識，還可通過整理制作課件、登臺亮相等環(huán)節(jié)做個人演示，充分交流討論，促進共同學習。而后模擬老師與患者進行溝通，向患者交代病情，并與患者及其家屬共同確定可實施治療方案。通過整個流程，全科醫(yī)學生們能夠更好地把握疾病的相關診斷依據(jù)和學習的重點與難點。

5　總結評價

在此次老年病科見習教學中老師用“尋疑、設疑、質疑、探疑、解疑”教學方式調動學員的積極性，并采用小組討論的形式鼓勵學員互動學習，培養(yǎng)全科醫(yī)學學生良好的溝通能力和與他人的合作意識[15]。帶教老師據(jù)教學目標，將學習知識點巧妙設計于小任務中，在教師的指導下學員通過分析、完成任務過程，獲取解決問題的技能和方法，學員學習潛能和熱情得到激發(fā)，實現(xiàn)了對知識的牢固掌握[16-18]。

全科醫(yī)學見習學員在老師的幫助和指導下，通過詢問病史、體格檢查，補充病史和臨床資料，通過測血糖、測血壓等實際操作，近距離獨立與患者及其家屬接觸、溝通、交流，與其他醫(yī)護人員、臨床檢驗等輔診科室進行溝通磨合，充分培養(yǎng)了學員的動手和管理協(xié)調能力[19]。另外，通過查閱教材書籍、期刊雜志、網(wǎng)絡論壇等多種途徑，查找醫(yī)學文獻，加強了對國內外最新指南、新理論、新進展的學習。

6　反思總結

全科醫(yī)學概念于20世紀80年代引入我國，經(jīng)過近年來的發(fā)展，很多醫(yī)學：校都開設了該專業(yè)，力爭培養(yǎng)出具有精湛醫(yī)術和高尚醫(yī)德，能為社區(qū)、個人、家庭提供有效、便捷和優(yōu)質的一體化醫(yī)療保健服務的全科醫(yī)生[20]。全科醫(yī)療的宗旨關注的中心是人而不是單純的疾??；全科醫(yī)療負責人群健康時期或疾病早期，以及經(jīng)?？圃\療無法治愈的各種疾患的長期照顧，其最高價值既有醫(yī)學的科學性又顧及服務對象的滿意度；其責任充分體現(xiàn)了醫(yī)學的藝術性，既涉及醫(yī)學科學，又延伸至與這種服務相關的各專業(yè)領域，包括醫(yī)學以外的行為科學、倫理學、社會學、人類學、藝術學、文學等[11-22]。

臨床上對全科醫(yī)師整體醫(yī)療觀念、綜合素質的培養(yǎng)至關重要。結合具體臨床病例，從病因、病理、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后等對疾病進行系統(tǒng)闡述，是傳統(tǒng)教學查房模式。將傳統(tǒng)教學查房模式普遍應用于全科醫(yī)學生，其對疾病的認識往往僅停留在被動接受階段，臨床教學效果不夠理想。通過此次PBL教學查房，取得了以下成果：①全體動員：每名學員都在課前積極參與資料的整理搜索，在課堂上上臺講解，充分調動每名學員的學習主動性和積極性，避免了“坐冷板凳、當聽眾”的個別現(xiàn)象。②個性化學習：能夠改變傳統(tǒng)講授中學習能力弱、基礎差的學生“吃不了”，學習能力強、基礎好的學生“吃不飽”的狀況，照顧到每名學員的個體差異，使每名全科醫(yī)學生都能發(fā)揮各自的思維和學習優(yōu)勢。③充分發(fā)揮主觀能動性：要求每名學生參與問題的討論，必須提出問題，并以此為參考作績效考評。學員主動、自覺查閱文獻，獨立思考，充分提高了自學能力、溝通協(xié)作能力、創(chuàng)新能力，培養(yǎng)了解決問題和分析問題的技能，培養(yǎng)科學的臨床思維模式，真正地做到“Prob1em Based Learning”。

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APPlication of PBL teaching method in clinical rounds for general medical students in geriatrics clerkshiP

GE Wei1*#LIU Tianjiao2*ZHANG Qian1GONG Zhonghou3CHEN Yang1WANG Xiaoming1#
1.Department of Geriatrics,Xijing Hospita1,the Fourth Mi1itary Medica1 University,Shaanxi Province,Xi′an710032, China;2.Department of Aeronautics and Astronautics,the Fourth Mi1itary Medica1 University,Shaanxi Province,Xi′an 710032,China;3.The Second Sanatorium District,Lintong Sanatorium of PLA Lanzhou Mi1itary District,Shaanxi Province, Lintong710600,China

G643

A

1673-7210（2016）04（a）-0139-04

*共同第一作者#共同通訊作者

葛偉（1972-），女，江蘇南京人，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)：老年病科副主任，主要從事老年醫(yī)學醫(yī)療、教學、科研工作。王曉明（1965-），男，陜西榆林人，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)：老年病科主任，主要從事老年心臟及血管疾病研究。

（2016-01-01本文編輯：程銘）